中医病历模版

巨野胜昔中医院病历

姓名：房兴利科室：内科床号：18床住院号：201511001

住院病历

姓名：房兴利籍贯：江苏省东海县

性别：男地址：东海县南辰乡老古墩村9-13号

年龄：45岁入院时间：2015年11月21日 14:00

民族：汉族记录时间：2015年11月21日14:30

婚否：已婚病史叙述者：患者本人

职业：农民可靠程度：可靠

主诉：双胯关节疼痛进行性加重1年

现病史：2014年10月，无明显诱因出现跨关节疼痛，进行性加重，自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38•℃，WBC2.8×1010/L，N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。

病后睡眠、饮食尚可，大便干结，小便正常。

既往史：平素身体尚可，1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；否认食物及药物过敏史；否认放射性物质接触史。否认手术外伤史。

系统回顾：

呼吸系统：否认“肺结核”及慢性咳嗽史，无咯血史。

循环系统：否认心悸、心前区疼痛史。

消化系统：否认慢性胃脘疼痛、返酸、嗳气史。

泌尿系统：否认小便濒、数、短、涩史。

内分泌系统：否认多食易饥、畏寒病史。

生殖系统：否认崩漏、带下病史。

神经系统：否认昏迷、晕厥病史。

运动系统：否认肌无力，运动障碍病史。

个人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到过外地久居，未到过疫区，无疫水接触史，爱人及子女身体健康。

月经生育史：13岁初潮，经期5－7天，周期28－30天，经量50ml左右，上次月经末3月20日，G1P1。

家族史：否认有家族性遗传病史。

体格检查

T：38.0℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正力体型，步入病房，神志清楚，精神稍差，急性热病容，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜：全身皮肤粘膜红润，无水肿，无黄染，无皮疹、出血点及溃疡，未见瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮肤弹性可。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头颅及器官：

头颅：头颅无畸形，毛发分布均匀，色黑，有光泽。

眼：眼裂正常大小，两侧对称，眼睑不下垂，无水肿。眼球活动自如，睑结膜无充血。角膜透明，无白斑，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，直接、间接对光反射存在，辐辏反射存在。

耳：耳廓无畸形、结节，听力可，外耳道无溢脓，乳突区无压痛。

鼻：鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，通气可，呼出气味无异常，副鼻窦无压痛。

口：呼出气味无变化，唇色红润，无疱疹，牙龈无溢血、溢脓，舌质红，舌苔黄、腻，伸舌居中，无震颤。口腔粘膜无溃烂。咽喉部充血，扁桃体无肿大、溃烂。

颈部：颈部活动自如，无颈强直、颈静脉怒张及异常搏动，无肿块，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。

胸部:胸廓对称无畸形，无皮下气肿及静脉曲张。乳房两侧对称，外观无畸形，未能触及肿块。

肺部：

望诊：呼吸以腹式呼吸为主，均匀，20次/分，双肺呼吸动度对称，

触诊：语颤无增强或减弱，未能触及胸膜摩擦音，

叩诊：叩诊清音，肺下界平肩胛中线第十肋间隙，肺呼吸动度3cm。

听诊：呼吸音粗糙，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音，右中肺可闻及湿啰音。

心脏：

望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内1.0cm处，平第五肋间隙，范围约20cm，不弥散，无抬举样搏动。

触诊：未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊：叩诊心界大小正常。

左锁骨中线距前正中线9厘米

听诊：心率86次/分，律齐，心音有力，无心音分裂，未闻及第三、四心音，A2＜P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩察音。

周围血管征：脉搏86次/分，律齐，脉浮，无脉搏短拙、奇脉，无水冲脉、枪击音及双重杂音等周围血管征。

腹部：

望诊：腹壁对称、平坦，无静脉曲张，未见肠形及胃蠕动波。

触诊：全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。

叩诊：叩诊呈鼓音，肝肾区无叩痛。

听诊：移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

肛门直肠：无肛裂、脱肛，无痔疮，肛门直肠指检未见明显异常。

外生殖器：阴毛分布均匀，色黑、有光泽，外阴无异常。

脊柱四肢：脊柱四肢未见畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，无杵状指（趾），感觉无异常。

神经反射：皮肤感觉无异常，双侧膝跳反射、跟腱反射正常。腹壁反射对称。克尼格氏征、布鲁辛斯基征、巴彬基氏征、霍夫曼氏征阴性。

专科情况：

舌象：舌质红，苔黄腻。

脉象：六脉弦滑而数

辅助检查

血常规：RBC4.5×1012/L， Hb140g% •WBC2.98×1010/L， N97% L3% 。

尿常规：正常

大便常规：正常

胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。

四诊摘要：

患者***，中年女性，素体虽健但较消瘦，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。

辨证分析：

从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头