手术管理与持续改进

手术管理与持续改进
华蓥市人民医院医疗质量监管督查表
职能科室
医务科
督查科室
时间
督查项目
督查内容
存在问题
整改建议
4.6.1.1
有手术医师资格分级授权管理制度与规范文件。
1、手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
4.6.2.1
有患者病情评估与术前讨论制度。
1.有患者病情评估制度。
1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。
3.知情同意书由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人.1
有重大手术报告审批制度。
1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。
2.有明确需要报告审批的手术目录。
2.手术后并发症的预防措施落实到位。
3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
4.6.8.3
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
1.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
2.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
3.对临床手术科室医师与护士培训。
1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。
2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。
3.相关人员知晓上述规定。
4.6.6.2
手术离体组织（肿瘤）必须做病理检查，明确术后诊断并记录。
1.对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。
2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。
3.相关人员知晓上述制度及流程。
4.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。
4.6.7.1
制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
1.有术后患者管理相关制度与流程。
2.相关人员知晓上述制度与流程。
4.6.7.2
手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
1.医务人员熟悉手术后常见并发症。
2.有术前讨论制度。
3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
4.对相关岗位人员进行培训。
4.6.2.2
根据临床诊断病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划方案。（★）
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
4.6.3.1
在患者手术前履行知情同意。
3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
4.相关人员知晓上述制度与流程。
4.6.4.2
有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
1.有急诊手术管理的相关制度与流程。
2.对相关人员进行教育与培训。
3.相关人员知晓上述制度和流程。
4.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。
4.6.6.1
按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。