人口死亡登记表
5岁以下儿童死亡报告卡和表(空白)
5岁以下儿童死亡报告卡和表（空白）儿童死亡报告卡表号：卫统43表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2021]5号有效期至：2021年3□2□5□4□0□0 平阳区县□编号□□□□□□□□□ 住址乡（区）街道（村）父亲姓名母亲姓名患儿姓名联系电话（1）本地户口（2）非本地户口（3）非本地户口居住1年以上□ 性别：1.男2.女□ 出生日期年月日出生体重克（1）测量（2）估计□ 孕周周出生地点：（1）省（市）医院（2）区县医院（3）街道（乡镇）卫生院（4）村（诊所）卫生室（5）途中（6）家中□ 死亡日期年月日死亡年龄岁月天死亡诊断死因分类□□ 死亡地点：（1）医院（2）途中（3）家中□死前治疗：（1）住院（2）门诊（3）未治疗□ 诊断级别：（1）省（市）（2）区县（3）街道（乡镇）（4）村（诊断）（5）未就医□ 未治疗或未就医主要原因：（单选）（1）经济困难（2）交通不便（3）来不及送医院（4）家长认为病情不严重（5）风俗习惯（6）其他（请注明）□ 死因诊断依据：（1）病理尸检（2）临床（3）死后推断□ 填卡单位填卡人日期填报说明：1.本表由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报。
统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的0～4 岁儿童。
2.本表为季报。
每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季度报表，11月15日前上报第3季度报表。
报送方式为网络报告。
3.死因分类填写“儿童死因分类编号”。
死因分类编号0l痢疾 02败血症 03麻疹 04结核05其他传染病和寄生虫病 06白血病 07其他肿瘤 08脑膜炎09其他神经系统疾病 10肺炎11其他呼吸系统疾病 12腹泻13其他消化系统疾病 14先天性心脏病 15神经管畸形 16先天愚型 17其他先天异常18早产或低出生体重 19出生窒息 20新生儿破伤风 2l新生儿硬肿症 22颅内出血 23其他新生儿病 24溺水25交通意外 26意外窒息 27意外中毒 28意外跌落 29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病 31血液及造血器官疾病 32循环系统疾病 33泌尿系统疾病 34其他 35诊断不明《儿童死亡报告卡》填写说明一、制表目的：了解监测地区5岁以下儿童死亡原因及医疗保健情况。
居民死亡登记册
来宾市兴宾区居民死亡登记册
说明：㈠居民死亡，均应填报人口死亡报告卡和居民死亡推断书并填写登记册。
㈡活产新生儿死亡，包括新生儿出生时有过呼吸、心跳、脐带波动或随意肌颤动等四项生命现象之一而后死亡者，以及死儿经过抢救后恢复以上任何一种生命现象而后又死亡者，亦均应填报人口死亡报告卡并填写本登记册。
㈢文化程度，1. 大学，2. 中学，3.小学，4. 文盲或半文盲，9.不详。
㈣死亡地点，1.医院病房，2.急诊室，3.家中，4.赴医院途中，5.外地及其他，9.不详。
㈤最高诊断单位，1.省级（市）医院，2. 地区级（市）医院，3.县级（区）医院，4.卫生院，5.乡村医生，6.未就诊，7.其他及私人诊所，9.不详。
㈥最高诊断依据，1.尸检，2.病理，3.手术，4.临床+理化，5. 临床，6.死后推断，9.不详。
第七次全国人口普查死亡人口调查表(长表)
2. 其他地区，请在下面填写地址
_____省（区、市）
_____市（地、州、盟）
_____县（市、区、旗）
*3周岁及以上的人填报的项目
1.未上过学C17
2.学前教育C17
3. 小学
4. 初中
5. 高中
6. 大学专科
7. 大学本科
8. 硕士研究生
9. 博士研究生
C15直接取短表D11项目数据
5. 高中
6. 大学专科
7. 大学本科
8. 硕士研究生
9. 博士研究生
C15直接取短表D11项目数据
1. 在校
2. 毕业
3. 肄业
4. 辍学
5. 其他
C17.是否识字
C18. 工作情况
C19. 工作单位或生产经营活动所属类型
*15周岁及以上的人填报的项目
1.是
2.否
C17直接取短表D12项目数据
10月25—31日是否为取得收入而工作了一小时以上（包括临时工、依托互联网灵活就业、家庭经营无酬帮工等）
4.1500-2000元
5.2000-3000元
6.3000-4000元
7.4000-6000元
8.6000-8000元
9.8000-10000元
10.10000元以上
1.不满10万元
2.10万元以上，不满20万元
3.20万元以上，不满30万元
4.30万元以上，不满50万元
5.50万元以上，不满100万元
7.国外
1. Байду номын сангаас村（居）委会
2. 本乡（镇、街道）其他村（居）委会
3. 本县（市、区、旗）其他乡（镇、街道）
居民死亡登记册(村级)新
山东省疾病监测系统
居民死亡登记册（村用）使用单位：县乡镇村
二○一四年五月
填表说明
（一）居民死亡：包括新生儿死亡，均应填报死亡医学证明（推断）书并填写登记册。
（二）新生儿死亡：指新生儿出生时有过呼吸、心跳、脐带波动或随意肌颤动等四项生命现象之一而后死亡者，以及新生儿经过抢救后恢复以上任何一种生命现象而后又死亡者。
（三）文化程度：1研究生，2大学，3大专，4中专，5技校，6高中，7初中及以下。
（四）死亡地点：1医疗卫生机构，2来院途中，3家中，4养老服务机构，9其他场所，0不详。
（五）最高诊断单位：1三级医院，2二级医院，3乡镇卫生院/社区卫生服务机构，4村卫生室，9其他医疗卫生机构，0未就诊。
（六）最高诊断依据：1尸检，2病理，3手术，4临床+理化，5临床，6死后推断，9不详。
（七）文化程度、死亡地点、最高诊断单位、最高诊断依据直接填写代码即可。
居民死亡登记册。
死亡人口登记
机构名称：
责任医师：
年度：
附表1
苏木（镇）嘎查（村）死亡人口统计表年
疾病名称
社（队）
心脏病
恶性肿瘤
呼吸系统疾病
损伤及中毒
围生期疾病
泌尿生殖系统疾病
消化系统疾病
传染病
神经系统疾病
其他疾病
死因不明
合计
肝癌
肺癌
胃癌
乳腺癌
宫颈癌
其他肿瘤
小计
总计
附表2镇（苏木）村（社区、嘎查）死亡人口登记表年
编号
姓名
性别
身份证号
常住地址
户籍地址
死亡日期
直接死因
根பைடு நூலகம்死因
报告单位
注：1、无身份证号者填写实际年龄2、报告单位：填写出具死因推断书的医疗机构，医院可填写科室，如：内科、儿科、外科等等。