质控科自评报告

凉州区第三人民医院质控科自评报告

1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1.2.3.1

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

我院根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种52种，制定了本院临床路径实施方案。根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，我院制定了单病种及临床路径管理制度及实施方案。医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。由医务、质控、医保办、药剂科等部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况每月进入临床科室、调阅相关病历，发现问题，总结分析后下发质量通报，及时反馈，督促整改。逐步使开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

达到：C.B.A

3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、

检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

达到：C.B.A

3.2.3.1

有危急值报告制度与处置流程。

我院网络尚未升级，信息系统不能自动识别、提示危急值，检查（验）科室不能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

达到：C

3.6.1有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。

3.6.1.1

根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

达到：C.B.A

3.6.2建立“危急值”评价制度。

3.6.2.1

严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

我院信息系统尚未完成升级改造，不能自动识别、提示危急值，相关科室目前不能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。无网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

达到：C

4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

4.2.1.1

有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

达到：C.B.A

4．4．1 按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，做为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一，有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，简历部门协调工作机制。

4.4.1.1

按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。

达到：C.B.A

4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。

4.4.2.1

遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。

我院结合实际情况进行临床路径病种的选择，实施并超过了5个病种的临床路径管理。包括：（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：

K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30） 62 行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。（7）第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑ G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。（8）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。

达到：C.B.A

4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

4.4.3.1

建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。

达到：C.B.A

4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、

非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。

4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测

范围。

我院对符合进入临床路径标准的患者达不到入组率不低于80%，入组完成率低于70%。

达到：C.B

4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

4.4.

5.1

对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

达到：C.B.A

4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

4.4.6.1

有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）

达到：C.B.A

4.4.6.2

专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院