医师多点执业注销申请审核表

附表

医师多点执业注销申请审核表档案编号：

医师姓名性别出生年月

医师执业

证书编号

技术职称

身份证号码

第一注册执业地点

名称

注册卫生行政部门医师注册日期

已注册执业地点

名称

注册卫生行政部门医师注册日期

已注册执业地点

名称

注册卫生行政部门医师注册日期

拟取消注册执业地点

取消注册原因

医师本人意见：

申请人签名：申请日期：年月日

拟取消注册的医疗机构的意见：

（机构公章）

机构法人签名：年月日

卫生行政部门审批意见

（公章）

经办人：负责人：年月日

1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。

2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部

门。