脑卒中筛查基本息表
脑卒中筛查基本信息表
xxx医院
脑卒中筛查基本信息表
负责人：填表日期：年月日
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病
6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
对高危患者，立即建议开展脑卒中预防
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028。
脑卒中人群筛查评估表
脑卒中人群筛查评估表筛查机构名称：筛查日期：年月日筛查员：联系电话：质控员：联系电话：一、基本信息姓名：性别||：1-男2-女民族：族身份证号：| | | | || ||| | | || | | | |||1.2 通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/乡镇居（村）委邮编（选填）：现居住地址：省市区/县街道/乡镇居（村）邮编（选填）：联系手机：联系电话：电子邮箱（选填）：主要联系人姓名：与本人关系||：1-父母2-配偶3-子女4-兄弟姐妹联系人手机：5-其他：二、生活方式2.1 吸烟||否||是，若正在吸烟，吸烟年限年，每天支若已戒烟，戒烟年限年，曾经吸烟年（吸烟：一生中连续或累积吸烟6个月及以上者定义为吸烟者。
戒烟：是指吸烟者在调查时已不再吸烟者，并坚持6个月以上。
）2.2 饮酒||不饮酒||少量饮酒||经常大量饮酒（白酒≥3次/周，每次≥2两）2.3 运动习惯||经常运动（相当于快步走的中等强度运动，且每周≥3次、每次≥30分钟，包含中度、重度体力劳动者)||缺乏运动 (不符合上述经常运动标准者）（中度体力劳动：指手和臂持续动作，如锯木头等；臂和腿的工作，如卡车、拖拉机或建筑设备等运输操作；臂和躯干的工作，如锻造、风动工具操作、粉刷、间断搬运中等重物、除草、锄田、摘水果和蔬菜等。
重度体力劳动：指臂和躯干负荷工作，如搬重物、铲、锤锻、锯刨或凿硬木、割草、挖掘等。
）三、家族史四、既往疾病史及控制情况3MRS 评分（仅脑血管病患者填写）评估时间：|| | | |年| | |月| | |日评估人：选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人54.2 心脏病史心脏病史：||无||有，心脏病类型：||冠心病 (||心绞痛、| |心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（||阵发型 | |持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如有冠心病，发病次数：次冠心病首次确诊时间：| | | ||年就诊机构级别：| |省级医院||地市级医院 ||县级医院 ||社区或乡镇卫生机构冠心病末次发病时间：| | | | |年就诊机构级别：| |省级医院||地市级医院 ||县级医院 ||社区或乡镇卫生机构如果有房颤：首次确诊时间：| | | ||年是否服用抗栓药物：||否||是，用药品种：||华法林 ||新型抗凝剂 ||阿司匹林||氯吡格雷 ||其他用药年限：年，用药情况：||规律 ||不规律4.3 高血压本次调查期间血压测量频率：| |从未测量||经常测量（每周至少 1 次） ||偶尔测量是否家庭自测血压：||否||偶尔测量||经常测量：测量频率：次/周既往有无被诊断为高血压：| |无| |有, 确诊时间：|| | | |年是否服用降压药：| |否| |是用药种类：||利尿药| |钙拮抗剂||β受体阻滞剂| |α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI| |ARB||其他用药年限：年，用药情况：| |规律| |不规律血压控制情况：||达标||不达标||不清楚4.4 血脂异常血脂测量频率：||从未检测| |定期检测 | |偶尔检测（每年检测不足 1 次）既往有无被诊断为血脂异常：||无||有，确诊时间：|| | ||年血脂异常类型：||高胆固醇||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C||不详是否服用调脂药：||否||是：| |他汀类 ||贝特类 ||其他4.5 糖尿病血糖测量频率：||从未检测 | |定期检测 | |偶尔检测（每年检测不足 1 次）既往有无被诊断为糖尿病：||无| |有，确诊时间：||| ||年是否应用降糖药：||否||是：||服降糖药 ||胰岛素 ||其他血糖控制情况：| |基本达标||未达标 ||不清楚五、体格检查5.1 一般体征筛查员：检查时间：||| ||年|| |月|| |日(kg/m2)身高：c m体重：kg B MI：腰围：c m颈围：cm5.2 现测血压（同侧，需测量 2 次）筛查员：测量时间：|| | | |年|| |月|| |日第一次，收缩压SBP：mmHg舒张压DBP：mmHg脉搏：次/分第二次，收缩压SBP：mmHg舒张压DBP：mmHg脉搏：次/分5.3 心脏听诊筛查员：检查时间：||| ||年|| |月|| |日心脏杂音：||无||有心律：||整齐 ||不齐六、脑卒中风险评级。
脑卒中筛查表
附件6
2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表(非科研)（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）
<现场调查纸质版>
知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。
签名：
（下表中红色项表示必填蓝色是填表说明）
一、档案信息
二、初筛信息
三、复筛信息
四、近2周用药信息
五、体格检查信息
六、实验室检验信息
七、检查信息
八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）。
脑卒中高危人群和脑卒中患者再发风险评估表
* 有心率不齐者再做心电图检查
* 血压正常值＜120/80mmHg,临界值 120～139/80～89mmHg,超标值≥140/90mmHg, 参见《中国高血压防治 指南（2011 修订版）》
3.6 实验室检查表
检验时间：□□□□年 □□月 □□日
检查单位：
项目
空腹血糖 GLU
血糖
餐后 2 小时血糖 hPG
□高危
□中危
□低危
初筛结果
危险标识
管理分级
强化管理
规范化管理 健康管理
3.脑卒中高危个体筛查（此部分内容由初筛评分为脑卒中高危人群填写，包括既往脑卒中、
TIA 患者以及危险因素 n≥3 人群）
3.1 既往病史
□有
既往脑卒中
缺血性
出血性
□无
□不详
□1 次 □2 次□≥3 次
首次发作时间 □□□□年□□月□□日 末次发作时间 □□□□年□□月□□日
3.7 颈部血管超声检查
检查时间：□□□年 □□月 □□日
检查单位：
检查结果：□全部正常
□任一部位有异常（可多选）
责任病灶部位
异常 类型
异常项目
左侧
右侧
颈窦颈
颈窦 颈
总 部 内 SA VA 总 部 内 SA VA
增厚(IMT≥1.0mm) 内膜 IMT
□
□
( 0=否,1=是)
4 / 9 cnstroke CRF-2 © 国家脑卒中筛查与防控数据中心 China Stroke Screening & Prevention Databank Rev: 2012.03
___ _ 邮编
□□□□年□□月□□日 婚 姻 □未婚□已婚□丧偶□离异□其他
脑卒中筛查表
□有
□无 □已戒酒（已戒酒□□年）
饮酒频率 □偶尔（每年3～4次）□少量 （每周<3次） □经常（每天喝）
饮酒类型 □色酒 （酒精含量<15）□啤酒 □白酒 （酒精含量≥45）
饮酒量 □少量（啤酒<250～500ml,葡萄酒 100～150ml, 白酒<25～50ml）
□中量（啤酒500～2500ml,葡萄酒 150～250ml, 白酒50～250ml）
□无业人员 □其他，请详述：
受教育程度
□文盲及半文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大学、专科□硕士及以上□不详
联系人
姓名___________ 与持卡人的关系________ 电话________________;
户籍地址
省市区/县街道/村号
邮编
居住地址
省市区/县街道/村号
邮编
主要医疗付费方式
□城镇职工基本医疗保险 □新城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他
□叶酸
1.4体格检查表
检 查 日 期
□□□□年□□月□□日
身 高
□ □ □(cm)
体重
□ □ □(kg)
腰围
□ □ □(cm)
臀围
□ □ □(cm)
肥胖指数（BMI）
□ □.□
双上肢血压(测两次)
左 侧
收缩压□□□(mmHg) / 舒张压□□□(mmHg)
右 侧
收缩压□□□(mmHg) / 舒张压□□□(mmHg)
血脂异常
□有
□无 □不详
请详述(可多选): □总胆固醇高 □甘油三酯高 □低密度脂蛋白胆固醇高
脑卒中中危、高危人群随访表
脑卒中中危、高危人群随访表随访单位名称：本次调查时间：年月日随访人员：联系电话：一、基本信息二、随访期间生活方式三、随访期间主要病史及控制情况3.1 脑血管病随访期间有无新发脑血管病事件：||无||有：发病次数：次随访期间第一次发病时间：|| |主要诊断：||脑梗死 ||脑出血 ||蛛网膜下腔出血| |短暂性脑缺血发作（TIA）住院期间是否接受康复治疗：||否 ||是出院后是否接受康复治疗：||否 ||是（注：两次发病时间应相隔28天以上，如有二次及以上发病者，请单独记录）MRS 评分（卒中患者 12 个月随访必填）选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人53.2 心脏病随访期间是否新发心脏病：||无| |有，首次确诊时间：| | | ||年心脏病类型：||冠心病(||心绞痛、||心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（| |阵发型 ||持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如果有房颤（包括既往及本次随访期间新发现的房颤患者）：是否服用抗栓药物：| |否||是，用药品种：||华法林||新型抗凝剂||阿司匹林| |氯吡格雷 ||其他用药情况：||规律||不规律3.3 高血压如果有高血压（包括既往及本次随访期间新发现的高血压患者），是否服降压药：| |否||是，用药种类：| |利尿药||钙拮抗剂||β受体阻滞剂||α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI||ARB| |其他用药情况：| |规律||不规律血压控制情况：||达标 ||不达标| |不清楚3.4 血脂异常随访期间是否新发现有血脂异常：||否||是，确诊时间：|| | | |年血脂异常类型：||高胆固醇 ||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C ||不详如果有血脂异常（包括既往及本次随访期间新发现的血脂异常患者），是否服用调脂药：||否||是：||他汀类| |□贝特类| |其他3.5 糖尿病随访期间是否新发现有糖尿病：||否 ||是，确诊时间：| || | |年如果为糖尿病患者（包括既往及本次随访期间新发现的糖尿病患者），是否应用降糖药：||否 ||是： ||服降糖药| |胰岛素| |其他血糖控制情况：||基本达标 | |未达标 | |不清楚四、体格检查（高危人群12个月随访必做）五、实验室检查（高危人群12个月随访必填）。
脑卒中筛查基本信息表
xxx医院
脑卒中筛查基本信息表
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病
6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊：3657028
一、业主/租户入住登记表
业主/租户入住登记表
二、租户入住业主授权书
租户入住业主授权书
三、业主/租户入住验收记录表
业主/租户入住验收记录表
四、物业接管钥匙移交明细表
物业接管钥匙移交明细表
五、业主/租户装修申请表
业主/租户装修申请表
六、业主/租户动火作业申请表
业主/租户动火作业申请表
七、业主/租户非办公时间加班登记表
业主/租户非办公时间加班登记表
八、业主/租户迁出调查表
业主/租户迁出调查表
十、业主/租户投诉处理表
业主/租户投诉处理表
十、业主/租户投诉处理登记表
业主/租户投诉处理登记表
十一、受理投诉记录表
受理投诉记录表
基本情况调查表
专项事项调查表。
脑卒中各种评分表
0=无漂移；肢体置于90（或45） 能坚持10秒 1=漂移；肢体置于90（或45）， 但不到10秒即向下漂移；不碰到 床或其他支持物
2=部分抵抗重力；肢体不能伸 到或维持在（引导下90（或 45），向下漂移到床，但能部分 抵抗重力）
3=不能抵抗重力；肢体落下 4=无运动 UN=截肢或关节融合，解释 静脉溶栓的适应症及禁忌症
适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现<6h 3、年龄18-80岁 4、意识清楚或嗜睡 5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书
同3h内rtPA静脉溶栓的禁忌症
NIHSS评分量表
1a.意识水平： 即使因气管插管、语言障碍、口腔气管创伤及绷带包扎 等，不能全面评价，检查者也必须选择1个反应，只有 在伤害性刺激不能引起患者的（除反射性体位以外的） 任何活动时，才能记3分。
ABCD2评分量表（TIA早期卒中风险预测工具）
ABCD2评分（总0-7分）
A 年龄≥60岁 B 血压≥140/90mmHg C 临床表现
单侧肢体无力 有语言障碍而无肢体无力 D 症状持续时间 ≥60分钟 10-59分钟 D 糖尿病：口服降糖药或应用胰岛素治疗
得分
1 1
2 1
2 1 1
所有的怀疑TIA的患者应该进行包括明确卒中风险在内的全面评估。应在治疗的初期 就使用ABCD2评分工具进行卒中风险系数评估。评分≥4，双抗治疗。
1、近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2、可疑蛛网膜下腔出血 3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4、既往有颅内出血 5、颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6、近期有颅内或椎管内手术 7、血压升高；收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 8、活动性内出血 9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况 10、48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11、已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s 12、目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT,INR, 血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等） 13、血糖<2.7mmol/L 14、CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）
脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表
脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用住院和门诊筛查）<现场调查纸质版>一、档案信息二、初筛信息三、复筛信息四、近2周用药信息五、体格检查信息六、实验室检验信息七、检查信息检查结果：□全部正常 □任一部位有异常（可多选）异常类型异常项目责任病灶部位左侧右侧 颈总窦部颈内颈总窦部颈内7.2.1内膜IMT增厚(IMT ≥1.0mm) ( 0=否,1=是) □ □ 7.2.2斑块数量□无(n=0) □单发（n=1）□多发（n ≥2）形态(1=不规则,0=规则)□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 溃疡(1=有,0=无)□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 回声(1=强回声,2=中等回声,3=低回声,4=混合回声)□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 7.2.3 狭窄或闭塞 狭窄率 (0=无狭;1=1-49%; 2=50-69%;3=70-99%;4闭塞） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 7.2.4 支架术（CAS ） 术后：□□年□□个月 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 7.2.5 支架术后再狭窄狭窄率 (0=无狭;1=1-49%; 2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 7.2.6 内膜剥脱术（CEA ） 术后：□□年□□个月 □ □ □ □ □ □ 7.2.7CEA 术后再狭窄狭窄率 (0=无狭;1=1-49%; 2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）□□□□□□八、mRS 评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）评估时间: □□□□年□□月□□日第 □□ 评分 评估机构：□基地医院 □社区或乡镇医院选项评分值□完全无症状0 □尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1 □轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2 □中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3 □重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4 □严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人5 mRS 得分X。
脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表
脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表
（适用住院和门诊筛查）
＜现场调查纸质版＞
、档案信息
、初筛信息
（系统生危险标识
管理分级强化管理规范化管理健康管理
3.2.1
脑卒中
（可多选）有
与本人关系: □父母□子女
3.2.2
冠心病
（可多选）
3.2.3 3.2.4 3.2.5
高血压
（可多选）
糖尿病
有
与本人关系：□父母□子女有
与本人关系：□父母□子女有
与本人关系：□父母□子女有
与本人关系：□父母□子女
□无
□兄弟姐妹□其他亲属
□无
□兄弟姐妹□其他亲
属
□无
□兄弟姐妹□其他亲
属
□无
三、复筛信息
（由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史，包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素n ＞3人群）
四、近2周用药信息
五、体格检查信息
六、实验室检验信息
七、检查信息
八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）。
住院脑卒中患者再发风险筛查表
入院方式：急诊住院、门诊住院、其他医疗机构转诊入院、门急诊治疗、其他诊疗方式_____
本次随访周期内出现后遗症（仅针对脑卒中患者）
运动障碍：□有□无
感觉障碍：□有□无
吞咽障碍：□有□无
语言障碍：□有□无
认知障碍：□有□无
其它：
本次随访周期内是否新增下列疾病诊断
房 颤：□有□无
糖尿病：□有（□接受降糖治疗□未接受降糖治疗）□无
同型半胱氨酸HCY(有条件地区开展) _____μmol/L□↑/□正常/□↓
降同型半胱氨酸：
药物种类
商品名
剂量及用法
（mg/次、次数/天）
叶酸
VitB12
VitB6
其他
服用频率：□每天服 □ 1-6次/周 □1-3次/月 □ 不服或偶服
是否服用中药：□是□否
服用的中药类型：□ 中成药 □ 汤药 □ 不详
α-糖苷酶抑制剂类
双胍类
格列酮类
胰岛素
其他
使用降糖药的频率：□每天服 □ 1-6次/周 □1-3次/月 □ 不服或偶服
血脂：
是否有血脂异常病史：□有 □无
最近1次测量值：TCHO： □□□.□□mmol/L□未测 □↑/□正常/□↓
TG：□□□.□□mmol/L□未测 □↑/□正常/□↓
LDL-C：□□□.□□mmol/L□未测 □↑/□正常/□↓
□ 偶尔饮 □从不饮酒
饮酒史□□年
体育锻炼□≥5次/周 □3-4次/周
□1-2次/周或不规律 □无体育锻炼
□经常运动或重体力劳动（含工农业劳动者)□运动缺乏或轻体力劳动者(锻炼次数<3次/周且<30分钟/次)
膳食习惯口味偏咸 □口味偏油 吃蔬菜（□≥5天/周 □≤2天/周） 吃水果（□≥3天/周 □很少或偶尔吃） 喝牛奶或酸奶（□≥200ml/天且≥5天/周 □很少或偶尔喝）
脑卒中常用量表精选全文
可编辑修改精选全文完整版脑卒中常用量表中国卒中量表日常生活活动（ADL）量表（Barthel指数）欧洲卒中量表NIH-NINDS卒中量表姓名：___________ ID:______________ 检查日期：__________________ 1. （A）意识水平：（B）两项提问：（C）两项指令：清醒，反应敏锐（）0 均回答正确（）0 均可正确完成（）0嗜睡（）1 答对一项（）1可正确完成一项（）1昏睡（）2 均回答错误（）2 不能完成（）2昏迷（）32.凝视：3.视野：4.面瘫：正常（）0 无视野缺损（）0 无（）0侧视动作受限（）1 部分偏盲（）1 轻微面瘫（）1眼球固定偏向一侧（）2 完全偏盲（）2 部分面瘫（）2双侧偏盲（）3 完全面瘫（）35.右上肢肌力：无晃动（）0 有晃动（）1 不能完全抵抗重力（）2 不能维持（）3 不能移动（）4 6.左上肢肌力：无晃动（）0 有晃动（）1 不能完全抵抗重力（）2 不能维持（）3 不能移动（）4 7.右下肢肌力：无晃动（）0 有晃动（）1 不能完全抵抗重力（）2 不能维持（）3 不能移动（）4 8.左下肢肌力：无晃动（）0 有晃动（）1 不能完全抵抗重力（）2 不能维持（）3 不能移动（）4 9.肢体共济障碍：无（）0 存在于上肢或下肢（）1 存在于上肢和下肢（）2 10.感觉：正常（）0 部分缺失（）1 完全缺失（）211.忽略：无（）0 部分忽略（）1 完全忽略（）212.构音障碍：正常发音（）0 轻度构音障碍（）1 严重度构音障碍（）2 13.失语：无（）0 轻度失语（）1 重度失语（）2 完全失语（）3Glasgow昏迷量表E．最好眼反应（4）得分：□1、无睁眼2、疼痛刺痛眼睛3、语言命令睁眼4、自然睁眼V．最好语言反应（5）得分：□1、无语言反应2、无意义的声音3、无意义的语言4、语言含糊5、定向力好M．最好的运动反应（6）得分：□1、无运动反应2、疼痛刺激伸直3、疼痛刺激屈曲4、逃避疼痛5、疼痛定位6、遵嘱运动合计：□注：1、记录方式为E___V___M___字母中间用数字表示。
脑卒中高危人群初筛表草
慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治) 一、基本信息
3附件脑卒中高危人群标准
年龄在35岁以上的居民。
脑卒脑卒中风险初筛评估对象为中风险初筛评估包括以下8项（每一项1分）：
1、高血压病史（≥140/90 mmHg），或正在服用降压药；以及原发性高血压伴同型半胱氨酸≥10μmol/L病史（即“H型高血压”）,或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗方案进行干预；
2、房颤或明显的脉搏不齐；
3、吸烟；
4、血脂异常或未知；
5、糖尿病；
6、很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年。
从事农业、体力劳动可视为有体育活动）；
2）；、明显超重或肥胖（7BMI≥26 kg/m8、有卒中家族史。
既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者，或者脑分者，即可视为脑卒中高危人群。
≥3卒中风险评估．
附件4
脑卒中高危人群初筛评估表
一、筛查信息
A12心房颤动（房颤））有1 2）无A13是否服用抗凝药12 ）是）否吸烟）1现在每天吸）现在吸，但不是每天2A14吸烟）3过去吸，现在不吸从不吸）4．
二、筛查结果。
卒中常用量表
卒中常用量表在失语病人中，凝视是可测试的一、意识水平量表Glasgow 昏迷评分（GCS）项目评分睁眼（E）自己睁眼 4 呼叫时睁眼 3 疼痛刺激时睁眼 2 任何刺激不睁眼 1 言语反应（V）正常 5 有错语 4 词不达意 3 不能理解 2 无语言 1 非偏瘫侧运动反应（M）正常（服从命令） 6 疼痛时能拨开医生的手 5 疼痛时逃避反应 4 疼痛时呈屈曲状态 3 疼痛时呈伸展状态 2 无运动 1 总计：解释：评定时间2分钟优点：简单、可靠最大得分15分，预后最好；最小得分3分，预后最差；8分或以上恢复机会大；3-5分潜在死亡危险，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射二、神经功能缺损评分（一）美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）检查评分1a 意识水平：即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），方记录3分0=清醒，反应敏锐1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应3=仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应1b 意识水平提问：（仅对最初回答评分，检查者不要提示）询问月份，年龄回答必须正确，不能大致正常失语和昏迷者不能理解问题记2分，病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能说话者（非失语所致）记1分0=都正确1=正确回答一个2=两个都不正确或不能说1c 意识水平指令：要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成也给评分若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令0=都正确1=正确完成一个2=都不正确 2 凝视：只测试水平眼球运动对自主或反射性（眼头）眼球运动记分若眼球侧视能被自主或反射性活动纠正，记录1分若为孤立性外周神经麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ），记1分对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹0=正常1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）2= 被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服） 3 视野: 用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野如果病人能看到侧面的手指，记录正常如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼明确的非对称盲（包括象限盲），记1分病人全盲（任何原因）记3分，同时刺激双眼若病人濒临死亡记1分，结果用于回答问题11 0=无视野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲） 4 面瘫：言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况评分有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态0=正常1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）3=完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫） 5 上肢运动上肢伸展：坐位90º，卧位45º要求坚持10秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持仅评定患侧0=上肢于要求位置坚持10秒，无下落1 =上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物2=能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90º或卧位45º，较快下落到床3=不能抗重力，上肢快速下落4=无运动9=截肢或关节融合，解释：5a 左上肢5b 右上肢 6 下肢运动下肢卧位抬高30海 岢?秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持仅评定患侧0=于要求位置坚持5秒，不下落1=在5秒末下落，不撞击床2=5秒内较快下落到床上，但可抗重力3=快速落下，不能抗重力4=无运动9=截肢或关节融合，解释：6a 左下肢6b 右下肢7 共济失调：目的是发现双侧小脑病变的迹象实验时双眼睁开，若有视觉缺损，应确保实验在无缺损视野内进行双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分如病人不能理解或肢体瘫痪不记分盲人用伸展的上肢摸鼻若为截肢或关节融合，记录9分，并解释清楚0=没有共济失调1=一侧肢体有2=两侧肢体均有如有共济失调：左上肢1=是2=否9=截肢或关节融合，解释：右上肢1=是2=否9=截肢或关节融合，解释：左下肢1=是2=否9=截肢或关节融合，解释：右下肢1=是2=否9=截肢或关节融合，解释：8 感觉：用针检查测试时，用针尖刺激和撤除刺激观察昏迷或失语病人的感觉和表情只对与卒中有关的感觉缺失评分偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处部位：上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部严重或完全的感觉缺失，记2分昏迷或失语者可记1或0分脑干卒中双侧感觉缺失记2分无反应及四肢瘫痪者记2分昏迷病人（1a=3）记2分0=正常，没有感觉缺失1=轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉2=严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉9 语言命名、阅读测试要求病人叫出物品名称、读所列的句子从病人的反应以及一般神经系统检查中对指令的反应判断理解能力若视觉缺损干扰测试，可让病人识别放在手上的物品，重复和发音气管插管者手写回答昏迷病人（1a=3），3分，给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给哑人或一点都不执行指令的人0=正常，无失语1=轻到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限2=严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难3=哑或完全失语，不能讲或不能理解10 构音障碍：不要告诉病人为什么做测试读或重复附表上的单词若病人有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度若病人气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分同时注明原因0=正常 1=轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解2=言语不清，不能被理解9=气管插管或其他物理障碍，解释：11 忽视症：若病人严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，则记分为正常若病人失语，但确实表现为关注双侧，记分正常通过检验病人对左右侧同时发生的皮肤感觉和视觉刺激的识别能力来判断病人是否有忽视把标准图显示给病人，要求他来描述医生鼓励病人仔细看图，识别图中左右侧的特征如果病人不能识别一侧图的部分内容，则定为异常然后，医生请病人闭眼，分别测上或下肢针刺觉来检查双侧皮肤感觉若病人有一侧感觉忽略则为异常0=没有忽视症1=视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失2=严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位附加项目，非NIHSS项目12 说明 A. 远端运动功能：检查者握住病人手的前部，并嘱其尽可能的伸展手指若病人不能或不伸展手指，则检查者将其手指完全伸展开，观察任何屈曲运动5秒钟仅对第一次尝试评分，禁止重复指导和试验评分标准0=正常（5秒后无屈曲）1=5秒后至少有一些伸展，但未完全伸展，手指的任何运动不给评分（未给指令）2=5秒后无主动的伸展，其它时间的手指运动不评分左上肢右上肢1、概述1989年，Thmos等为了急性脑卒中的治疗研究，设计了一个15个项目的神经功能检查量表它是从三个量表（Toronto Stroke Scale，Oxbury Initial Severity Scale，Cincinnati Stroke Scale）中选取有意义的项目组成一个量表，它包含每个主要脑动脉病变可能出现的神经系统检查项目（如视野评测大脑后动脉梗死），增加了从Edin-burg-2昏迷量表中选取的两个项目来补充精神状态检查经过与NINDS（the National lnstitute Of Neurological and Stroke）的研究人员讨论，增加了感觉机能、瞳孔反应和足底反射项目该表使用简便，能被护士和医生很快掌握，几乎不引起疲劳，可在一天内多次检查神经科医师、研究人员、护士之间的重测信度没有显著差别内容一致性好经过与CT结果和3个月结局的相关性研究，此表有很好的效度2、解释按表评分，记录结果不要更改记分，记分所反映的是病人实际情况，而不是医生认为病人应该是什么情况快速检查同时记录结果除非必要的指点，不要训练病人（如反复要求病人做某种努力）如部分项目未评定，应在表格中详细说明未评定的项目应通过监视录像回顾研究，并与检查者共同探讨评分时间2分钟优点：简洁、可靠，可由非神经科医生评定缺点：敏感度低（二）欧洲卒中量表评分标准治疗前溶栓后治疗21 天后意识水平：10=清醒；8=嗜睡；6=反复刺激或疼痛刺激才有反应；4=对疼痛刺激有躲避或防御反应；2=对疼痛刺激有产生去大脑强直；0=对疼痛刺激无任何反应理解力：给口头指令，不要示范：伸舌，指鼻，闭眼8=完成3项；4=完成1~2项；0=不能完成言语：8=正常；6=基本可以交谈；4=交谈费力；2=只能回答是或不是；0=不能言语视野：8=正常；0=有缺损水平凝视：8=正常；4=眼球正中位，侧视受限；2=眼球侧视位，尚能回到正中位；0=眼球侧视位，不能回到正中位下部面肌运动：8=正常；4=轻瘫；0=全瘫上肢近端肌（保持45度伸直位）：取卧位，闭上双眼，前伸双上肢，双手掌相对，置于中线两侧，双上肢与床面成45度，保持5秒钟，只评患侧4=5秒；3=5秒，但患手内旋；2=不能保持此位置5秒，可保持较低位置；1=不能保持此位置，但仍可抗阻力；0=5秒内掉落床面上肢近端肌（抬高90度）：取卧位，上肢置于下肢旁，手放中立位，患肢伸直向前抬90度4=正常；3=上肢可伸直，前伸不能达90度；2=上肢弯曲，运动不充分，前伸>45度；1=轻微运动，可抬离床面<45度；0=不能抬离床面伸腕：托起患肢前臂，患手无支托，放松，旋前位要求病人伸腕8=正常；6=运动充分，但力弱；4=运动不充分；2=轻微运动，手腕不能伸直；0=腕无背伸运动手指屈肌：双手的拇指和食指捏成圆圈，对抗检查者施加的压力8=与健侧相同，4=力弱，0=拇指和食指不能成一圆圈下肢近端肌（闭目，大腿垂直床面，小腿水平位）：4=5秒；2=小于5秒，但仍在床上；1=5秒内落到床上；0=立刻落到床上下肢近端肌（屈髋，屈膝）：仰卧，双腿伸直位要求屈髋屈膝4=正常；3=抗阻力，但力弱；2=可抗重力；1=不能抗重力；0=无屈髋屈膝运动足背屈：8=正常；6=运动充分，但力弱；4=不充分，腿伸直或半膝弯曲，足外旋；2=轻微运动（肌力2级）；0=无踝关节运动步行能力：10=正常；8=步态异常或步行速度，距离受限；6=扶拐行走；4=有人扶行；2=不能行走，但可支持下站立；0=不能站立总得分（三）临床神经功能缺损评分标准观察项目评分标准意识（最大刺激，最佳反应）两项提问：1、年龄？2、现在是几月？（相差2岁或一个月算正常）均正常一项正常都不正确，做以下检查0 1 两项指令（可以示范）：1、握拳、伸拳；2、睁眼、闭眼均完成完成一项都不能完成，做以下检查 3 4 强烈局部刺激（健侧肢体）定向退让（躲避动作）定向肢体回缩（对刺激的反射性动作）肢体伸直无反应 6 7 8 9 水平凝视功能正常侧凝视动作受限眼球侧凝视0 2 4 面瘫正常轻瘫，可动全瘫0 1 2 言语正常交谈有一定困难，借助表情动作表达或语言流利但不易听懂，错语较多可简单对话，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍词不达意0 2 5 6 上肢肌力正常ⅤºⅣº（不能抵抗外力）Ⅲº抬臂高于肩Ⅲº平肩或以下Ⅱº平肩或以下＞45ºⅠº上肢与躯干夹角≤45º0 0 1 2 3 4 5 6 手肌力正常ⅤºⅣº（不能紧握拳）Ⅲº握空拳，能伸开Ⅲº能屈指，不能伸Ⅱº屈指不能及掌Ⅰº指微动0 0 1 2 3 4 5 6 下肢肌力正常ⅤºⅣº（不能抵抗外力）Ⅲº抬腿45º以上，踝或趾可动Ⅲº抬腿45º左右，踝或趾不能动Ⅱº抬腿离床不足45ºⅠº水平移动，不能抬高0 0 1 2 3 4 5 6 步行能力正常行走独立行走5米以上，跛行独立行走，需扶杖有人扶持下可以行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立卧床0 1 2 3 4 5 6 1、概述1995年，我国第四次脑血管病学术会议通过了脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准，是由斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）修订而来其目的是对脑卒中后患者所存留的或新出现的神经功能缺损进行识别和评定，并进行疗效考评2、解释在相应项目内打"√"，每项检查只能选填一项最高分45分，最低分0分，轻型0～15分，中型16～30分，重型31～45分三、日常生活能力Barthel 指数（BI）填表说明项目评分 1 指1周内情况偶尔=1周1次大便 0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制 2 指24-48h情况“偶尔”指<1次/天，插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分小便0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制 3 指24-48h情况，由看护者提供工具也给5分：如挤好牙膏，准备好水等修饰0=需帮助；5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 4 病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事用厕0=依赖别人；5=需部分帮助；10=自理 5 能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来5分指别人夹好菜后病人自己吃吃饭0=依赖5=需部分帮助（夹菜、盛饭）; 10=全面自理 6 指从床到椅子然后回来，0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站移动0=完全依赖，不能坐5=需大量帮助（2人），能坐； 10=需少量帮助（1人）或指导15=自理7 指在院内，屋内活动，可以借助辅助工具如果用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练的人帮助，包括监督或看护活动（步行）0=不能动5=在轮椅上独立活动；10=需一人帮助步行（体力或语言指导）；15=独自步行（可用辅助工具）8 应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套穿衣0=依赖5=需部分帮助；10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等）9 10分=可独立借助辅助工具上楼上楼梯 0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理10 5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成洗澡0=依赖5=自理解释：得分越高，独立性越好，依赖性越小评定时间5~10分钟优点：广泛用于卒中，信度和效度好缺点：敏感度低四、卒中残障评分（一）牛津残障评分（OHS）分级描述0 完全无症状 1 尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动 2 轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的事务 3 中度残疾，要求一些帮助，但行走不需帮助 4 重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需要 5 严重残疾，卧床、失禁，要求持续护理和关注 6 死亡1、概述1989年，Bamford等人根据以往的研究进行了进一步修订，他指出：由于原来的RS用词模糊，它的使用者不能按照残障水平评分，所以改变了它的某些用词，但仍保留它的中心思想另外，他认为：残障量表的效度很大程度上取决于使用人的素质，使用者根据病人在社会作用中受限程度平分修订后的量表叫Oxford HandicapScale（OHS），它的信度有了改善1995年，Haan等人对反复修订的RS进行了效度研究发现，不应该把它看作纯残障评定方法，而应看作是具有残疾指症的全面的机能健康指数，是描述整个机能健康水平的有效工具，也是用于多中心试验研究的一个简便的、有时间效度的机能结局评定方法2、解释评定时间5分钟，总体评价好分级描述1-死亡2-植物状态：无意识，有心跳和呼吸，偶有睁眼、吸允、哈欠等局部运动反应3-严重残疾：有意识，但认知、言语和躯体运动有严重残疾，24小时均需他人照料4-中度残疾：有认知、行为、性格障碍；有轻度偏瘫、共济失调、言语困难等残疾，在日常生活、家庭与社会活动中尚能勉强独立5-恢复良好：能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可有各种轻后遗症（二）Glasgow 结果评分（GOS）分级描述 1 死亡 2 植物状态：无意识，有心跳和呼吸，偶有睁眼、吸允、哈欠等局部运动反应 3 严重残疾：有意识，但认知、言语和躯体运动有严重残疾，24小时均需他人照料 4 中度残疾：有认知、行为、性格障碍；有轻度偏瘫、共济失调、言语困难等残疾，在日常生活、家庭与社会活动中尚能勉强独立 5 恢复良好：能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可有各种轻后遗症评分标准：满分30分，正确为1分文盲≥17分；小学≥20分；初中及以上≥24分五、智能状态筛查精神状态简易速检表（MMSE）序号项目评分 1 今年的年份？ 1 0 2 现在是什么季节？ 1 0 3 今天是几号？ 1 0 4 今天是星期几？ 1 0 5 现在是几月份？ 1 0 6 你现在在哪一省（市）？ 1 0 7 你现在在哪一县（区）？ 1 0 8 你现在在哪一乡（镇、街道）？ 1 0 9 你现在在哪一层楼上？ 1 0 10 这里是什么地方？ 1 0 11 复述：皮球 1 0 12 复述：国旗 1 0 13 复述：树木 1 0 14 100－7是多少？ 1 0 15 辨认：铅笔 1 0 16 复述：四十四只石狮子 1 0 17 按图片：闭眼睛（1） 1 0 18 用右手拿纸 1 0 19 将纸对折 1 0 20 放在大腿上 1 0 21 说一回完整句子 1 0 22 93－7 1 0 23 86－7 1 0 24 79－7 1 0 25 72－7 1 0 26 回忆：皮球 1 0 27 回忆：国旗 1 0 28 回忆：树木 1 0 29 辨认：手表（2） 1 0 30 按样作图1 0 1、概述1975年Folstein等设计了一个用于评定老年人认知功能障碍等级的量表，并且被用于检查Alzheimer 病早老性痴呆和治疗的效果，但是对于治疗后的改变其敏感性差此量表因为设计合理，应用广泛和简洁，是医生很好的选择2、解释评分标准：满分30分，正确为1分文盲≥17分；小学≥20分；初中及以上≥24分注：（1）按卡片上书写的指令动作（闭眼睛）;（2）辨认：出示手表问是不是刚才他看过的物体六、抑郁量表（一）Hamilton汉密尔顿抑郁量表(HAMD)HAMD量表是临床上评定抑郁状态时最常用的量表（21项版）1.抑郁心境（感到悲伤、绝望、无依无靠、无用）0－不存在1－只有在问到时才诉说这些感觉情况2－在谈话中自发地表达这些感觉情况3－不用语言也可以通过面部表情、姿势、声音或欲哭中流露这种情绪4－病人的自发言语和非言语性表达（表情、动作）几乎完全表现为这种情况2.罪恶感0－没有1－自我责备，感到自己连累他人2－认为自己犯了罪或反复思考过去的错误或过失3－认为现在的病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想4－罪恶妄想伴有指责威胁性幻想3.自杀0－不存在1－感到活着没意义2－希望自己已经死去，或者有自己已经死去的任何想法3－自杀念头或表示4－企图自杀4.失眠（早期）0－没有困难1－诉说偶尔入睡有困难，即超过半小时2－诉说每夜入睡都有困难5.失眠（中期）0－没有困难1－诉说在夜晚不安稳和有干扰2－夜晚醒来-因为任何原因而起床除了去厕所6.失眠（晚期）0－没有困难1－早上起得早但能再入睡2－如果病人起床就不能再入睡7.工作和活动0－没有困难1－与活动、工作或业余爱好有关的能力、疲劳或虚弱的想法和感觉2－自发地直接或间接表达对活动、业余爱好或工作失去兴趣如病人感到无精打采、犹豫不决、不能坚持或需要强迫自己去工作或活动3－活动时间减少或成效降低，住院病人除了病房的日常零星工作外，每天花在活动（医院任务或业余爱好）上的时间不到3小时4－由于目前的疾病而停止工作；住院患者除病房的日常事物外没有其他活动，或在没有人帮助下不能完成病房的日常事物8.阻滞（指思维和言语缓慢；注意力难以集中，主动性减退）0－正常思维和言语1－交谈时稍阻滞2－交谈时明显阻滞3－交谈困难4－完全木僵（不能回答问题）9.激越0－没有1－坐立不安2－玩手、头发等3－走来走去不能坐定4－搓手、咬指甲、扯头发、咬嘴唇10.精神性焦虑0－没有1－主观紧张和易激惹2－为小事烦恼3－从表情或言语中流露出明显忧患4－没有疑问地表现出惊恐11.躯体性焦虑（焦虑的生理症状，如胃肠道——口干、腹胀、不消化、腹泻、胃肠性痉挛、嗳气；心血管系统——心悸、头痛；呼吸系统——过度换气、叹气；尿频；出汗）0－没有1－轻度2－中度3－严重4－失能（严重影响生活和活动）12.胃肠道症状 0－无1－食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食2－进食需他人催促13.全身性躯体症状0－没有1－四肢、背部或颈部沉重感、背痛、头痛、肌肉疼痛、没有精力、疲劳2－存在明显的症状14.性症状（如性欲丧失，月经紊乱）0－无症状1－轻度2－重度15.疑病症0－不存在1－对身体自我专注2－对健康的偏见3－经常说自己有病，需要帮助4－疑病妄想16.自知力0－承认有抑郁和有病，或者现在没有抑郁1－承认有病，但归咎于食物不好，气候，工作过度，病毒感染，需要休息2－根本否认有病17.体重减轻（根据病史评分）0－体重未减轻1－也许有与现在的病变有关的体重减轻2－确实体重减轻（根据病人的报告）18.昼夜变化型（白天重、晚上轻）0－不1－轻度2－严重19.现实解体和人格解体0－不存在1－远离的感觉2－感觉周围的事物不真实3－感觉自己不真实4－感觉自己不是作为一个人生活在世上20.类偏执狂症状0－没有1－猜测或有疑心2－猜测他人要伤害他/她3－妄想他人要伤害他/她并正试图这样做4－幻想他人正试图伤害他/她21.强迫症0－不存在1－承认有这些症状2－承认本人认为的正确想法与正常的观点和感觉相反结果分析：总分>30分: 严重抑郁总分>20分: 中度抑郁;总分>17分: 轻度抑郁（二）抑郁自评量表（Self-Rating Deprssion Scale，SDS） 1 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 1 2 3 4 2 我觉得一天之中早晨最差 3 我一阵阵哭出来或觉得想哭 4 我晚上睡眠不好 5 我吃的比平常少 6 我与异性密切接触时没有以往愉快7 我发觉我的体重在下降8 我有便秘的苦恼9 我心跳比平时快10 我无缘无故地感到疲乏11 我的头脑没有平常清楚12 我觉得经常做的事情有困难13 我觉得不安而平静不下来14 我对将来不抱有希望15 我比平常容易生气激动16 我觉得做出决定是困难的17 我觉得自己是个没用的人，没有人需要我18 我的生活过得很没意思19 我认为如果我死了，别人会生活得好些20 平常感兴趣的事我不再感兴趣填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：1、没有或很少时间；2、少部分时间；3、相当多时间；4、绝大部分时间或全部时间请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适当的方格内划√（请在10分钟内完成）总分＞41分，您需要找医生了！七、焦虑量表（一）Hamilton汉密尔顿焦虑量表(HAMA)1．焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事将要发生，容易激惹2．紧张：紧张感、易疲劳、不能放松、情绪反应，易哭、颤抖、感到不安3．害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合4．失眠：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦5．认知功能：或称记忆、注意障碍，注意力不能集中，记忆力差6．抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、抑郁、早醒、昼重夜轻7．躯体性焦虑肌肉系统：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖8．躯体性焦虑感觉系统：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛9．心血管系统：心动过速、心悸、胸痛、心管跳动感、昏倒感、心搏脱漏10．呼吸系统症状：胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难11．胃肠道症状：吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱感）、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘12．生殖泌尿神经系统症状：尿意频数、尿急、停经、性冷淡、早泄、阳萎13．植物神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起14．会谈时行为表现：（1）一般表现：紧张、不能松驰、忐忑不安，咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕，面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高，叹气样呼吸、面色苍白（2）生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快（20次/分以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出0—无症状1—轻2—中度3—重4—极重一）评定方法应由经过训练的两名评定员进行联合检查，采用交谈与观察的方式，检查结束后，两评定员各自独立评分若需比较治疗前后的症状和病情的变化，则于入组时，评定当时或入组前一周的情况，治疗后2~6周，再次评定，以资比较（二）评定标准HAMA的评分为0~4分，5级：（0）无症状；（1）轻；（2）中等；（3）重；（4）极重本量表，除第14项需结合观察外，所有项目都根据病人的口头叙述进行评分；同时特别强调受检者的主观体验，这也是HAMA编制者的医疗观点因为病人仅仅在有病的主观感觉时，方来就诊，并接受治疗；故以此可作为病情进步与否的标准虽名HAMA无工作用评分标准，但一般可这样评为：“1”症状轻微；“2”有肯定的症状，但不影响生活与活动；“3”症状重，需加处理，或已影响生活和活动；“4”症状极重，严重影响其生活另外，评定员需由经训练的医师担任，做一次评定，大约需10~15分钟。
脑卒中风险评分卡
脑卒中风险评分卡脑卒中风险评分卡是一种常用的工具，用于评估个体患脑卒中的风险程度。
根据个体的年龄、性别、血压、血脂、糖尿病状况等多个因素，通过计算得出一个综合评分，进而判断个体的脑卒中风险水平。
本文将详细介绍脑卒中风险评分卡的标准格式、评分项目和计算方法。
一、脑卒中风险评分卡的标准格式脑卒中风险评分卡通常以表格的形式呈现，包括评分项目、分值和总分等内容。
以下是脑卒中风险评分卡的标准格式：评分项目分值年龄 0-4性别 0-1高血压 0-4糖尿病 0-3吸烟 0-2心血管疾病家族史 0-2血脂异常 0-2体重指数 0-2总分 0-20二、脑卒中风险评分项目及计算方法1. 年龄：根据个体的年龄确定相应的分值。
例如，年龄在45岁以下得0分，45-54岁得1分，55-64岁得2分，65岁以上得4分。
2. 性别：根据个体的性别确定相应的分值。
例如，女性得1分，男性得0分。
3. 高血压：根据个体的高血压情况确定相应的分值。
例如，无高血压得0分，已被诊断为高血压但未接受任何治疗得2分，已被诊断为高血压并接受治疗得3分，已被诊断为高血压且血压控制不佳得4分。
4. 糖尿病：根据个体的糖尿病情况确定相应的分值。
例如，无糖尿病得0分，有糖尿病但未接受任何治疗得2分，有糖尿病且正在接受治疗得3分。
5. 吸烟：根据个体的吸烟情况确定相应的分值。
例如，不吸烟得0分，吸烟得2分。
6. 心血管疾病家族史：根据个体是否有心血管疾病家族史确定相应的分值。
例如，无家族史得0分，有家族史得1分。
7. 血脂异常：根据个体的血脂情况确定相应的分值。
例如，无血脂异常得0分，有血脂异常但未接受任何治疗得1分，有血脂异常且正在接受治疗得2分。
8. 体重指数：根据个体的体重指数确定相应的分值。
例如，体重指数正常得0分，超重得1分，肥胖得2分。
以上评分项目的分值累加得到总分，总分越高，个体患脑卒中的风险越大。
三、脑卒中风险评分卡的应用脑卒中风险评分卡可以用于评估个体患脑卒中的风险程度，帮助医生和患者制定相应的预防和治疗方案。
常用脑卒中量表
常用脑卒中量表1-51、改良Rankin量表（Modified Rankin Scale ）2、日常生活能力量表－巴氏指数（Barthel Index）3、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale）4、美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）5、斯堪的那维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）Ⅱ -1 改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale）患者状况评分标准完全无症状0尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活 1轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料自己的日常事务 2中度残疾，需部分帮助，但能独立行走 3中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助 4重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人 5Ⅱ -2 日常生活活动能力量表（Barthel Index）项目评分标准吃饭0 依赖5 需部分帮助10 自理洗澡0 依赖5 自理修饰（洗脸、梳头、刷牙、剃须）0 需帮助5 自理穿衣（解系纽扣、拉链、穿鞋等）0 依赖5 需部分帮助10 自理大便0 失禁或需灌肠5 偶有失禁10 能控制小便0 失禁或插尿管和不能自理5 偶有失禁10 能控制用厕（包括拭净、整理衣裤、冲水）0依赖5 需部分帮助10 自理床←→ 椅转移0 完全依赖，不能坐5 需大量帮助（2人），能坐10 需少量帮助（1人）或指导15 自理平地移动0 不能移动，或移动少于45米5 独自操纵轮椅移动超过45米，包括转弯10 需1人帮助步行超过45米（体力或言语指导）15 独立步行超过45米（可用辅助器）上楼梯0 不能5 需帮助（体力、言语指导、辅助器）10 自理Ⅱ -3 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale）检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼刺激时睁眼语言刺激时睁眼自己睁眼1 2 3 4言语反应无语言难以理解能理解，不连惯对话含糊正常1 2 3 4 5非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应痛刺激时有伸展反应痛刺激时有屈曲反应痛刺激有逃避反应痛刺激时能拨开医生的手正常（执行指令）1 2 3 4 5 6注：总分15分，8分或以下为昏迷。
脑卒中筛查表
脑卒中筛查表本文描述了XXX“十二五”医改专项——脑卒中高危人群筛查和干预项目。
附件6为2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表，适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样筛查。
在填写表格时，需要填写基本信息和人口学信息，包括医疗机构名称、性别、民族、身份证号、社区、筛查员、质控员、姓名、婚姻状况、受教育程度、职业、个人月均医疗费用支出、主要医疗付费方式、现居住地址、电话、手机、电子邮箱、户籍地址、主要联系人姓名、与本人关系、联系人电话等。
初筛信息包括高血压病、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、饮酒史和家族史等。
其中，高血压病是指血压≥140/90 mmHg或正在服用降压药；血脂异常是指甘油三脂≥2.26mmol/L，或总胆固醇≥6.22mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/L。
通过对高危人群进行筛查和干预，可以有效预防脑卒中的发生。
同时，本项目的数据也可以用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。
填写表格时需要仔细填写，确保信息的准确性。
高危人群筛查和干预项目初筛结果：危险因素：高血压：有血脂异常（高总胆固醇、高甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇或低高密度脂蛋白胆固醇）：有糖尿病：有心房颤动（房颤）：有/无吸烟史：有/无/未知身体活动不足或轻体力劳动：是/否明显超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）：是脑卒中家族史：有/无既往病史：既往脑卒中：有/无短暂性脑缺血发作（TIA）：有/无其他重要病史：有/无风险分级：脑卒中：强化管理XXX：规范化管理无：健康管理危险标识：n≥3高危/中危/低危复筛信息：其他重要病史：脑卒中类型：缺血性/出血性缺血性发作次数：1次/2次/≥3次既往脑卒中末次发作时间：年/月/日既往脑卒中首次发作时间：年/月/日出血性发作次数：1次/2次/≥3次出血性发作末次发作时间：年/月/日出血性发作首次发作时间：年/月/日短暂性脑卒中发作次数：1次/2次/≥3次短暂性脑卒中首次发作时间：年/月/日高血压：有/无确诊时间：年/月/日两周内服用过降压药：有/无血脂异常：异常类型（可多选）：总胆固醇高/甘油三酯高/低密度脂蛋白胆固醇高/高密度脂蛋白胆固醇低/类型不详两周内服用过调脂药：有/无糖尿病：确诊时间：年/月/日两周内服用过降糖药：有/无其他心脏病：有/无两周内服用过降糖药：有/无注：此表格由XXX制作，用于XXX“十二五”医改专项——脑卒中高危人群筛查和干预项目。
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脑卒中筛查基本息表
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
通化市中心医院
脑卒中筛查基本信息表
负责人：填表日期：年月日患者信息（患者填写）
患者姓名性别□男□女生日年月日民族
通讯地址省（自治区）市邮政编码
联系电话手机电子邮件
职业□工人□农民□干部□自由职业□学生□军人□商人□职员□其他受教育程度□未上学□小学□初中□高中/中专□大专/大本□硕士及以上
人均月收入□1000元以下□1000--3000元□3000---5000 □5000元以上
医疗付费方式□医保□商业保险□自费□公费□大病统筹□新农合□其他既往医疗史
是否诊断过脑卒中□是□否□不详
诊断脑卒中类型：□缺血性□出血性□不详
既往脑卒中次数：□ 1次□ 2次□ 3次□不详
是否诊断过TIA □是□否□不详
既往TIA次数：□ 1次□ 2次□ 3次□不详
房颤□是□否□不详
诊断房颤类型：□慢性阵发性□慢性持续性□慢性永久性目前情况：□目前正在治疗□未治疗
冠心病□是□否□不详确诊时间：年
糖尿病□是□否□不详
患病时间：□﹤ 1年□﹥5年□﹥10年□﹥20年□﹥30年
高血压□是□否□不详
患病时间：□﹤1年□﹥5年□﹥10年□﹥20年□﹥30年
高胆固醇血症□是□否□不详
患病时间：□﹤1年□﹥5年□﹥10年□﹥20年□﹥30年
外周血管病□是□否□不详
缺血性眼病□是□否□不详
突发耳聋病□是□否□不详
牙周炎口腔病□是□否□不详（注：缺齿、经常出血）吸烟□是□否□已戒（一年以上）
饮酒□是□否□不详
家族脑血管史□是□否□不详
抗血小板药物□规律服用□间断服用□未服用□不详
抗凝药物（华法林）□规律服用□间断服用□未服用□不详
他汀类药物□规律服用□间断服用□未服用□不详
降压类药□规律服用□间断服用□未服用□不详
降压药种类：□ ACEI □ARB □β受体阻滞剂□钙拮抗剂□利尿剂□其他
胰岛素□规律服用□间断服用□未服用□不详降糖药物□规律服用□间断服用□未服用□不详中药□规律服用□间断服用□未服用□不详
定期输液治疗□是□否□不详
定期进行查体/复诊
□是□否□不详
次数：□﹤三月□三个月--半年□一年□一年以上
身高（cm）体重（kg）血压SBP＿＿＿＿（mmHg）/DBP＿＿＿＿（mmHg）
以下为住院患者填写病案号：
NIHSS评分分□未做Glasgow昏迷评分分□未做MMSE评分分□未做MoCA评分分□未做
检验室生化检查结果以下各项是否3日内测定：□是□否□未做
TG
HDL-C
GLU
AST
CERA
HCY
CRP
INR
（mmol/L）
（mmol/L）
（mmol/L）
（U/L）
（μmol/L）
（μmol/L）
（mg/L）
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
TCHO
LDL-C
ALT
BUN
UA
HbA1c
HsCRP
（mmol/L）
（mmol/L）
（U/L）
（mmol/L）
（mmol/L）
%
（mg/L）
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
以下辅助检查心电图□正常□不正常□未做超声心动图□正常□不正常□未做头颅CT □正常□不正常□未做头颅MRI □正常□不正常□未做头颅MRA □正常□不正常□未做TCD □正常□不正常□未做颈部血管超声□正常□不正常□未做血管照影□正常□不正常□未做CTA □正常□不正常□未做□正常□不正常□未做
颈动脉检查情况
颈动脉病变IMT □左□右
狭窄□是□否
斑块
□有□无
□单发□多发（≥3个）
□规则□不规则□均质□不均质
颈动脉狭窄程度左侧□﹤50% □ 50 -- 69% □ 70 -- 99% □闭塞右侧□﹤50% □ 50 -- 69% □ 70 -- 99% □闭塞
颈动脉狭窄患者是否给予CEA手术□是□否
□不同意□非适应症
筛选结果
诊断□新发脑梗塞□短暂性脑缺血发作（TIA）□脑卒中高危个体□非高危个体专家意见
签字：
通化市中心医院脑血管病门诊电话：3657028 3657078
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病
6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
评估结果高危存在3项或3项以上上述危险因素既往有脑梗塞（中风）病史
既往有短暂脑缺血病史
中危有高血压、糖尿病、房颤之一者
对高危患者，立即建议开展脑卒中预防
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
①高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；②
房颤和心瓣膜病；③吸烟；④血脂异常或未知；⑤糖尿病
⑥很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、
每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动
者视为经常有体力锻炼）；⑦肥胖（BMI≥26kg/㎡）；⑧有
卒中家族史
评估结果高
危
存在3项或3项以上上述危险因素
既往有脑梗塞（中风）病史
既往有短暂脑缺血病史
中
危
有高血压、糖尿病、房颤之一者
对高危患者，立即建议开展脑卒中预防
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028。