医师多点执业注销申请审核表

附表
医师多点执业注销申请审核表档案编号：
医师姓名性别出生年月
医师执业
证书编号
技术职称
身份证号码
第一注册执业地点
名称
注册卫生行政部门医师注册日期
已注册执业地点
名称
注册卫生行政部门医师注册日期
已注册执业地点
名称
注册卫生行政部门医师注册日期
拟取消注册执业地点
取消注册原因
医师本人意见：
申请人签名：申请日期：年月日
拟取消注册的医疗机构的意见：
（机构公章）
机构法人签名：年月日
卫生行政部门审批意见
（公章）
经办人：负责人：年月日
1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。

2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部
门。

医师多点执业申请表格模板

发证日期
执业类别
执业范围
拟增加的执业地点
拟执业范围
申请在拟增加执业地点的执业时段
年月日至年月日
其他需说明的情况
医师本人手写签名
填表申请日期：年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点拟增加的执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
年月日
注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式2份，分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人。
医师多点执业申请表格模板(总1页)
医师多点执业注册申请审核表
医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
本周期医师
定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
本专业技术职务任职
时间（年）
专业技术职务任职资格
发证机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书

xxx省医师多点执业注册申请审核表

聘用科目：
印章
负责人：年月日
备注
名称及登记号
专业技术职务
任职资格
·
身份证号码
身体和健康状况
申请人意见
申请人签字：
年月日
·
现执业地点
医疗机构意见
印章
负责人：年月日
第二执业地点
医疗机构意见
印章
负责人：年月日
第三执业地点
医疗机构意见
【
印章
负责人：年月日
卫生行政部门
审批意见
执业机构：1.
2.
3.
审核表
姓名：
医师资格级别：
{
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
专业技术职称：
填表时间：年月日
xxx省卫生厅监制
"
姓名
性别
出生年月
民族
学历
所学专业
家庭地址及
邮政编码
现执业机构名称
@
及登记号
申请第二执业机构
名称及登记号
申请第三执业机构

医师多点执业注册申请审核表

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
已注册执业地点全称
医师执业注册日期
执业范围
注册卫生行政部门
其他需要说明的情况
医师本人意见：
申请人签名：申请日期：年月日
拟增加执业地点医疗机构意见：
级别：
类别：
聘用科目：
（公章）
法定代表人（主要负责人）签名：年月日
拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部门审批意见：
级别：
类别：
聘用科目：
（公章）
负责人：年月日
河北省医师多点执业聘用证明
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
姓名
性别
照片
民族
年龄
学历
专业
身份证号码
地址及邮政编码
医师资格证书编码及取得时间
医师执业证书编码及取得时间
专业技术职务任职资格及取得时间
最近两个周期考核时间、机构及结果
医师多点执业注册申请审核表
附件Байду номын сангаас
医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
河北省卫生计生委监制
填表说明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

医师注销多点执业注册申请审核表精选全文

可编辑修改精选全文完整版
上海市医师注销多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
上海市卫生局监制
填表说明
1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用，每取消一个执业点，提交一份审核表。

2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。

医师多点执业注册申请审核表精编版

医师多点执业注册申请
审核表精编版
MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】
河北省医师多点执业聘用证明
（参考样式）
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《河北省
卫生计生委等五部门关于推进和规范医师多点执业实施意见》的规定，拟聘
用，身份证号，第一执业地点，《医师执业证书》编码，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业范围为，拟聘用期限从
年月日到年月日。

特此证明。

机构法定代表人（主要负责人）签字：
（单位公章）
年月日注：1.本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。

2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。

医师取消多点执业注册申请表。

医师多点执业申请表(新增执业地点)

序号
医师姓名
性别
医师资格证书编码
医师执业证书编码
执业范围
备注
拟取消的执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
第一执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
拟取消的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：年月日
第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：年月日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和取消执业地点的注册卫生行政部门。
第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：年月日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
医师多点执业申请表（取消执业地点）
拟取消的执业地点：
第一执业地点：
拟取消执业地点的医师信息一览表
医师多点执业申请表（新增执业地点）
医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学系、专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
2年内医师定期
考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
本专业技术职务任职时间（年）
专业技术职务任职资格
发证机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
发证日期
执业类别
执业范围
拟增加的执业地点
拟执业范围
申请在拟增加执业地点的执业时段

医师多点执业注册申请审核表

附件
医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
省卫生计生委监制
填表说明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。

2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。

5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。

省医师多点执业聘用证明
（参考样式）
根据《中华人民国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《省卫生计生委等五部门关于推进和规医师多点执业实施意见》的规定，拟聘
用，身份证号，第一执业地点，《医师执业证书》编码，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业围为，拟聘用期限从年月日到年月日。

特此证明。

机构法定代表人（主要负责人）签字：
（单位公章）
年月日
注：1.本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。

2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。

医师取消多点执业注册申请表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：。

医师注销注册申请表-示例表格

医师注销注册申请表（示例一）注：1.本表适用于医师申请注销医师执业许可、注销多个执业地点中的一个或者注销已备案的医师其他执业机构，请根据实际选择其一填写（如申请注销医师执业许可的，已备案的医师其他执业机构一并注销；注销某一执业地点的，该执业地点已备案的医师其他执业机构一并注销）。

2.申请注销医师执业许可的，请填写“主要执业机构名称”栏，并由主要执业机构名称出具意见；申请注销已备案的医师其他执业机构的，请填写“其他执业机构名称”栏，并由该其他执业机构名称出具意见。

3.同时申请注销多个已备案医师其他执业机构的，每一家执业机构分别填报1份本表。

向同一卫生计生行政部门所提交申请材料相同的，可以只提供1份申请材料（不包括本表）。

4.医师注销注册需提供材料清单（不包括本表）：（1）医师执业证书（原件）；（2）注销注册原因的相应证明文件（如医师已死亡的，提供已注销户口的户口本复印件；医师被宣告失踪的，提供宣告失踪的生效法院公告复印件；医师受刑事处罚的，提供生效法院判决书复印件；医师受吊销医师执业证书行政处罚的，提供行政处罚决定书及送达证明复印件；医师再次考核仍不合格的，提供培训及考核机构出具的考核不合格证明；中止医师执业活动满两年证明材料等）。

★以下内容请申请人认真阅读后填写：1.申请人已知悉并认同以下事宜：☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后当场领取行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。

（2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。

行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。

2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）：√（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取；□不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取！）√通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件并缴回证件。

太原市医师多点执业注册申请审核表

太原市医师多点执业注册
申请表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
专业技术职称：
填表时间：年月日
太原市卫生局监制
太原市医师多点执业申请表
注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。

2.本表一式3份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。

太原市医师注销多点执业申请表
注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。

2.本表一式3份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和注销执业地点的注册卫生行政部门。

附表3：
太原市医师多点执业注册汇总表
填表单位：填表时间：年月日至年月日注：此表由办理医师多点执业的卫生行政部门每季度最后一个工作日报送市卫生局备案。

附表4：
太原市医师注销多点执业汇总表填表单位：填表时间：年月日至年月日
注：此表由办理医师多点执业的卫生行政部门每季度最后一个工作日报送市卫生局备案。

福建医师取消多点执业注册申请审核表

注册日期
第三执业地点
注册日期
拟取消执业地点
取消执业地点\(
原因
第一执业地点医疗机构意见/
法定代表人（负责人）签名：
（盖章）
\年月日
拟取消执业地点的医疗机构意见
/法定代表人（负责人）签名：
（盖章）\年月日
第一执业地点卫生行政部门意见
L\经办人签名：
（盖章）
年月日
4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
姓名
\性别/学校
学历
所学系、专业
健康状况
身份证号码
\联系电话
家庭住址
邮政编码
医师资格证
书编码
发证机关
发证
日期
医师执业证
书编码
注册机关
注册
日期
执业类别
执业范围
专业技术职
务任职资格
发证机关
发证日期
执业注册情况\
第一执业地点
注册日期
第二执业地点
福建省医师取消多点执业注册申请审核表
姓名：
医师执业类别：
医师执业范围：
第一执业地点：
填表时间：年月日
福建省卫生厅监制
填表说明
1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名, 填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

医师多点执业申请表

医师多点执业注册申请审核表
医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
2年内医师
定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
本专业技术职务任职
时间（年）
专业技术职务任职资格
发证机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
发证日期
执业类别
执业范围
拟增加的执业地点
（公章）
负责人：
年月日
市卫生局注册门审核意见：
（是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式4份，分别存卫生局注册办公室、第一执业地点注册卫生行政部门、新增执业地点注册卫生行政部门和第一执业注册机构。
拟执业范围
申请在拟增加执业地点的执业时段
年月日至年月日
其他需说明的情况
医师本人手写签名
填表申请日期：年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
拟增加的执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：
年月日
拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：

医师取消多点执业注册申请审核表

重庆市医师取消多点执业注册申请审核表
编号：
医师姓名
性别
出生年月
执业证书编号
技术职称
身份证号码
第一执业地点
全称及登记号
注册卫生计生行政部门
医师注册日期
第二执业地点
全称及登记号
注册卫生计生行政部门
医师注册日期
第三执业地点
全称及登记号
注册卫生计生行政部门
医师注册日期
拟取消注册执业地点取消 Nhomakorabea册原因医师本人意见
申请人签名：申请日期：年月日
拟取消注册的医疗机构的意见
负责人签名：年月日（印章）
卫生计生行政部门审批意见
经办人：负责人：年月日
注：此表一式多份，分别由执业医疗机构、负责其医师执业注册的卫生行政部门留存。

多点执业医师注销流程

多点执业医师注销流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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在进行多点执业医师注销之前，需要做好相关准备。