常见评估量表解读(课堂PPT)
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19
5 摩擦力和剪切力---2分
有潜在问题
躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过 程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或 其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位 置。偶尔会滑落下来
20
5 摩擦和剪切力---3分
无明显问题
能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌 肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅 子上总是能保持良好的位置
很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能 摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的 流质或者管饲。
23
6 营养摄取能能力---3分
平常的食物摄取模式
营养摄入适当
可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或 管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。
常用评估量表解读
妇二 2019-01-04
1
Braden评估量表详解
Braden评估量表
是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康 保健政策机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮（PU） 危险的工具，由于Braden量表具有对压疮的预测价值，有 较好的信度、来自百度文库度，压疮高危者的预测灵敏度为９０％～ １００％，Braden评估表具有准确的量化指标，是目前世 界上应用最广泛的压疮评估表，而不同的护理人员在同一 时间对同一病人的Braden评分存在一定的差异。
8
1 感知能力---4分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
没有改变
对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适 的感觉缺失。
9
2 活动能力
躯体活动的能力
1分 卧床不起
限制在床上
2分 局限于轮椅
行走能力严重受限没有行 走能力。不能承受自身的 重量或在帮助下坐椅或轮 椅
10
2 活动能力
躯体活动的能力
3分 偶尔步行
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或 紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受
限。
分析：第三肋间隙平面以下感觉全部消失， 双上肢肌力2级，感觉减弱，双下肢肌力0 级，感觉完全丧失。
6
1 感知能力---2分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
大部分受限
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部 位对疼痛或不适感觉障碍。
24
6 营养摄取能能力---4分
平常的食物摄取模式
营养摄入良好
每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不 需要其他事物补充
25
注意事项
1、Braden评估量表随患者病情变化进行动态评估 2、两分之间无法评定时选择低的分值 3、现场评估忌凭评想象 4、忌抄袭前一位老师评估结果 5、注重诱导式、全面的询问、仔细的观察 5、依据细则评估，仔细推敲、琢磨 6、仅一次听课或评估根本解决不了问题
入院后急诊行“颈推骨折前路减压融合内固定 术”，术后两周查体：感觉恢复至脐平面以下， 双下肢肌力2级，感觉部分障碍。
7
1 感知能力---3分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对 疼痛的或不适感感觉障碍。
术后三个月复诊：右下肢感觉恢复正常，肌 力4级，左下肢对疼痛的刺激仍有障碍，肌 力3肌。
独立完成经常性的大幅度体位改变
4 潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
1分 持久潮湿
由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿 状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发 现病人的皮肤是湿的。
2分 非常潮湿
皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班 至少换一次
15
4 潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
3分 偶尔潮湿
每天大概需要额外的更换1次中单
第一：物体间相互接触； 第二：物体间有相互挤压作用； 第三：物体接触面粗糙； 第四：物体间有相对运动趋势或相对运动；
18
5 摩擦力和剪切力---1分
有此问题
移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬 空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落， 需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不 安通常导致摩擦。
Braden压疮风险评估量表
评估值：满分 23分 ； 15-16分 : 有危险； 13-14分：中度危险； 10-12分：高度危险： ＜9分：极高度危险。
评估方法
掌握量表细则， 一字一句“扣”
合理，就低不就高
通俗易懂、内容详细 仔细
1 感知能力---1分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
完全受限
21
6 营养摄取能力---1分
平常的食物摄取模式
重度营养摄入不足
从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量
的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或 者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮 食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输液大于5 天。
22
6 营养摄取能力---2分
平常的食物摄取模式
可能营养摄入不足
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走 一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度 过。
4分 经常步行
每天至少2次室外行走，白 天醒着的时候至少每2小时 行走一次。
11
3 移动能力的评估
改变/控制躯体位置的能力
问题
护士李：这个病人走的好好的，他的移动肯
定没问题，我就评4分！
实际情况：这个病人虽然能走，但他大部分 时间因为疼痛改变不了体位，需要帮助！应 该是2分。
案例
术后患者
王xx，女，61岁，因卵巢癌行广泛全 子宫+双附件切除+阑尾切除+大网膜 切除+部分肠管切除+端端吻合术+盆 腹腔淋巴结清扫术，术后回室，留置 胃管，腹腔引流管，尿管，能自行翻 身。
4分 很少潮湿
通常皮肤是干的，常规更换床单即可
16
5 摩擦力和剪切力评估
问题
护士刘：这个患者一直躺在床上应该评2分！
护士李：这个患者一直躺在床上，但是他自己 在床上移动，移动时完全抬空身体，并没有摩 擦力的产生。
如何判断？
17
5 摩擦力和剪切力评估
摩擦力
两个互相接触的物体有弹力，当它们要发生或 有趋势发生相对运动时，就会在接触面上产生 一种阻碍相对运动的力。
12
3 移动能力
改变/控制躯体位置的能力
1分 完全受限
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢 的位置变动
2分 严重受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动
13
3 移动能力
改变/控制躯体位置的能力
3分 轻度受限
能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但 变动幅度不大
4分 不受限
5 摩擦力和剪切力---2分
有潜在问题
躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过 程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或 其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位 置。偶尔会滑落下来
20
5 摩擦和剪切力---3分
无明显问题
能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌 肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅 子上总是能保持良好的位置
很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能 摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的 流质或者管饲。
23
6 营养摄取能能力---3分
平常的食物摄取模式
营养摄入适当
可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或 管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。
常用评估量表解读
妇二 2019-01-04
1
Braden评估量表详解
Braden评估量表
是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康 保健政策机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮（PU） 危险的工具，由于Braden量表具有对压疮的预测价值，有 较好的信度、来自百度文库度，压疮高危者的预测灵敏度为９０％～ １００％，Braden评估表具有准确的量化指标，是目前世 界上应用最广泛的压疮评估表，而不同的护理人员在同一 时间对同一病人的Braden评分存在一定的差异。
8
1 感知能力---4分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
没有改变
对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适 的感觉缺失。
9
2 活动能力
躯体活动的能力
1分 卧床不起
限制在床上
2分 局限于轮椅
行走能力严重受限没有行 走能力。不能承受自身的 重量或在帮助下坐椅或轮 椅
10
2 活动能力
躯体活动的能力
3分 偶尔步行
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或 紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受
限。
分析：第三肋间隙平面以下感觉全部消失， 双上肢肌力2级，感觉减弱，双下肢肌力0 级，感觉完全丧失。
6
1 感知能力---2分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
大部分受限
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部 位对疼痛或不适感觉障碍。
24
6 营养摄取能能力---4分
平常的食物摄取模式
营养摄入良好
每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不 需要其他事物补充
25
注意事项
1、Braden评估量表随患者病情变化进行动态评估 2、两分之间无法评定时选择低的分值 3、现场评估忌凭评想象 4、忌抄袭前一位老师评估结果 5、注重诱导式、全面的询问、仔细的观察 5、依据细则评估，仔细推敲、琢磨 6、仅一次听课或评估根本解决不了问题
入院后急诊行“颈推骨折前路减压融合内固定 术”，术后两周查体：感觉恢复至脐平面以下， 双下肢肌力2级，感觉部分障碍。
7
1 感知能力---3分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对 疼痛的或不适感感觉障碍。
术后三个月复诊：右下肢感觉恢复正常，肌 力4级，左下肢对疼痛的刺激仍有障碍，肌 力3肌。
独立完成经常性的大幅度体位改变
4 潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
1分 持久潮湿
由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿 状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发 现病人的皮肤是湿的。
2分 非常潮湿
皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班 至少换一次
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4 潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
3分 偶尔潮湿
每天大概需要额外的更换1次中单
第一：物体间相互接触； 第二：物体间有相互挤压作用； 第三：物体接触面粗糙； 第四：物体间有相对运动趋势或相对运动；
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5 摩擦力和剪切力---1分
有此问题
移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬 空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落， 需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不 安通常导致摩擦。
Braden压疮风险评估量表
评估值：满分 23分 ； 15-16分 : 有危险； 13-14分：中度危险； 10-12分：高度危险： ＜9分：极高度危险。
评估方法
掌握量表细则， 一字一句“扣”
合理，就低不就高
通俗易懂、内容详细 仔细
1 感知能力---1分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
完全受限
21
6 营养摄取能力---1分
平常的食物摄取模式
重度营养摄入不足
从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量
的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或 者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮 食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输液大于5 天。
22
6 营养摄取能力---2分
平常的食物摄取模式
可能营养摄入不足
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走 一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度 过。
4分 经常步行
每天至少2次室外行走，白 天醒着的时候至少每2小时 行走一次。
11
3 移动能力的评估
改变/控制躯体位置的能力
问题
护士李：这个病人走的好好的，他的移动肯
定没问题，我就评4分！
实际情况：这个病人虽然能走，但他大部分 时间因为疼痛改变不了体位，需要帮助！应 该是2分。
案例
术后患者
王xx，女，61岁，因卵巢癌行广泛全 子宫+双附件切除+阑尾切除+大网膜 切除+部分肠管切除+端端吻合术+盆 腹腔淋巴结清扫术，术后回室，留置 胃管，腹腔引流管，尿管，能自行翻 身。
4分 很少潮湿
通常皮肤是干的，常规更换床单即可
16
5 摩擦力和剪切力评估
问题
护士刘：这个患者一直躺在床上应该评2分！
护士李：这个患者一直躺在床上，但是他自己 在床上移动，移动时完全抬空身体，并没有摩 擦力的产生。
如何判断？
17
5 摩擦力和剪切力评估
摩擦力
两个互相接触的物体有弹力，当它们要发生或 有趋势发生相对运动时，就会在接触面上产生 一种阻碍相对运动的力。
12
3 移动能力
改变/控制躯体位置的能力
1分 完全受限
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢 的位置变动
2分 严重受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动
13
3 移动能力
改变/控制躯体位置的能力
3分 轻度受限
能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但 变动幅度不大
4分 不受限