质控科自评报告
质控部自查自纠报告
一、引言质控部作为公司内部质量管理的核心部门，负责督促和支持各部门开展质量管理工作，确保产品和服务达到客户的期望和要求。
为了提高质控部自身的管理水平和工作效率，特进行了一次自查自纠工作，以发现问题、解决问题、提高自身水平。
二、自查自纠情况1. 工作流程在自查过程中，我们首先对质控部的工作流程进行了全面梳理和分析。
发现在过去的工作中，存在一些较为复杂和繁琐的工作流程，导致工作效率较低。
为了解决这一问题，我们对工作流程进行了优化调整，简化了部分程序和流程，提高了工作效率和质量。
2. 人员配备质控部的人员配备一直是我们关注的焦点之一。
在自查中，我们发现部分人员在某些领域的专业知识较为薄弱，需要加强培训和学习。
为此，我们立即制定了培训计划，安排相关人员参加培训和学习，提高了人员整体素质和能力。
3. 质量管理质量管理是质控部工作的核心内容。
在自查中，我们发现在一些具体质量管理工作中存在不少问题，例如一些核心指标的监控不够严格、数据分析不够深入等。
为了解决这些问题，我们对质量管理制度进行了系统性检查和调整，加强了对关键指标的监控，提高了数据的准确性和可靠性。
4. 沟通协作良好的沟通和协作是保证团队工作高效进行的基础。
在自查中，我们发现质控部与其他部门之间的沟通和协作存在一定问题，导致合作效果不佳。
为了解决这一问题，我们加强了与其他部门的沟通交流，建立了更加紧密的合作关系，提高了工作效率和质量。
三、自查自纠成果经过一段时间的自查自纠工作，质控部取得了一定的成果：1. 工作流程优化：简化了工作流程，提高了工作效率和质量。
2. 人员培训：开展了相关培训和学习，提高了人员的专业素质和能力。
3. 质量管理提升：加强了质量管理制度建设，提高了数据的准确性和可靠性。
4. 沟通协作加强：与其他部门建立了更加紧密的合作关系，提高了工作效率和质量。
为了进一步提高质控部的管理水平和工作效率，我们制定了以下下一步工作计划：1. 持续优化工作流程，进一步简化程序和流程，提高工作效率和质量。
质控分析及整改措施范文 质控自查自纠及整改报告
质控分析及整改措施范文质控自查自纠及整改报告一、质控分析质控是指企业或组织为了提高产品质量、服务质量和管理质量水平，采用一系列的管理和技术手段，对各项工作进行全面、系统、持续的监测和评估，并采取相应的矫正、预防措施，以确保工作的正常运行和质量的稳定提高。
在进行质控分析之前，我们首先对自身的质控体系进行了自查自纠的工作。
通过对公司内部的工作流程、操作规范、人员配备等方面进行全面检视，发现了以下几个问题：1.工作流程不够规范：由于公司业务量的增加，工作流程出现了混乱和延误的情况，导致了项目进展的不顺利和质量问题的出现。
2.人员培训不够到位：由于公司的快速发展，人员的流动性较大，新进员工的培训工作没有及时跟进，导致了一些操作上的失误。
3.项目监管不力：公司项目数量众多，对于每个项目的监管不够到位，导致项目质量难以控制。
4.客户反馈不够及时：公司与客户的沟通反馈存在一定的不顺畅，导致无法及时了解客户的需求和意见，进而影响产品质量。
针对以上问题，我们制定了以下整改措施：二、整改措施1.制定规范的工作流程：公司将建立一套完整的工作流程规范，对各部门的工作进行规范化管理，明确工作责任和流程，确保各项工作的有序进行。
2.加强人员培训：公司将对新进员工进行全面的岗位培训，确保新员工能够熟练掌握工作要领，避免因操作失误而造成的质量问题。
同时，对老员工进行技能培训和学习交流，提升整体的工作水平。
3.优化项目监管：建立完善的项目管理制度，确保对每个项目的全过程监管，及时发现和解决项目中的问题。
同时，加强与项目部门的沟通和协调，确保项目的顺利进行。
4.加强客户反馈管理：建立健全的客户管理制度，定期与客户进行沟通交流，了解客户的需求和意见，并及时做出相应的改进和调整。
同时，建立客户投诉处理机制，确保客户的投诉能够及时处理和改进。
5.建立质控自查自纠机制：公司将建立一个定期的质控自查自纠机制，对公司各项工作进行全面检查和评估，并根据检查结果及时提出改进意见和措施，并进行跟踪和检查，确保整改的有效性和持续性。
关于医院质控工作自查报告范文3篇
关于医院质控工作自查报告范文3篇质控，为达到规范或规定对数据质量要求而采取的作业技术和措施。
下面是小编给大家带来的关于医院质控工作自查报告范文3篇，欢迎阅读！医院质控工作自查报告篇1质控科成立于xx年，是医院医疗质量管理的部门之一。
分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。
一、工作职责：1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的`总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准；对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告（含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示）；第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发质疑通知单、整改通知，并随机复查；第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。
4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全控制；对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。
第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。
5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感（外源性、内源性、抗菌素相关性院感），预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置（无证、无益、无效）、监控外科预防用抗菌素等。
6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷（真性、假性、不确定性）会导致甄别盲区、结论多样化。
因此，依据循证证据（合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据）、警示信息（相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果）确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。
质控分析及整改措施范文 质控自查自纠及整改报告
质控分析及整改措施范文质控自查自纠及整改报告一、质控分析1. 质控目的质控是指通过一系列的管理活动和措施，确保生产过程和产品质量达到一定标准，以满足用户需求和法规要求。
质控的目的是预防和纠正质量问题，保证产品和服务的合格性。
2. 质控自查自纠在过去的一段时间里，我单位进行了一次质控自查自纠工作。
自查自纠是指通过对生产过程和产品质量的自主监测和评估，发现存在的问题并自行纠正。
自查自纠有助于发现潜在的质量问题，及时采取措施进行整改，提高产品和服务的质量。
自查自纠过程中，我们主要从以下几个方面进行了分析和评估：(1) 生产过程：对生产过程中的各个环节进行了仔细观察和分析，发现了一些不符合质量要求的现象。
例如，某一次生产中出现了原材料使用不当的情况，导致产品质量下降。
(2) 员工培训：对员工进行了一次集中培训，提高了员工对质量要求的认识和重视程度。
但在培训过程中，发现部分员工对操作规程不够熟悉，需要进一步加强培训和考核。
(3) 设备维护：对设备进行了例行的检查和维护，发现了一些设备存在的问题，对产品质量产生了一定的影响。
通过自查自纠，我们发现了一些存在的问题，这些问题主要有：问题1: 生产过程中出现原材料使用不当的情况，导致产品质量下降。
问题2: 员工对操作规程不够熟悉，需要进一步加强培训和考核。
定的影响。
3. 质控整改措施对于发现的问题，我们制定了相应的整改措施，以确保质量问题得到有效解决。
问题1：生产过程中出现原材料使用不当的情况，导致产品质量下降。
整改措施：加强原材料采购和检验工作，建立更为严格的检查机制。
同时，加强生产过程中员工的培训，提高他们的责任心和认识，确保原材料使用的正确性和质量。
问题2：员工对操作规程不够熟悉，需要进一步加强培训和考核。
整改措施：制定详细的操作规程，明确每个环节的要求和步骤。
加强员工培训，确保员工熟悉并能够正确操作。
同时，加强对员工的考核，鼓励员工自查自纠，对不符合操作规程的情况进行纠正。
质控分析及整改措施范文质控自查自纠及整改报告
质控分析及整改措施范文质控自查自纠及整改报告一、质控分析随着市场竞争的日益激烈，我们公司一直致力于提高产品质量，以满足客户需求。
为了确保产品质量的稳定和持续提升，我们建立了严格的质量控制体系，并对生产过程中的各个环节进行严格监控。
然而，在过去的一段时间里，我们的产品质量仍然出现了一些问题，影响了客户对我们的信任和公司的声誉。
为此，我们对存在的问题进行了深入分析，并提出了相应的整改措施。
1.问题分析通过对质量问题的统计和分析，我们发现主要存在以下几个方面的问题：（1）原材料质量不稳定：部分原材料供应商的质量控制不严格，导致原材料质量存在波动，影响了最终产品的质量。
（2）生产工艺不合理：部分生产工艺参数设置不合理，导致产品质量不稳定。
（3）员工素质参差不齐：员工的技术水平和责任心不强，导致生产过程中出现失误。
（4）质量检测不完善：质量检测设备和方法不够先进，无法及时发现质量问题。
2.整改措施针对上述问题，我们制定了以下整改措施：（1）加强原材料供应商的管理：对原材料供应商进行严格的筛选和评估，确保原材料质量的稳定性。
建立与供应商的沟通机制，及时解决原材料质量问题。
（2）优化生产工艺：对生产工艺参数进行重新设计和优化，确保生产过程的合理性。
加强对生产员工的培训，提高员工的操作技能和质量意识。
（3）提高员工素质：加强员工的培训和教育，提高员工的技术水平和责任心。
建立激励机制，鼓励员工积极参与质量管理。
（4）完善质量检测体系：引进先进的质量检测设备和技术，提高质量检测的准确性和及时性。
加强对质量检测人员的培训，提高检测水平。
二、整改实施及效果评估1.整改实施为确保整改措施的落实，我们制定了详细的实施计划，明确了责任人和完成时间。
同时，我们还建立了监督机制，对整改进度进行跟踪和监控。
2.效果评估通过对整改措施的实施，我们进行了效果评估，主要从以下几个方面进行评价：（1）产品质量：通过改进原材料质量和生产工艺，产品质量得到了明显提升，客户投诉率下降。
医院质控工作自查报告供借鉴 (一)
医院质控工作自查报告供借鉴 (一)医院质控工作自查报告供借鉴随着医疗技术的不断提高，医疗体系也越来越完善。
然而，医疗工作的不断发展也带来各种医疗管理问题，如医疗安全、医疗纠纷、医患关系等。
为保证医疗服务的质量，医院开展质控工作成为必要的举措。
以下是一份医院质控工作自查报告，供有需要的人参考。
一、质控工作组织情况1、质控工作组织机构是否完善？2、质控工作执行是否规范？3、是否建立了包括医疗安全、医疗过错风险防范、医疗纠纷处理机制、医患关系和医疗质量安全监测等内容的医疗质量管理体系？二、医学质量情况1、是否建立医学质量档案，是否填写完整？2、实施医疗工作时是否按规定手段操作？3、各级医务人员是否经过严格考核和评估，并有相应的医学技能等级标准？三、医疗设备管理1、医疗设备清单是否报备备案？2、设备日常维护是否落实，设备清洁是否符合标准？3、设备操作人员是否有资质及资格，是否参加培训？四、药品管理1、药品库存管理是否规范？2、药品使用是否符合规定，是否规范操作？3、是否制定了药品配送、储存、销售等各环节的质量与安全管理规程？五、医疗纠纷处理1、是否建立身份识别和处理纠纷的机构？2、是否符合处理程序，给予妥善受理？3、是否采用妥善方式，处理并落实现场结果？六、医患沟通与关系1、门诊病人接诊过程是否展开沟通？2、医疗记录是否完备，与患者健康信息是否一致？3、医疗纠纷异议时是否展开有效沟通？综上所述，医院质控工作是医院管理的重要部分，是保证医疗服务质量和安全的重要手段，医院应高度重视质控工作，加强质量改进，提供更好的医疗服务。
以上是一份医院质控工作自查报告，供需要的人参考。
医院质控工作自查报告
医院质控工作自查报告一、引言为加强医院质量管理工作，提升医疗质量水平，本报告对我院质控工作进行自查总结，以期发现存在的问题，并提出改进措施，从而不断改进医疗服务质量，满足患者需求。
二、机构设置与人员配置1. 机构设置我院现有质控科，负责医院质量管理及相关工作，机构设置合理，能够有效开展质控工作。
2. 人员配置目前我院质控科共有5名工作人员，其中1名科长、3名质控专员和1名数据分析员。
人员配置基本与工作需求相匹配，但仍需注意科室间协作和工作分配的合理性。
三、质量管理体系1. 制定并完善质控管理体系我院质控科与相关科室合作，制定了医院质控管理体系，明确了工作目标、任务和责任，并建立了相应的工作流程和文件。
但在操作中存在一定的问题，需进一步完善。
2. 完善质控指标体系我院质控科根据国家相关标准，制定了一套全面、科学的质控指标体系，但需进一步与临床科室沟通，逐步推进指标的有效实施，并根据实际情况进行调整和完善。
四、质量监控与数据分析1. 建立质量监控体系我院质控科与医务部门合作，建立了完善的质量监控体系，通过各类质检、评估、抽样等方式对医疗过程进行监控，对出现的问题及时进行跟踪和处理。
2. 数据收集与分析我院质控科设有数据分析员，负责对收集到的数据进行分析和处理，并根据分析结果提供相应的决策依据。
但在实际工作中，数据收集和分析的过程还不够顺畅和及时，需进一步优化工作流程。
五、医疗质量管理1. 质量评估与改进我院通过定期开展医务人员技术水平评估和病例讨论会等活动，对医疗质量进行评估，并通过改进措施提升医务人员的技术能力和服务质量。
但在评估和改进的过程中，还需加强对结果的反馈和跟踪，并及时总结经验。
2. 事故报告与处理我院建立了医疗事故报告和处理机制，并对医疗事故进行认真调查和处理。
但在实际操作中，仍存在一定的问题，需要进一步加强事故报告和处理的规范性和及时性。
六、医疗过程和服务质量1. 临床路径管理我院通过制定临床路径，在医疗过程中规范医务人员的行为，提高工作效率和治疗质量。
质控分析及整改措施范文质控自查自纠及整改报告2篇
质控分析及整改措施范文质控自查自纠及整改报告2篇质控自查自纠及整改报告一一、前言为了确保我单位各项工作的顺利进行，提高工作质量，根据单位质量管理体系的要求，我们对近期的工作进行了全面的质量控制自查自纠。
现将自查自纠情况及整改措施报告如下。
二、自查自纠情况1. 工作流程方面（1）工作流程不规范。
部分员工在工作中未能严格按照规定的工作流程操作，导致工作效率低下，甚至出现错误。
（2）流程交接不明确。
在部门之间、岗位之间的交接过程中，部分环节存在模糊地带，导致工作推进缓慢。
2. 制度建设方面（1）制度不完善。
部分制度制定年代久远，已不适应当前工作需求。
（2）制度执行不到位。
部分员工对制度的重要性认识不足，未能严格按照制度要求开展工作。
3. 质量意识方面（1）质量意识不强。
部分员工对质量控制的重要性认识不足，认为质量问题是小事，不影响大局。
（2）质量培训不足。
员工质量意识培训不到位，导致质量意识不强。
4. 信息沟通方面（1）信息传递不畅。
部门之间、岗位之间信息传递不及时，导致工作进度受到影响。
（2）信息反馈不及时。
部分问题反馈到上级部门后，未能得到及时处理。
三、整改措施1. 工作流程方面（1）优化工作流程。
对现有工作流程进行全面梳理，简化流程，提高工作效率。
（2）明确流程交接。
加强部门之间、岗位之间的沟通，明确交接环节，确保工作顺利进行。
2. 制度建设方面（1）完善制度。
根据工作实际，修订和完善相关制度，使之更加符合工作需求。
（2）加强制度执行。
提高员工对制度的认识，严格执行制度，确保工作质量。
3. 质量意识方面（1）加强质量意识培训。
开展质量意识培训，提高员工对质量控制的重要性认识。
（2）建立质量奖励机制。
设立质量奖项，激励员工提高工作质量。
4. 信息沟通方面（1）加强信息传递。
利用现有通讯工具，确保信息传递及时、准确。
（2）建立问题反馈机制。
设立问题反馈渠道，确保问题得到及时处理。
四、整改效果通过以上整改措施的实施，我们单位的工作质量得到了明显提升，具体表现在以下方面：1. 工作效率提高。
质控分析及整改措施范文1质控自查自纠及整改报告
质控分析及整改措施范文1质控自查自纠及整改报告一、质控分析在过去的一段时间里，我们对公司的质控工作进行了全面的自查和自纠，以确保公司的质量标准能够得到有效的维护和改进。
在此过程中，我们发现了一些问题，需要及时采取整改措施。
1. 质量流程分析我们对公司的质量流程进行了分析，并发现在一些环节存在着不规范的操作和管理不善的情况。
例如，在产品设计阶段，有时没有充分考虑到用户需求，导致产品功能不完善；在生产过程中，有时没有严格按照标准操作，导致产品质量不稳定；在售后服务中，有时未能及时响应客户的需求，给客户带来了困扰。
这些问题需要通过建立更加规范的质量流程和管理体系来解决。
2. 员工素质分析我们还对公司员工的素质进行了分析，发现部分员工在质量意识、技术能力和服务态度等方面存在一定的不足。
这些不足可能影响到产品质量和客户满意度。
因此，我们需要通过加强员工培训和绩效指标的设定等方式，提升员工的整体素质水平。
3. 内部管理分析在自查过程中，我们还发现了一些内部管理方面存在的问题。
例如，部分部门之间的沟通协调不畅，导致信息传递不及时；部分流程和制度存在漏洞，工作难以顺利进行。
我们将通过完善内部管理体系，加强各部门之间的沟通和协作，提高工作效率和质量。
二、整改措施1. 质量流程整改我们将建立更加规范的质量流程，包括产品设计、生产、检验和售后服务等环节。
在产品设计阶段，我们将加强用户需求调研，确保产品功能和性能符合市场需求；在生产过程中，我们将严格按照操作规程进行操作，确保产品质量的稳定性；在售后服务中，我们将建立响应机制，及时解决客户的问题。
此外，我们将加强对整个质量流程的监控和评估，及时发现和纠正问题。
2. 员工培训与绩效管理为了提升员工的素质水平，我们将加强员工培训，包括技术培训、质量管理培训和服务技能培训等。
培训内容将根据不同部门和岗位的需求进行设计，并通过培训评估来确保培训效果。
同时，我们将设定明确的绩效指标和考核制度，对员工的日常工作质量和绩效进行评估和激励。
科室医疗每月质控自查报告及整改措施
科室医疗每月质控自查报告及整改措施一、前言医疗质量控制（Quality Control, QC）是确保医疗质量达到规定标准的过程。
通过定期的质量控制自查，科室可以及时发现并解决存在的问题，从而提升医疗服务质量。
本文将针对某科室在医疗质量控制方面的自查报告进行概述，并提出相应的整改措施。
二、科室医疗质量控制自查报告1. 科室概况本次自查报告针对某综合医院的内科科室进行。
该科室承担着全院内科患者的诊疗工作，包括心血管内科、呼吸内科、消化内科等多个专业。
科室共有医护人员30人，其中主任医师1名，副主任医师2名，主治医师5名，住院医师10名，护士12名。
2. 自查内容本次自查内容包括医疗质量、护理质量、医德医风等方面。
具体如下：（1）医疗质量：包括病历书写、诊断准确率、治疗效果、患者满意度等。
（2）护理质量：包括护理操作规范性、护理文书书写、患者护理满意度等。
（3）医德医风：包括医生职业素养、患者隐私保护、医疗服务态度等。
3. 自查结果（1）医疗质量：病历书写合格率为95%，诊断准确率为98%，治疗效果良好，患者满意度为90%。
（2）护理质量：护理操作规范性良好，护理文书书写合格率为90%，患者护理满意度为85%。
（3）医德医风：医生职业素养较高，患者隐私保护措施得当，医疗服务态度良好，但仍有部分患者反映个别医生沟通不够耐心。
三、整改措施针对自查中发现的问题，科室将采取以下整改措施：1. 加强病历质量管理：对病历书写不合格的医生进行培训，提高病历书写质量。
2. 提高诊断准确率：加强医生对最新医学知识的培训，提高诊断准确率。
3. 提升患者满意度：开展医疗服务态度培训，提高医生与患者的沟通技巧，提高患者满意度。
4. 加强护理质量控制：对护理操作不规范的护士进行培训，提高护理质量。
5. 完善医德医风建设：加强医生职业道德教育，提高医生职业素养，确保患者隐私得到保护。
四、总结本次自查报告及整改措施的制定，旨在提高科室的医疗服务质量，保障患者安全。
质控分析及整改措施范文质控自查自纠及整改报告
质控分析及整改措施范文质控自查自纠及整改报告一、前言为了加强质量管理，提升服务水平，确保各项工作有序、高效地开展，我单位对近期的工作进行了质控自查自纠。
现将自查自纠情况及整改措施报告如下。
二、自查自纠情况1. 质量管理现状经过自查，我们发现我单位在质量管理方面存在以下问题：（1）质量意识不强：部分员工对质量管理的重视程度不够，缺乏质量意识。
（2）制度执行不力：部分规章制度未能得到有效执行，导致质量管理出现漏洞。
（3）过程控制不严：在项目实施过程中，部分环节控制不力，影响了项目质量。
（4）信息反馈不畅：质量信息反馈机制不健全，导致问题不能及时发现和解决。
2. 自查自纠措施针对以上问题，我们采取了以下自查自纠措施：（1）加强质量意识教育：通过培训、宣传等方式，提高员工的质量意识。
（2）完善制度体系：对现有制度进行梳理，补充完善相关制度，确保制度执行到位。
（3）加强过程控制：对项目实施过程中的关键环节进行严格把控，确保项目质量。
（4）建立信息反馈机制：设立质量信息反馈渠道，确保问题及时发现和解决。
三、整改措施1. 加强质量管理组织建设（1）成立质量管理委员会：负责单位质量管理工作的组织、协调和监督。
（2）设立质量管理办公室：负责日常质量管理工作，对质量问题进行跟踪、分析和整改。
2. 完善质量管理制度（1）制定质量管理手册：明确质量管理原则、目标、方法和要求，确保质量管理工作有章可循。
（2）建立健全质量考核机制：对各部门、各岗位的质量管理工作进行考核，激发员工的质量意识。
3. 加强过程控制（1）制定项目质量管理计划：明确项目质量管理目标、任务、措施和时间节点。
（2）加强项目实施过程中的检查和指导：对项目关键环节进行现场检查，确保项目质量。
4. 提升员工素质（1）加强质量培训：提高员工的质量意识、技能和素质。
（2）开展质量竞赛：激发员工的质量创新意识，提升整体质量管理水平。
5. 建立质量信息反馈机制（1）设立质量信息反馈邮箱：方便员工提出意见和建议。
2024年医院质控工作自查报告
2024年医院质控工作自查报告一、引言作为医院管理层，我们高度重视医院的质量管理工作，不仅要持续提升医疗服务质量，满足患者需求，还要保障医疗安全，提高医疗效率。
为了全面梳理医院质控工作，充分认识质量管理的优势和不足，特进行自查工作，并将自查结果以报告形式呈现，以便统筹分析，制定改进措施，进一步提升医院质量水平。
二、组织机构与负责人我院设立了医院质控委员会，全面负责医院质量管理工作。
医院质控委员会主任由医务部门主任担任，同时设置质量管理科，由专业人员负责日常管理工作。
三、质量管理体系本次自查旨在全面评估医院质量管理体系的实施情况。
我们的质量管理体系主要包括以下方面：1.质量目标与政策：医院质控委员会针对医院的发展目标和患者需求制定了合理的质量目标和政策，并将其落实到每个科室和医务人员的工作中。
通过每年的质量评估，对质量目标的完成情况进行考核。
2.质量管理流程：医院对各项医疗服务流程进行了标准化管理，明确了各个环节的责任和流程。
同时，运用信息化手段，建立电子病历和医疗质量管理系统，提高工作效率和质量。
3.专业人员培训和发展：医院积极组织医务人员参加各类培训和学术交流会议，提高专业知识和技能水平。
同时，建立了继续教育制度，要求医务人员每年参加一定数量的继续教育学习，保证医疗技术的更新和发展。
4.医院质量评估和持续改进：医院每年开展质量评估活动，通过对患者满意度调查、医疗纠纷处理、病案质量核查等方式，评估医院质量水平，并针对评估结果制定改进措施。
四、自查结果1.质量目标与政策落实情况我院的质量目标和政策已经明确，但在具体落实过程中存在一定的问题。
部分科室和医务人员对质量目标和政策的重要性和实施方法认识不足，需要加强宣传和培训。
2.质量管理流程执行情况我院的质量管理流程已经建立，但在实际执行过程中存在一些问题。
部分环节缺乏有效的监督和检查，存在风险控制不到位的情况。
同时，由于医院规模较大，各个科室之间的协调和信息沟通存在不畅的情况，需要进一步加强协调机制和信息共享。
医院质控工作自查报告
医院质控工作自查报告一、前言医院质量控制是保障医疗服务质量的重要环节，为了提高医疗服务水平，确保患者安全，我院积极开展质控工作。
本报告旨在对我院质控工作进行全面自查，分析存在的问题，并提出改进措施。
二、自查内容1.组织架构与职责明确我院成立了质控科，负责全院医疗质量的管理工作。
质控科在主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控，制定医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施，并负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
2.质控制度与流程完善我院制定了一系列质控制度，包括病历、处方、手术、护理等方面的质量管理规范。
同时，建立了质控流程，包括质控计划的制定、质控活动的组织实施、质控结果的反馈和整改等环节。
3.质控活动与监督有效我院质控科定期组织质控活动，对各科室的医疗质量进行监督和检查。
通过运行病历的日常电脑监测、现场抽查、归档病历检查等方式，全面掌握医疗质量情况。
对存在的问题进行及时反馈，并要求责任科室及时整改。
4.持续改进与成效显现通过质控工作的持续开展，我院医疗质量得到了明显提升。
各项质控指标稳定，医疗差错发生率逐年下降。
患者满意度不断提高，医疗服务水平得到了广泛认可。
三、存在问题1.质控人员配备不足目前，质控科人员配备不足，难以满足日益增长的质控工作需求。
部分质控工作无法及时开展，影响了医疗质量的持续提升。
2.质控制度执行力度不够虽然我院制定了完善的质控制度，但在实际工作中，部分制度执行力度不够，导致医疗质量存在一定问题。
3.医务人员质量意识不强部分医务人员对质控工作的重要性认识不足，质量意识不强，影响了质控工作的效果。
四、改进措施1.加强质控人员配备我院将加大质控人员配备力度，充实质控队伍，确保质控工作的顺利开展。
同时，加强质控人员的培训，提高质控工作能力。
2.提高质控制度执行力度我院将加强对质控制度的宣传和培训，提高医务人员的制度意识。
同时，加强对质控制度的监督和检查，确保制度得到有效执行。
关于医院质控工作自查报告范文
关于医院质控工作自查报告范文自查报告一、引言医院质控工作是为了提高医疗服务质量、保障患者安全而进行的一系列评估、监测、分析和改进等活动的总称。
为符合质控工作的要求，我院对自身的质控工作进行了全面自查，并撰写本报告，以便总结经验、发现问题，并提出改进建议。
二、质控工作总体情况1.质控工作责任制的建立情况我院已经建立了质控工作责任制，并将职责明确分配给各部门和个人。
质控部门是负责整个质控工作的主体，负责协调、监督、指导和评估全院各部门的质控工作。
2.质控工作组织结构和人员配备我院质控工作组织结构合理，设有质控科和质控委员会。
质控科负责日常的质控工作，质控委员会由各科室负责人担任委员，负责决策与协调工作。
质控工作人员配备合理，拥有丰富的临床经验和专业知识。
3.质控工作流程和方法的落实情况我院质控工作流程和方法得到了有效落实。
在每个环节，都能法律法规的要求进行操作，并通过内部培训等方式进行了推广和宣传。
质控科通过各科室的质控数据进行监测和分析，及时发现问题并提出改进措施。
4.质控指标和标准的制定情况我院根据国家有关法律法规和指南，制定了一系列的质控指标和标准。
同时，还依据实际情况制定相应的内部指标和标准，以方便质控工作的开展。
这些指标和标准有层次性，明确了各级质控指标和标准的要求。
三、质控工作中存在的问题1.质控工作统筹推进不够目前我院质控工作虽然在各科室中得到了认可和推广，但各科室之间缺乏有效的沟通和协调，导致质控工作的统一推进不够。
例如，在数据统计和分析上，各科室采用的方法和标准不一致，难以进行综合分析和比较。
2.质控工作培训不足尽管我院进行了一些质控工作的培训，但由于质控科人员的配备有限，无法为全院医务人员提供系统的培训。
一些医务人员对于质控工作的意义和方法理解不足，导致质控工作难以得到有效开展。
3.质控数据收集和分析不全面质控数据是质控工作的重要依据，而目前我院质控数据收集和分析工作存在一些问题。
关于医院质控工作自查报告范文(2篇)
关于医院质控工作自查报告范文(2篇)一、前言医院质量控制工作是确保医疗服务安全、有效、高质量的关键环节。
随着医疗技术的不断发展和患者对医疗服务需求的日益提高，医院必须不断加强质量控制管理。
本自查报告旨在对我院的质控工作进行全面、深入的自我检查与评估，发现存在的问题并提出改进措施，以持续提升医院的医疗质量和服务水平。
二、医院基本情况我院是一所[医院等级]综合性医院，拥有[X]个临床科室、[X]个医技科室，编制床位[X]张，实际开放床位[X]张。
医院现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，包括高级职称人员[X]人，中级职称人员[X]人。
三、质控工作组织架构与制度建设（一）组织架构1. 医院成立了质量管理委员会，由院长担任主任委员，业务副院长担任副主任委员，各临床科室、医技科室主任为委员。
质量管理委员会负责制定医院质量管理的方针、政策，审议医院质量管理制度，协调解决质量管理中的重大问题。
2. 在质量管理委员会下设立了医疗质量管理、护理质量管理、医院感染管理、药事管理等多个专业质量管理小组。
各专业小组负责制定本专业的质量标准、考核指标，并对本专业的质量工作进行日常检查、监督和指导。
3. 各临床科室和医技科室成立了科室质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括副主任、护士长及科室骨干医师和技师。
科室质量管理小组负责本科室的质量控制工作，落实医院和各专业质量管理小组制定的质量标准和考核指标，定期进行科室内部的质量自查和分析。
（二）制度建设1. 医疗质量管理制度制定了首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术分级管理制度等核心医疗制度，并严格要求全体医护人员遵守执行。
建立了医疗质量考核制度，对医疗文书书写质量、医疗技术操作规范、医疗安全防范等方面进行定期考核，并将考核结果与医护人员的绩效奖金、职称晋升、评先评优等挂钩。
2. 护理质量管理制度制定了护理分级制度、护理查对制度、护理交接班制度等基本护理制度。
质控科自评报告
质控科自评报告第一篇：质控科自评报告凉州区第三人民医院质控科自评报告1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
【C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
分析：我院根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种52种，制定了本院临床路径实施方案。
根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，我院制定了单病种及临床路径管理制度及实施方案。
医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
由医务、质控、医保办、药剂科等部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况每月进入临床科室、调阅相关病历，发现问题，总结分析后下发质量通报，及时反馈，督促整改。
逐步使开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
达到：C.B.A 3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
医院质控科自查自纠报告范文
医院质控科自查自纠报告范文尊敬的院领导：咱们医院的质控科就像一个“健康守门员”，时刻盯着医院各个环节的质量。
最近我们自己给自己来了个大检查，这一查，还真发现了不少事儿，有好的也有需要改进的。
现在就跟您唠唠。
一、自查基本情况。
咱科室就像一群勤劳的小蜜蜂，在医院各个科室之间穿梭。
从临床科室的诊疗过程，到后勤部门的保障工作，都仔仔细细地查了个遍。
检查的方法也是多种多样，有时候是偷偷观察，就像个“秘密特工”；有时候是翻看各种记录，那架势就像考古学家在研究珍贵文物。
二、做得好的方面。
# （一）临床诊疗方面。
1. 医生的专业素养。
大多数医生那真是相当厉害，就像一个个“医疗大侠”。
对病症的诊断就像福尔摩斯破案一样，通过详细询问患者病史、认真做体格检查，再结合各种检查结果，能快速准确地判断病情。
比如说内科的[医生名字]大夫，上次遇到一个疑难病症，他不慌不忙，通过仔细排查，最后确诊，让患者得到了及时的治疗。
2. 护理团队的贴心服务。
咱们的护士姐妹兄弟们就像一群温暖的小天使。
在病房里，对患者的照顾无微不至。
无论是打针换药，还是日常的生活护理，都做得井井有条。
有一次我看到一个小护士耐心地哄着一个害怕打针的小朋友，那画面就像姐姐在照顾自己的弟弟妹妹一样温馨。
# （二）医疗设备管理方面。
1. 设备维护及时。
负责设备管理的同事就像设备的“私人医生”。
定期对设备进行检查、保养，哪里有点小毛病都能及时发现并修理。
就拿那台重要的X光机来说吧，每次检查前都能看到维护人员在那捣鼓捣鼓，确保它能正常工作，为患者拍出清晰准确的片子。
2. 设备更新计划合理。
在设备更新方面，也有一套。
不是盲目地追求新设备，而是根据医院的实际需求和发展规划来决定。
既考虑到了新技术对诊疗的帮助，又考虑到了医院的经济承受能力，就像居家过日子一样精打细算。
三、存在的问题。
# （一）沟通协调方面。
1. 科室间沟通不畅。
有时候不同科室之间就像两个不太熟悉的邻居，虽然都在为患者服务，但交流起来有点磕磕绊绊。
关于医院质控工作自查报告
关于医院质控工作自查报告医院质控工作自查报告自查时间：20XX年XX月XX日一、前言本次自查报告旨在对医院质控工作进行全面梳理与评估，发现存在的问题，并提出改进措施，进一步提高医院的服务质量和管理水平，为患者提供更好的医疗保障。
二、质控调查目的本次质控自查工作旨在评估医院在各项质控指标上的表现，深入了解医院的运作机制和质控体系的实施情况，发现存在的问题和风险，并提出科学合理的改进方案，以推动医院质控工作的进一步完善和提高。
三、自查内容及方法1.自查内容：（1）患者满意度调查：通过医院内部及外部调查问卷对患者满意度进行调查，了解患者对于医疗服务的评价和意见。
（2）医疗事故和不良事件报告：对医疗事故和不良事件的发生及其处理情况进行梳理和分析，评估医院风险管理的情况。
（3）质量管理体系评估：对医院在质量管理体系建设、质量控制标准等方面进行评估，发现问题并提出改进措施。
（4）人员培训与教育：评估医院对医务人员的培训与教育情况，包括培训内容、方式和效果等方面。
2.自查方法：（1）文件调阅：对医院相关质控文件的编制、执行情况进行调阅和审核。
（2）现场查看：对医院医疗设备、工作环境、卫生条件等进行现场检查。
（3）数据统计：对医院业务数据进行统计分析，评估医院的业务水平和效率。
四、自查结果分析本次自查工作的结果如下：1.患者满意度调查结果分析（1）患者对医院的整体评价较好，整体满意度得分为80分。
（2）患者对医院的医疗技术及服务态度普遍满意，得分分别为85分和82分。
（3）患者对医院的医疗安全和医疗费用方面的评价有待提高，得分分别为75分和78分。
2.医疗事故和不良事件报告结果分析（1）医疗事故和不良事件在医院中较少发生，但存在一定的隐藏风险。
（2）发生的医疗事故和不良事件主要集中在手术操作、药品管理和护理操作等环节。
（3）对于已发生的医疗事故和不良事件，医院及时进行了报告、调查和处理，并开展相应的整改措施。
3.质量管理体系评估结果分析（1）医院的质量管理体系相对完善，质量控制标准得以有效执行。
医院质控工作自查报告
医院质控工作自查报告一、引言医疗质量是医院生存和发展的核心，是保障患者安全、提高医疗服务水平的关键。
为了持续改进医院质控工作，提高医疗质量，保障患者权益，根据国家相关法律法规和医院质量管理要求，我院组织开展了全面的质控工作自查。
本自查报告旨在总结我院质控工作的现状，分析存在的问题和不足，并提出改进措施和建议，为今后的质控工作提供参考和指导。
二、医院概况（一）医院基本情况介绍医院的规模、科室设置、床位数、医护人员数量、医疗设备等基本情况。
（二）医院质量管理体系阐述医院质量管理的组织架构、管理制度、工作流程等方面的情况。
三、质控工作开展情况（一）医疗质量管理1. 医疗规章制度执行情况检查医疗核心制度的落实情况，如首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、病历书写规范等。
分析制度执行过程中存在的问题和薄弱环节，提出改进措施。
2. 医疗技术管理评估医院开展的医疗技术项目，包括新技术、新项目的准入和管理情况。
检查医疗技术操作规范的执行情况，防范医疗技术风险。
3. 医疗质量指标监测收集和分析医疗质量相关指标，如住院患者治愈率、好转率、死亡率、平均住院日、医疗纠纷发生率等。
对比分析医院与同级别医院的质量指标，查找差距和不足。
4. 医疗安全管理加强医疗安全隐患排查，重点关注患者跌倒、坠床、压疮、输液反应等风险。
完善医疗纠纷处理机制，提高纠纷处理能力和患者满意度。
（二）护理质量管理1. 护理规章制度执行情况检查护理核心制度的落实情况，如分级护理制度、护理查对制度、护理安全管理制度等。
分析制度执行过程中存在的问题和薄弱环节，提出改进措施。
2. 护理质量指标监测收集和分析护理质量相关指标，如基础护理合格率、护理文书书写合格率、患者满意度等。
对比分析医院与同级别医院的护理质量指标，查找差距和不足。
3. 护理人员培训与管理评估护理人员的培训计划和实施情况，包括业务培训、技能培训、职业道德培训等。
分析护理人员的职称结构、学历结构和工作能力，提出人员优化建议。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
凉州区第三人民医院质控科自评报告1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
我院根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种52种，制定了本院临床路径实施方案。
根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，我院制定了单病种及临床路径管理制度及实施方案。
医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
由医务、质控、医保办、药剂科等部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况每月进入临床科室、调阅相关病历，发现问题，总结分析后下发质量通报，及时反馈，督促整改。
逐步使开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
达到：C.B.A3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
达到：C.B.A3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。
我院网络尚未升级，信息系统不能自动识别、提示危急值，检查（验）科室不能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
达到：C3.6.1有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。
3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
达到：C.B.A3.6.2建立“危急值”评价制度。
3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★）我院信息系统尚未完成升级改造，不能自动识别、提示危急值，相关科室目前不能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
无网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
达到：C4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
达到：C.B.A4．4．1 按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，做为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一，有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，简历部门协调工作机制。
4.4.1.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
达到：C.B.A4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。
4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。
我院结合实际情况进行临床路径病种的选择，实施并超过了5个病种的临床路径管理。
包括：（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。
（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。
（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。
（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术。
（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。
（6）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30） 62 行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。
（7）第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑ G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。
（8）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。
达到：C.B.A4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
达到：C.B.A4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。
4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
我院对符合进入临床路径标准的患者达不到入组率不低于80%，入组完成率低于70%。
达到：C.B4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。
总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
达到：C.B.A4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。
4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。
（可选，县医院必选）达到：C.B.A4.4.6.2专人负责上报单病种质量信息。
（可选，县医院必选）达到：C.B.A4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。
为规范使用抗菌素，我院有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方授予三级管理的处方权。
定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
落实抗菌药物处方点评制度，每月进行抗菌药物点评，对临床医师及使用抗菌素名称进行排名，并及时通报、整改。
抗菌药物使用率和使用强度控制仍未达标。
达到：C.B4.5.6.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。
达到：C.B.A4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
达到：C.B.A4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
达到：C.B.A4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
达到：C.B.A4.14.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。
4.14.3.1开展处方点评，建立药物使用评价体系。
达到：C.B.A4.14.3.3医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。
达到：C.B.A4.14.3.5已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。
达到：C.B.A4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。
（★）达到：C.B.A。
4.14.5.2建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。
我院陈锋主治医师在三爱堂医院感染科进修学习一年，任我院感染专业医师。
我院设有临床微生物室，检验科医师赵象成在上级医院临床微生物室经过进修培训。
执业药师王慧指导临床抗菌素合理应用。
院感科、临床微生物室医护人员、执业药师在临床抗菌药物临床应用技术支撑体系中发挥了重大作用，受到医院多次好评。
达到：C.B.A4.14.5.5抗菌药物临床应用相关指标控制力度。
我院严格管理抗菌素应用，使住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
达到：C4.14.5.3严格落实抗菌药物分级管理制度。
达到：C.B.A4.14.5.6加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。
我院接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率低于50%。
接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率低于80%。
达到：C4.19.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
4.19.6.1 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。
达到：C.B.A二十三、病历（案）管理与持续改进4.23.1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
4.23.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。
配设相应的设施、设备与人员梯队。
达到：C4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。
并对相关人员进行培训与教育。
达到：C4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。
4.23.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。
达到：C.B.A4.23.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
达到：C.B.A4.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。
达到：C.B.A4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
达到：C.B.A4.23.2.5达到：C.B.A4.23.2.6保持病案的可获得性。
达到：C.B.A4.23.3加强安全管理，保护病案及信息的安全性。
4.23.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。
达到：C.B.A4.2.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
4.23.4.1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
达到：C.B.A4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。
达到：C.B.A4.23.5采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。
（★）达到：C.B.A4.23.5.2建立出院病案信息的查询系统。
达到：C.B.A4.23.5.3有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。
达到：C.B.A4.23.6 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。
4.23.6.1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。