死亡人员登记表
育龄妇女死亡登记表
明溪县乡（镇）
编
号
育龄妇女
姓名
年
龄
丈夫
Байду номын сангаас姓名
家庭住址
育龄妇女死因
死前就诊单位
死亡日期
死亡地点
末次月经
避孕措施
是否孕产妇
是否
漏报
医院
途中
家中
注：（1）县级收到乡级上报的育龄妇女死亡名单，应在每年11月10日前将死于市级或死前就诊于市级医疗保健机构的育龄妇女名单重新填写后上报市妇幼保健院（所），同时将死于或死前就诊于省级医院的育龄妇女名单上报省妇幼保健院妇保科。
（2）*死前就诊单位应写具体医院名称。
调查单位调查人填表日期年月日
5岁以下儿童死亡报告卡和表(空白)
儿童死亡报告卡平阳区县□3□2□5□4□0□0填卡单位填卡人日期填报说明：1.本表由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报。
统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的0～4 岁儿童。
2.本表为季报。
每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季度报表，11月15日前上报第3季度报表。
报送方式为网络报告。
3.死因分类填写“儿童死因分类编号”。
死因分类编号0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产或低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风2l新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他35诊断不明表号：卫统43表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2010]5号有效期至：2012年《儿童死亡报告卡》填写说明一、制表目的：了解监测地区5岁以下儿童死亡原因及医疗保健情况。
二、统计范围：以区县为单位，全国336个监测地区。
三、统计对象：监测地区本地户籍和非户籍人口中的死亡的0~4岁儿童。
四、上报机构：由监测地区的乡镇（街道）卫生院填写上报。
五、统计起止时间：本统计年度前一年的10月1日起至本统计年度9月30日止。
六、报送时间：各监测区县妇幼保健机构每年逐级上报市级、省级妇幼保健机构，经卫生厅（局）审核后，按中国妇幼卫生监测方案规定的时间上报卫生部妇社司。
七、填表说明：1、监测地区0～4岁儿童每1例死亡均需报卡。
2、儿童编号要与“0～4岁儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每个儿童只能有1个编号。
儿童编号为8位数字，左起1、2位为儿童所在区县代码，第3位为乡（街道）的代码，第4、5位为村（地段）的代码，第6、7、8位为儿童个人代码。
遗体交接登记表(2021年参考新格式)
二、在医疗卫生机构外死亡的
□1.在医疗卫生机构外非正常死亡的
□2.现场不能确定是否属正常死亡的
家属或证明人（签名）
与死者关系
联系电话
经办单位
联系电话（移动/固话）
医疗卫生机构
公安部门
意见：
医生（签名）：
（单位盖章）
年月日
意见：
民警（签名）：
警号：
（单位盖章）
5.本表一式三份，遗体交运方、接运方、见证人（治丧人）各持一份，如遗体交接现场无见证人（治丧人），则由遗体交运方持两份，待联系到死者家属后再交予死者家属。
年月日
殡仪馆
条形码：
接运人员签名：
备注：1.殡仪馆原则上凭《居民死亡医学证明（推断）书》接运遗体。
2.确属不能现场出具《居民死亡医学证明（推断）书》的，殡仪馆可凭此表原件收殓接运遗体。
3.此表由经办医疗卫生机构或公安部门打印填写，并经经办单位盖章后方可有效。
4.自遗体接运后24小时内，经办单位开具《居民死亡医学证明（推断）书》。
遗体交接登记表（2021年参考新格式）
死者信息
死者姓名
性别
民族
年龄
证件类别
证件号码
生前住址
死亡原因
接运地点
接运时间
遗体状况
□遗体完整
□遗体破损
□遗体腐败
□其他
遗物记录
遗体类型
一、在医疗卫生机构内死亡的
□1.在医疗卫生机构内非正常死亡的
□2.姓名清楚，但无法联系到家属、单位或其他组织的
□3.姓名不详、身份不明的
宁波市殡仪馆遗体火化登记表
炉号NO：
接尸工作人员
统间号
告别室号
冷藏号
灵堂号
接尸地址
死者姓名
性别
年龄
职业
死者住址
随身有无贵重物品
死亡原因
死亡日期
年月日
骨灰寄存
（）年月
经办人姓名
与死者关系
联系电话
住址
要求月日第一炉火化，并租用收费休息室。
要求月日时分至时分（）礼厅召开追悼会。
到馆日期：年月日时分
火化日期：年月日时分
费用结算
遗体火化费
元
租用（售）花圈、花篮
元
接尸（公里）灵车费
元
租用黑纱、白花
元
人工服务费
元
（特）遗体冷藏（）天
元
骨灰盒（纸盒）
元
租用灵堂（）天
元
骨灰袋
元
租用专用冷柜时
元
统间遗体停放费
元
陪夜服务费
元
单间告别室租费
元
骨灰盒寄存费（）年月
元
一次性隔离布
元
验尸、看尸服务费
元
消毒、包扎
元
污物处理费
元
第一炉火化
元
元
租用休息室
元
元
加班服务费
元
元
整（特整）、理、洗、穿
元
元
（）礼厅费
元合计人民币元Fra bibliotek以上服务项目已核对无误，同意付费火化。经办人（家属）签名：
工作记录
上冰
验尸
殡仪馆经办人：
进炉
整（特整）理洗穿
工伤死亡供养亲属资料登记表.doc
工伤死亡供养亲属资料登记表
填表人签名：
年 月 日
填表说明
提供的银行账户（可结算的活期银行存折或银行卡，银行卡不含信用卡和贷记卡）必须是六大银行（工商、农业、交通、建设、中国、广东发展银行），供养亲属姓名与银行户名必须一致，异地的银行账户需要在银行名称栏内详细填写所在省市县的分行名称，同时需提供银行存折或银行卡的复印件（银行卡需要复印正反面）。
-工伤职工姓名
身 份 证 号 码
性 别
用人单位名称
工亡时间
年 月 日
小一寸相片
供养亲属姓名
身 份 证 号 码
出生日期
性 别
供养关系
银行户名
银行名称
银行帐号 家属联系人
邮政编码
联系电话 联系地址
小一寸相片
供养亲属姓名
身 份 证 号 码
出生日期
性 别
供养关系
银行户名
银行名称
银行帐号 家属联系人
邮政编码
联系电话 联系地址
小一寸相片
供养亲属姓名
身 份 证 号 码
出生日期
性 别
供养关系
银行户名
银行名称
银行帐号 家属联系人
邮政编码
联系电话 联系地址
小一寸相片
供养亲属姓名
身 份 证 号 码
出生日期
性 别
供养关系
银行户名
银行名称
银行帐号 家属联系人
邮政编码
联系电话
联系地址。