年病案管理委员会会议纪要第一季度

光华医院病案管理委员会会议纪要

（第一季度）

会议时间：2015年3月24日

会议地点：二楼会议室

参加人员：病案管理委员会成员

会议内容：

为回顾2012年我院病案质量管理工作情况，进一步提高病案质量，探索符合我院实际情况的病案质量管理方法，3月22日我院召开了2015年第一季度病案质量管理委员会会议，各委员参加了会议，会议由业务副院长XX主持。

会议内容记录如下：

一、会议对委员会成员名单进行了调整，增选护理部梁XX主任、药剂科李XX主任、医教部质控员林XX为病案委员会成员。

二、质控员林XX根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题：

1、病历不能及时完成，住院病历书写简单，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析；首次病程记录缺乏鉴别诊断内容；

2、病案首页有空项，一些项目与入院记录不一致。病例分型填写错误、患者地址填写不详细等。

3、病程记录对患者一般情况观察记录不到位，前后矛盾。检查出的相关阳性体征无记录、无处置；

4、病历复制粘贴现象较严重，未能客观真实动态连续体现患者病情变化，病历整体内涵不高；

5、必要的辅助检查空缺。相关的辅助检查已经完成但没有抄录，造成诊断缺乏依据；

4、未按输血病历规范书写，输血无相关记录、输血起始时间填写错误、输血指征未记录说明、无合理用血评价表、血袋条形码未粘贴在输血安全护理单；

5、部分科室化验单异常未用红笔进行标记；

6、出现病程记录与护理文书脱节甚至矛盾情况；

7、术前小结、术前讨论过于简单。

8、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知不全。

9、个别病历护理文书记录不规范。

10、医生、护士签名有涂改现象。

二、安排下季度的工作重点：

1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。

2、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加

强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。

3、制订和审核电子病历中病案内容、项目、格式，尤其针对电子病历系统出现的问题及时向信息科反馈，以便于尽快完善电子病历系统，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。

4、加强病历三级质控，住院医生首先要做好自行的质控工作，各临床科室质控员要严格病历质控，加强临床科室质控员的管理培训，对各科室质控员建立奖罚制度。

5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。

6、医教部近期将组织医院一线医务人员进行培训，培训内容为《病历书写基本规范》