死亡名单登记表
育龄妇女死亡登记表
明溪县乡（镇）
编
号
育龄妇女
姓名
年
龄
丈夫
Байду номын сангаас姓名
家庭住址
育龄妇女死因
死前就诊单位
死亡日期
死亡地点
末次月经
避孕措施
是否孕产妇
是否
漏报
医院
途中
家中
注：（1）县级收到乡级上报的育龄妇女死亡名单，应在每年11月10日前将死于市级或死前就诊于市级医疗保健机构的育龄妇女名单重新填写后上报市妇幼保健院（所），同时将死于或死前就诊于省级医院的育龄妇女名单上报省妇幼保健院妇保科。
（2）*死前就诊单位应写具体医院名称。
调查单位调查人填表日期年月日
重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-5
重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
报告期间：自年月日至年月日
填报单位：报告人：填报时间：年月日
注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）：。
失访死亡登记表
失访死亡登记表
编码码表注释：
失访原因编码 1:死亡,2:外出打工,3:迁居他处,4:走失,5:连续3次未到访,6:其他。
因为外出打工、迁居他处、走失等原因一次没有随访到患者不归为失访，不需要填写失访（死亡）登记表。
失访（死亡）定义：连续3次因为上述原因随访不到患者，应填写失访（死亡）登记表；如患者死亡，应立即填写失访（死亡）登记表。
性别编码1:男,2:女
死亡原因编码 1:躯体疾病,2:自杀,3:他杀,4:意外,5:精神疾病相关并发症,6:其他
关锁情况编码1:无关锁,2:关锁,3:关锁已解除
住院情况编码 0:从未住院,1:目前正在住院,2:既往住院，现未住院
有否获得经费补助编码0:无,1:有。
婴儿死亡档案
婴儿死亡
档
案
家庭住址；县（区）镇（乡）村（居）组基本情况；户主
父母基本信息：父亲姓名出生时间年月日
母亲姓名出生时间年月日
死亡婴儿基本信息：姓名性别出生时间年月日类型：死亡
调查人：
卷内目录
县出生婴儿死亡（孕情消失）信息登记表
编号：县乡（镇）信采字［201 ］第号
调查笔录
时间：年月日时分开始时分结束地点：
调查人：记录人：
被调查人：性别：年龄：
与当事人的关系：
户籍地住址：
现居住址：
告知：
调查内容：
调查人：被调查人：记录人：
共页第页
调查笔录（续页）
调查人：被调查人：记录人：
共页第页
婴儿死亡、孕情消失相关证明复印件
婴儿死亡或孕情消失情况的调查证明
调查人：记录人：
被调查人：性别：年龄：
户籍地住址：
现居住址：
调查内容：
村（居）委员会
年月日
婴儿死亡、孕情消失情况审查会议记录（首页）事由：
时间：
参加人：
当事人基本情况：
调查基本情况：
研究情况发言记录：
婴儿死亡、孕情消失情况审查会议记录（附页）结论：
参加人员签名：
新生儿死亡调查结论
经年月日, 等人,对村组夫妇第孩（性别、出生时间）上报的死亡情况进行调查,经调查核实,该婴儿死亡情况。
_____村（居）委员会
年月日
新生儿死亡调查结论
经年月日, 等人,对村组夫妇第孩（性别、出生时间）上报的死亡情况进行调查,经调查核实,该婴儿死亡情况。
调查人员签名：
_____计划生育办公室
年月日。
学校在读学生非正常死亡情况登记(学校上报用)
学校在读学生非正常死亡情况登记表
学校：南昌市xx小学年份2013 季度
备注：1、本表限一人一表填报
2、请在死亡原因内划√
3、本表于每季度最后一个月的29日前上报，如遇双休日，法定节假日须提前报送
4、各县区学生非正常死亡事故不得瞒报、漏报，否则一经查实，将在年度考评中相应扣分
学校在读学生非正常死亡情况登记表
学校：南昌市xx小学年份2013 第三季度
备注：1、本表限一人一表填报
2、请在死亡原因内划√
3、本表于每季度最后一个月的29日前上报，如遇双休日，法定节假日须提前报送
4、各县区学生非正常死亡事故不得瞒报、漏报，否则一经查实，将在年度考评中相应扣分。