彩色多普勒超声检查申请单

姓名：

性别：年龄：科室：床号：

地址：姓名：

性别：年龄：科室：床号：

地址：检查日期： 年 月 日 检查医生： 费用：检查项目：（请在选定项目编码前打“√”，未列项目，请在“其他”栏内注明）01腹部：肝、胆、胰、脾

03产科：胎儿及附属物

05浅表器官或体表包块

07胸水检查、穿刺定位

09甲状腺及劲部淋巴结02泌尿系：双肾、输尿管、膀胱、（前列腺）04妇科：子宫、双侧附件区、盆腔06双侧涎腺（腮腺或颌下腺）及颈部淋巴结08双侧乳腺及腋下淋巴结10其他 。病史摘要（主诉，主要体征，主要检查结果）：

申请日期： 年 月 日 申请医生：*********************************医院

检查项目：（请在选定项目编码前打“√”，未列项目，请在“其他”栏内注明）病史摘要（主诉，主要体征，主要检查结果）：

临床诊断：彩色多普勒超声检查申请单

临床诊断：01腹部：肝、胆、胰、脾

03产科：胎儿及附属物

05浅表器官或体表包块

07胸水检查、穿刺定位

09甲状腺及劲部淋巴结02泌尿系：双肾、输尿管、膀胱、（前列腺）04妇科：子宫、双侧附件区、盆腔06双侧涎腺（腮腺或颌下腺）及颈部淋巴结08双侧乳腺及腋下淋巴结10其他 。申请日期： 年 月 日 申请医生：检查日期： 年 月 日 检查医生： 费用：

*********************************医院彩色多普勒超声检查申请单

门诊号：住院号：检查号：

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