脾胃科中医病历范文
脾胃科中医病历范文(建议收藏)
中入院记录姓名：郑×职业:保安性别：男工作单位:常州市奇丰机械电子厂年龄：23岁住址：江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28号婚姻：未婚供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地:江苏金坛入院日期:2010 年10 月 03 日16：45时民族：汉族记录日期:2010 年10 月03 日17：00时..。
文档交流发病节气:秋分后“”主诉:胃脘隐痛1年，加重一周.现病史:患者于xx年xx月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛,自服药物后缓解(具体不详）.此后间断出现胃脘隐痛,餐后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓解。
近一周无明显诱因,出现胃脘部隐痛加重.于xx年xx月于xx医院行胃镜示：；病理示:。
诊断为慢性萎缩性胃炎，口服及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二便可......。
文档交流既往史：双膝关节骨质增生xx年，左膝稍重，外敷药物好转。
否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎病史。
过敏史：否认药物、食物及其他过敏史.个人史:原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊,无烟酒等不良嗜好史。
无冶游史，无性病史。
....。
文档交流婚育史：已婚，已育。
家族史:无家族性遗传病、传染病史。
体格检查T:37.5℃， P：67次/分, R：18次/分， BP：118/72mmHg神志清楚,精神一般，表情自如，发育正常，营养中等,形体适中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味.全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅,听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。
慢性胃炎胃痞中医门诊病史模板
胃痞
主诉：中上腹部胀满不适6月
现病史:患者素来易怒,6月前无明显诱因下出现中上腹部胀满不适,进食后及情绪激动时胀满不适加重,伴有嗳气反酸,两肋胀痛,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无发热等其他不适症状。
患者至xx医院就诊,予胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”、肿瘤标志物正常（具体报告未见）,诊断为“慢性胃炎”,予奥美拉唑、莫沙比利治疗后症状有所缓解。
故予我科就诊。
刻下：患者中上腹部胀满不适,稍有嗳气反酸,二便调,夜寐安。
既往史：否认高血压、糖尿病等其他慢性内科疾病。
否认食物药物过敏史。
体检: BP120/80mmHg，神清，一般情况尚可，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
肺无殊。
腹软，无压痛反跳
痛。
肝脾肋下未及。
胆囊未触及，Murphy征（-）。
舌红苔黄，
口中无异味，脉弦。
辅助检查：暂缺。
中医诊断：胃痞（肝胃不和）
西医诊断：慢性浅表性胃炎
四诊分析：本例患者属“胃痞（肝胃不和）”范畴，患者男性，平素脾气暴躁易怒，肝火旺盛，木盛克土，故出现情绪激动后出现
上腹部胀满及嗳气反酸；肝火旺盛则两肋胀痛，舌红苔黄，
口苦，脉弦等均支持本证诊断。
处方：1.宜清泄肝火、疏肝和胃之法，方拟左金丸合龙胆泻肝汤加减,方药如下：
黄连6g 吴茱萸1g 柴胡6g
龙胆草6g 泽泻6g 木通6g
车前子9g 当归6g 白芍15g
炙甘草3g ×7帖
水煎服，日一剂，分两次服用。
2.注意事项：慎起居，忌辛辣刺激性食品，清谈饮食，保持心
情舒畅，按时服药。
签名：。
中医胃脘痛的病历范文
中医胃脘痛的病历范文# 胃脘痛病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
胃脘部疼痛反复发作[X]年，加重[X]天。
三、现病史。
患者自诉[X]年前，因为一次吃多了冷饮（那时候大夏天的，看着冰淇淋就走不动道，一口气吃了好几个）之后就开始胃脘部隐隐作痛。
疼痛呢，也不是一直持续，就是时轻时重的。
有时候饿了会疼得明显一点，吃点东西就能缓解一些（感觉这胃就像个调皮的小孩，饿了就闹脾气）；有时候呢，吃多了也疼，特别是吃那些油腻、不好消化的食物，就像前几天，朋友聚餐，桌上全是大鱼大肉的，没忍住多吃了些，这胃啊就开始“抗议”了，疼痛一下子就加重了。
疼痛的感觉就像有只小爪子在胃里抓挠，还闷闷的，一阵一阵的，难受得很。
同时呢，还感觉肚子胀胀的，老是嗳气（就像肚子里有个小气球，时不时地往外排气），没有反酸、烧心的情况。
这几天食欲也明显下降了，看到啥好吃的都没胃口，整个人都没精神。
大小便还算正常，就是大便有点不成形，一天[X]次。
睡眠也不太好，因为胃脘痛，晚上总是翻来覆去的，入睡困难。
四、既往史。
既往身体还算可以，没有高血压、心脏病这些大病。
不过呢，小时候经常感冒，每次感冒都会咳嗽很久才好。
有慢性胃炎病史[X]年，一直也没怎么好好治（自己觉得不是啥大问题，就没太在意，现在可后悔了）。
没有药物过敏史，也没有做过手术。
五、个人史。
患者平时饮食不太规律，经常不吃早饭（早上总想多睡会儿，就把吃早饭的事儿给省了），午饭和晚饭也有时候会因为工作忙而推迟。
喜欢吃辛辣、油腻、生冷的食物（无辣不欢，看到麻辣烫、火锅啥的就走不动路），还爱喝浓茶。
烟龄[X]年，平均每天[X]支；酒龄[X]年，每周大概喝[X]次酒，每次喝[X]两左右。
生活工作压力比较大，在[工作单位名称]上班，经常需要加班，精神一直处于比较紧张的状态。
六、家族史。
家族中父亲有慢性胃炎病史，母亲身体还不错。
脾胃门诊病历范文30份
中医门诊病历书写范例3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血求中医门诊病历范文一份？2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。
神经系统：未见异常。
7* 109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。
湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。
西医诊断依据： 1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
2.体征：体温达38。
4℃。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。
3.。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12。
7*109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
脾胃科中医病历范文
氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核 等传染病史，否认手术外伤史、输血史，预防接种史不详。无药物、食物及其他过敏史。
2、既往有高血压病史 xx 余年，最高血压 180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平
氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。
3.PE： T37.5 ℃
气虚血瘀
西医诊断： 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
心功能Ⅱ级
2.
高血压病
诊疗计划 1、本患者中医辨证为气虚血瘀，中药治以益气健脾、活血通络为法，具体方药如下：
生黄芪 15g 郁金 15g 醋延胡索 12g 川楝子 6g
红花 10 赤芍 10 玫瑰花 12 细辛 3 太子参 30 乌贼骨 10 黄精 15 茯苓 15
xx 年 xx 月于 xx 医院行胃镜示： ；病
理示：。诊断为慢性萎缩性胃炎，口服
及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收
住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二
便可。
既往史：双膝关节骨质增生 xx 年，左膝稍重，外敷药物好转。否认高血压、糖尿病
等慢性病史，否认肝炎病史。
脾胃科中医病历范文
中
入院记 录
姓名： 郑×
职业： 保安
性别： 男
工作单位： 常州市奇丰机械电子厂
年龄： 23 岁
住址： 江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村 28 号
婚姻： 未婚
供史者 （注明与患者关系） ： 患者本人
出生地： 江苏金坛
入院日期： 2010 年 10 月 03 日 16： 45 时
民族： 汉族
记录日期： 2010 年 10 月 03 日 17： 00 时
胃病中医病历
胃病中医病历
以下是一份中医胃病病历：
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁
主诉：反复腹痛、恶心呕吐、食欲不振、大便稀溏。
现病史：自半年前开始，患者反复出现上述症状，就诊于当地医院多次，用西药治疗效果不佳。
最近几天，患者腹痛加重，伴有腹泻，大便呈黄色水样，伴有腥臭味。
既往史：无特殊疾病史，有饮酒史。
体格检查：神志清醒，面色苍白，舌质红，苔黄厚腻，脉细数。
辨证分型：湿热内蕴型胃炎
中医诊断：湿热内蕴型胃炎
治疗原则：清热利湿、健脾和胃
方案：黄连解毒汤加减
处方：黄连 10g，黄芩 6g，栀子 6g，连翘 10g，陈皮 6g，半夏 6g，泽泻 10g，茯苓 10g，白术 6g，山楂 10g，薄荷 3g。
饮食调理：禁忌辛辣、油腻、烧烤等食物，适量进食易消化、清淡的食物。
多喝温开水。
注意事项：避免过度劳累，保持心情舒畅，戒烟戒酒。
如有不适或病情加重，请及时就医。
脾胃病科汇报病史描述
脾胃病科汇报病史描述病人男，58岁，平素身体健康。
2天前出现腹部不适，以肚脐为中心，整个下腹疼痛难忍。
于3月10日来我科就诊，行血培养，白细胞计数7.94×109/ L， CT 显示胆囊壁毛糙增厚，脾脏轻度肿大，中上腹压痛明显。
入院后予静脉补液治疗，以及肌注庆大霉素等药物抗感染，待患者症状好转后，予口服“藿香正气胶囊”对症处理。
3月12日复查血培养结果阴性，可排除细菌感染。
考虑其病因是否由于食用变质肉制品导致？故向您咨询。
姓名：程大海年龄:58岁主诉：2天前出现腹部不适，以肚脐为中心，整个下腹疼痛难忍。
现病史：起病前曾吃过半个腐败变质猪肉；最近有1周内进食变质动物内脏和辣椒粉等刺激性食物。
主诉：程大海，男，55岁。
1周前开始反复低烧，咽喉疼痛。
昨日突然高烧38℃，寒战，全身酸痛，精神萎靡，烦躁不安。
夜间体温达39.5℃。
伴头晕目眩，恶心欲吐，乏力纳差，无咳嗽咳痰，大便溏薄，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
临床表现：发热伴头痛、恶心呕吐，乏力纳差，无咳嗽咳痰，大便溏薄，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
实验室检查： WBC 总数107×109/ L， C 反应蛋白44.7U/ L，白细胞计数8.9×109/ L，血沉34mm/ h，降钙素原19.5ug/ L。
胸部 X 线提示两肺纹理粗乱，双侧散在多发斑点片状影。
医院初步诊断为感冒。
专家会诊意见：急性扁桃腺炎？诊断为感冒（急性化脓性扁桃腺炎）诊断依据：一、三甲医院查体未见异常二、临床症状符合感染性中毒性肠炎。
三、实验室检查符合感染性中毒性肠炎。
四、 C 反应蛋白升高与本次疾病相关。
五、根据体征及血象高度怀疑本次疾病为感染性中毒性肠炎。
六、入院后予消炎、解痉止痛、抗休克等处理后，热退，神志清楚，能进普食，但腹胀加重。
肛门排气减少。
查体：体温37.0℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压110/60 mmHg，肝肋下3cm，剑突下4cm，脾脏11cm，胆囊壁毛糙增厚，中上腹压痛明显，并见胃型及肠蠕动波，余腹软。
中医病例：脾胃-杨敏张莹李亚欣整理
脾胃病历整理人——杨敏张莹李亚欣病例一患者石某，女，65岁，主因“上腹隐痛不适伴反酸、嗳气10余天。
”于2012-4-13-14:00由门诊收住入院。
病例特点：1.患者老年女性，慢性起病。
2.现病史：患者10天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，反酸，嗳气，腹胀，进食后加重，口干、口苦，夜间23-24点反酸明显，伴烧心。
无恶心、呕吐，无呕血、黑便。
自服丽珠得乐后症状无明显缓解，为求进一步治疗，今门诊收入我科。
刻下症见：上腹隐痛，进食或压之疼痛可缓解，情绪波动时疼痛可加重，反酸，嗳气，腹胀，口干口苦，纳少，小便尚可，大便不成形，1日1解，夜间睡眠尚可。
发病以来体重未见明显变化。
3. 既往史：体健。
否认糖尿病、冠心病、高血压病史。
否认肝炎、结核，艾滋病等病史，否认外伤、手术及输血史；否认食物、药物过敏史。
4.查体：T：36.5℃R17次/分BP120/80mmHg 神清，舌质红，苔薄黄，脉弦，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉曲张，剑下压痛，无反跳痛及肌紧张，未见肠型及蠕动波，未扪及包块、结节，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝浊音界正常，肝区叩击痛（－），双肾区叩痛（－），肠鸣音4次/分。
双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
5.辅助检查：C13呼气试验：阳性。
鉴别：鼓胀——两者均为自觉腹部胀满的病证，单鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于大腹，胃痞在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞按之柔软。
胸痹——胸中痞塞不通，而致胸内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。
结胸——心下至小腹硬满而痛、拒按。
痞满心下满而不痛，手可按压，触之无形。
辩证依据：患者老年女性，脾胃亏虚，胃气阻滞，胃失和降，不通则痛，故见上腹部隐痛。
肝气郁滞，肝气犯胃，故情绪波动时疼痛加重。
脾胃虚弱病历范文中医
脾胃虚弱病历范文中医中医病历。
姓名：李某。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：公司职员。
初诊日期：[具体日期]主诉：胃脘部隐痛不适、腹胀、食欲减退3月余。
现病史：患者近3月来无明显诱因出现胃脘部隐痛，呈间歇性发作，疼痛程度较轻，得温则舒，遇冷加重。
同时伴有腹胀，进食后尤甚，嗳气频繁，气味酸腐，食欲明显减退，食量较前减少约1/3，偶有恶心，未呕吐。
大便溏薄，日行2 - 3次，无脓血及里急后重感。
患者曾自行服用健胃消食片等药物，症状未见明显改善，遂来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。
个人史：平素饮食不规律，常因工作原因饥饱无常，嗜食生冷油腻食物，吸烟10年，每日约10支，偶尔饮酒。
家族史：家族中无类似疾病患者。
体格检查：- 神志清楚，面色萎黄，形体偏瘦。
- 舌象：舌质淡，苔薄白腻。
- 脉象：脉细弱。
- 腹部平软，胃脘部轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（ - ），肠鸣音稍亢进，约4 - 5次/分。
中医辨证：脾胃虚弱证。
患者饮食不节，损伤脾胃，脾胃运化功能失常，故见胃脘隐痛、腹胀、食欲减退。
脾胃阳虚，失于温煦，则胃脘部疼痛得温则舒，遇冷加重。
脾虚不能运化水湿，湿浊内生，故见舌淡苔薄白腻。
脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化不足，故见面色萎黄、形体偏瘦、脉细弱。
治法：健脾和胃，温中散寒。
方剂：黄芪建中汤合参苓白术散加减。
药物组成：黄芪30g 桂枝10g 白芍20g 炙甘草6g。
大枣10g 生姜10g 党参15g 白术15g。
茯苓15g 山药20g 薏苡仁30g 砂仁6g（后下）木香10g 陈皮10g。
用法用量：上方7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。
医嘱：1. 注意饮食规律，定时定量，避免暴饮暴食，少食生冷油腻及刺激性食物。
2. 戒烟限酒。
3. 注意腹部保暖，避免受寒。
4. 适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等。
复诊记录：二诊（[复诊日期]）：患者诉胃脘部隐痛、腹胀症状较前减轻，食欲有所增加，食量较前增加约1/4，大便仍溏薄，但次数减少为日行1 - 2次。
中医胃病病历书写范文
中医胃病病历书写范文# 中医胃病病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[具体年月日]一、问诊。
1. 主诉。
“大夫啊，我这胃啊，可把我折腾坏了。
老是觉得胀得慌，就跟揣了个气球似的，时不时还疼两下，这都有段时间了。
”2. 现病史。
“您不知道，这毛病刚开始的时候吧，我就偶尔吃完饭觉得有点不舒服，也没太在意。
谁知道这日子一长啊，越来越严重。
现在我每顿都不敢多吃，稍微多吃一点，胃就胀得难受，还往上反酸水，那滋味可不好受，就像喉咙里着火似的。
有时候疼起来啊，就像有人在里面拧我的胃一样，一阵一阵的。
我自己试着吃了点健胃消食片啥的，刚开始好像有点用，到后来就没啥效果了。
而且啊，我这食欲也变得很差，以前爱吃的东西现在看着都没胃口。
”3. 既往史。
“我身体以前还算可以，没生过啥大病。
就是偶尔感冒啥的，吃点药就好了。
不过啊，我这胃以前也有点小毛病，像吃凉东西或者饿过头的时候就会不舒服，但都没这次这么严重。
对了，我没有做过胃部的手术。
”4. 个人史。
“我平时吧，工作比较忙，吃饭也不规律。
有时候忙起来早饭就不吃了，中午随便对付两口，晚上又吃得很晚。
而且我还特别爱吃辣的和油腻的东西，像火锅、烧烤啥的，几乎每周都要吃个一两回。
我也知道这些对胃不好，但是嘴馋啊，忍不住。
烟呢，我抽得不多，一天也就四五根。
酒的话，应酬的时候会喝一点，白酒、啤酒都喝。
”5. 家族史。
“我家里人胃都还可以，没听说谁有像我这样严重的胃病。
不过我爷爷有高血压，奶奶有糖尿病，不知道跟我这胃病有没有关系。
”二、望诊。
患者面色微黄，略显憔悴。
嘴唇颜色较淡，舌苔厚腻，舌体胖大，舌边有齿痕，口气微酸。
三、切诊（脉诊）脉象弦滑。
四、辨证分析。
患者饮食不节，长期过食辛辣、油腻之物，且饮食不规律，损伤脾胃。
脾胃运化失常，导致食积内停，胃气阻滞，故见胃胀、胃痛。
食积化热，胃失和降，所以反酸。
脾胃虚弱，气血生化不足，则面色微黄、嘴唇色淡。
中医胃脘痛病历模板
中医胃脘痛病历模板
姓名：XXX 性别：男年龄：45岁职业：会计师就诊
时间：20XX年XX月XX日
【主诉】患者主诉自发性胃脘痛1个月，每天疼痛程度不一，时
轻时重，疼痛部位主要在胃脘处，时而向左腹放射，进食后疼痛稍有
缓解，但不彻底消失，伴有打嗝、反酸、食欲不振等症状。
【病史】患者平时生活有规律，饮食清淡，无过度饮酒、抽烟等
不良生活习惯。
过去无明显慢性胃炎史、消化道出血史等。
近期无重
要疾病史。
【体检】患者红润，精神状态良好，双目清晰，呼吸自然。
腹部
检查：腹软，轻压胃脘处有明显压痛，无明显包块、肝脾及肾区叩痛。
肝功能、胰腺功能、肾功能等方面无异常。
【诊断】中医诊断为“脾胃气虚”证。
【治疗原则】益气健脾，调和胃肠。
【治疗方案】：方1 芍药甘草汤加味
芍药10g，甘草6g, 人参6g，白术10g，陈皮10g，枳壳10g，
茯苓10g，泽泻10g，大枣5~8枚，水煎服，隔日一剂。
合理饮食，忌
辛辣食物，多食用易消化的清淡食物。
【随访】患者服用药物一周后，疼痛逐渐缓解，反酸、打嗝等症
状减轻，精神状态明显好转。
第二次随访时，仍有轻度疼痛，但症状
已基本消失，建议患者继续服用药物及调整饮食，定期复诊，随访观
察病情变化。
中医消化科住院病历范文
中医消化科住院病历范文患者信息：姓名：性别：年龄：诊断：住院号：主诉：患者主诉胃痛、消化不良、食欲不振已一周。
现病史：患者于一周前出现胃痛不适感，同时出现消化不良表现，包括反酸、嗳气、恶心等症状。
食欲逐渐下降，胃痛加重，不能正常进食。
未发热，未排黑便，无呕吐，没有其他明显不适。
既往史：无妊娠史。
此前无相关疾病史，无手术史。
个人史：日常饮食规律，无过度疲劳，无口苦、口干、腹胀等不适，无明显精神压力。
家族史：无消化系统疾病家族史。
体检结果：一般情况可，T 36.5℃，P 70次/分，R 18次/分，BP120/80mmHg，神志清楚。
腹部软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及。
辅助检查：血常规：WBC 8.0×109/L，Hb 120 g/L，PLT 180×109/L肝功能：ALT 15 U/L，AST 20 U/L，TBIL 15 µmol/L，DBIL 5 µmol/L便常规：未见异常胃镜检查：胃体粘膜微红、中度水肿诊断：中医消化科住院病历初步诊断为：胃炎、消化不良治疗计划：1. 中药治疗：根据患者症状和辅助检查结果，给予中药调理，包括中药口服和中药外敷。
2. 饮食调理：提供清淡易消化食物，避免辛辣刺激性食物。
3. 休息调理：建议患者适当休息，避免剧烈运动和过度劳累。
随访计划：1. 定期检查患者一周后的症状变化和辅助检查结果。
2. 根据患者病情调整治疗方案。
备注：以上治疗方案仅供参考，请在医生指导下进行治疗。
脾胃虚弱病历范文中医
脾胃虚弱病历范文中医脾胃虚弱中医病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[职业类型]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、初诊日期。
[具体日期]三、主诉。
食欲不振，食后腹胀，大便溏薄，反复出现已[时长]。
四、现病史。
患者于[发病起始时间]开始出现食欲减退，起初未予重视。
随后逐渐出现进食后腹部胀满不适，且大便不成形，每日[大便次数]次，无脓血及里急后重感。
病情时轻时重，劳累或饮食不慎（如进食生冷、油腻食物）后症状加重。
曾自行服用健胃消食片等药物，症状稍有缓解，但未能根治。
五、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 无手术、外伤史。
4. 无药物过敏史。
六、个人史。
1. 生活较规律，平素工作压力较大，长期久坐。
2. 饮食偏好生冷、辛辣食物，有吸烟史[X]年，平均每日[X]支；饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮酒量约[X]两。
七、家族史。
家族中无类似疾病患者。
八、体格检查。
1. 望诊。
- 面色萎黄，精神欠佳。
舌淡胖，边有齿痕，苔白腻。
2. 闻诊。
- 口气无明显异味，语声低微。
3. 问诊。
- 患者自觉胃脘部胀满，时有隐痛，喜温喜按。
食欲不佳，进食量少，食后腹胀明显，大便溏薄，小便正常。
全身乏力，四肢困倦，睡眠尚可。
4. 切诊。
- 脉象濡弱。
九、中医辨证。
脾胃虚弱证。
1. 病因分析。
- 患者长期饮食不节，偏好生冷、辛辣食物，损伤脾胃阳气。
生冷食物易寒凝气滞，辛辣食物则易耗伤胃阴，脾胃运化功能失调。
加之工作压力大，长期久坐，缺乏运动，导致脾胃之气升降失常。
- 脾胃为后天之本，气血生化之源。
脾胃虚弱，则运化水谷精微功能失常，气血生化不足，故见面色萎黄、精神欠佳、全身乏力、四肢困倦等症状。
- 脾主运化水湿，脾胃虚弱则水湿内停，湿浊内生，故舌淡胖，边有齿痕，苔白腻；脉象濡弱亦为湿盛之象。
中医脾病病例分析6例
中医脾病病例分析6例：1．林 X ，女， 30 岁．因工作繁忙，近半年来出现白带绵绵不断，曾服清热除湿方药十余剂，未效。
现症见面色萎黄，神倦乏力，少气懒言，纳少便溏，腹胀，带下量多色白质稀，无臭味，舌淡苔白，脉缓弱．要求写出：①主诉；②八纲结论；③证名诊断；④辨证分析．分析结果：①主诉：带下量多半年余．②八纲结论：里证，虚证，阴证．③证名：脾气虚证．④辨证分析：本证因劳累过度，耗伤脾气而致脾气虚。
脾气虚弱，健运失职，输精、散精无力．水湿不运，故见腹胀纳少；水湿不化，清浊不分，流注肠中，则便溏，水湿下渗，常脉失约，则带下量多色白质稀，脾为气血生化之源，脾虚化源不足，肌体失养，面都失荣，故见神倦乏力，面色萎黄；中气不足则少气懒言，舌淡苔白，脉缓弱，均为脾气虚弱之征。
2 ．刘 XX ，女， 60 岁．工人．年轻时产多乳众，工作及家务较劳累。
八年来常感神疲乏力，腹胀便溏，未经系统治疗，病情时好时犯。
半个月前又因劳累而诱发，现自觉阴户中有物突出，并有下坠感，气短乏力，头晕目眩，纳少便溏，面白无华，舌淡苔白，脉缓弱。
要求写出：①证名诊断，②辨证分析分析结果：①证名：脾虚气陷证（中气下陷证）．②辨证分析：本证因孕产过多，失于调护而导致脾虚气陷所致。
脾气虚弱，升举无力，中气下陷，故见子宫下垂。
清阳不升，头目失养故头晕目眩；脾气虚弱，健运失职，故食少便溏，化源亏乏，机能活动衰退，故气短乏力，面白无华．舌淡苔白，脉缓弱，为脾气虚弱之征3 ．王 X ，男， 47 岁，农民．自述五年前因过食生冷而腹痛，温熨热敷可自行缓解，病情时重时轻，未系统治疗．一周前不慎着凉、腹痛加重而来就诊。
现腹痛喜按，纳少，腹胀，食后尤甚，四肢不温，肢体困重，大便溏薄，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力．要求写出：①主诉；②证名诊断；③辨证分析．分析结果：①主诉：腹痛五年，加重一周．②证名：脾阳虚证（脾虚寒证）．③辨证分析：本证因过食生冷伤脾而致脾阳虚所致．脾阳虚衰，运化失健，故纳少腹胀；食后脾气益困，故食后尤甚；阳虚阴盛，寒凝气滞，故腹痛喜按。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
脾胃科住院病历范文
脾胃科住院病历范文一、一般资料。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 民族：汉。
5. 职业：公司职员。
6. 婚姻状况：已婚。
7. 籍贯：山东济南。
8. 现住址：XX市XX区XX街道XX号。
9. 联系电话：138xxxxxxxx。
10. 入院日期：20XX年X月X日X时。
11. 记录日期：20XX年X月X日X时。
12. 病史陈述者：患者本人，可靠。
二、主诉。
反复胃脘部疼痛、胀满2年，加重1周。
三、现病史。
患者这两年啊，就老是觉得胃脘这个地方不得劲儿，时不时地疼，还老是胀满得慌，就像肚子里塞了个气球，胀鼓鼓的。
刚开始的时候呢，这疼啊胀啊还比较轻，他就没太当回事儿，觉得可能是吃多了，或者是工作忙压力大，过段时间就好了。
可是呢，这毛病就像个甩不掉的小尾巴，时不时就冒出来折腾他一下。
这1周可倒好，不知道是吃错了啥东西，还是工作上又加了个大项目给累的，这胃脘部的疼痛和胀满一下子就加重了。
疼起来的时候啊，就像有个小爪子在里面抓挠一样，难受得很。
胀满的感觉也更强烈了，吃一点点东西就觉得肚子胀得不行，就像个气球马上要爆了似的。
而且啊，还老是嗳气，那嗳气打得就跟小机关枪似的，“嗝、嗝、嗝”的，气味儿还不太好闻呢。
食欲也变得特别差，看着啥好吃的都提不起兴趣，以前最爱吃的红烧肉现在看一眼都觉得腻得慌。
睡眠也受到了影响，晚上躺在床上，肚子不舒服，翻来覆去的就是睡不着，好不容易睡着了，还老是做梦，感觉一晚上都没休息好。
这才觉得不能再拖了，赶紧来咱们医院看看。
四、既往史。
1. 既往身体还可以，没得过什么大病，像高血压、糖尿病、心脏病这些都没有。
不过啊，小时候得过一次肺炎，当时治好了，之后也没留下啥后遗症。
2. 预防接种史按计划进行，没有啥特殊的。
3. 没有药物过敏史，平常感冒了吃点感冒药也都没啥问题。
五、个人史。
1. 患者出生并成长于山东济南，25岁的时候来到咱们这个城市工作，一直到现在。
2. 生活习惯方面，他抽烟，一天大概能抽10支左右，他自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉，说工作压力大，抽烟能解解乏。
胃脘痛门诊病历模板【2024版】
可编辑修改精选全文完整版病例1主诉:胃脘胀满疼痛伴眩晕3天。
现病史:患者自述以往有胃病史,未系统诊疗。
3天前出现胃脘胀满疼痛伴眩晕,形体清瘦,纳差,泛酸口苦,尿黄,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。
既往史：既往慢性胃炎多年。
辅助检查：胃镜检查诊为慢性浅表性胃炎。
中医诊断:胃脘痛，湿热中阻证。
治法:清化湿热，理气和胃。
方药:温胆汤加减药物组成：制半夏10 g,陈皮10 g,茯苓10 g,枳壳10 g黄芩10 g,黄连6 g,竹茹6 g,川楝子10 g,延胡索10 g,乌贼骨10 g,炒莱菔子15 g,栝楼皮10 g,连翘20 g,鸡内金10 g,荷叶15 g,生甘草10 g,薏苡仁30 g。
7付，水煎服，每日1剂，早晚服。
讨论：本例患者胃脘胀痛，为湿热郁阻于胃脘，影响胃气升降所致；反酸口苦为胆热犯胃，胃气上逆所致；眩晕为湿热上扰清窍所致，结合舌红,苔黄腻,脉弦滑，不难辩证为湿热中阻证。
治以温胆汤清热化湿，理气和胃。
温胆汤首见于唐代孙思邈《备急千金要方》,原治“大病后,虚烦不得眠”。
《医宗金鉴·删补名医方论》亦载温胆汤,但比原方多茯茯一味,主治热呕吐苦水,虚烦不眠、惊悸、痰气上逆。
本人临症常用温胆汤加减治疗湿热中阻型胃脘痛患者，疗效显著。
病例2主诉:胃脘疼痛伴呕吐5天。
现病史:患者5天前无明显诱因出现胃脘疼痛伴呕吐，,经西医抗生素、止呕药等治疗,呕吐止,但仍恶心,胃痛阵发,伴头昏重、嘈杂、嗳气频、口干口臭、纳差、心烦少寐,大便溏,舌暗红苔厚腻,脉濡数。
既往史：慢性胃炎病史2年余。
辅助检查：胃镜检查诊为慢性胃炎，胃息肉。
中医诊断：胃脘痛湿热中阻证。
治法:清化湿热，理气和胃。
方药：温胆汤加减药物组成：制半夏10 g,陈皮10 g,茯苓10 g,枳壳10 g,旋覆花10 g,竹茹6 g,白术10 g,连翘20 g,炒莱菔子15 g,鸡内金10 g,薏苡仁30 g,代赭石30 g(先煎),生甘草10 g,生姜3片,7剂，水煎服,每日一剂，早晚服。
脾胃科中医病历范文
中入院记录姓名：郑×职业：保安性别：男工作单位：常州市奇丰机械电子厂年龄：23岁住址：江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28号婚姻：未婚供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地：江苏金坛入院日期：2010 年10 月 03 日16：45时民族：汉族记录日期：2010 年10 月 03 日17：00时发病节气：秋分后“”主诉：胃脘隐痛1年，加重一周。
现病史：患者于xx年xx月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛，自服药物后缓解（具体不详）。
此后间断出现胃脘隐痛，餐后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓解。
近一周无明显诱因，出现胃脘部隐痛加重。
于xx年xx月于xx医院行胃镜示：；病理示：。
诊断为慢性萎缩性胃炎，口服及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二便可。
既往史：双膝关节骨质增生xx年，左膝稍重，外敷药物好转。
否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎病史。
过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。
个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊，无烟酒等不良嗜好史。
无冶游史，无性病史。
婚育史：已婚，已育。
家族史：无家族性遗传病、传染病史。
体格检查T：37.5℃， P：67次/分， R：18次/分， BP：118/72mmHg 神志清楚，精神一般，表情自如，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。
胃痛中医大病历
胃痛中医大病历胃痛是一种常见的症状，可以由多种因素引起。
中医认为，胃痛是由于脾胃虚弱、气滞、湿困等原因导致的。
下面是一份中医大病历，介绍了一个患者的胃痛病情及中医治疗方案。
患者信息：姓名：张三性别：男年龄：40岁主诉：胃痛病史回顾：患者张三40岁，平时体质较差，容易感冒，经常出现胃痛的症状。
胃痛的发作频率逐渐增加，每次发作时伴有胃胀、恶心、食欲不振等症状，影响了患者的正常生活和工作。
之前曾到医院就诊，诊断为慢性胃炎，但治疗效果不佳。
现病史：患者近期胃痛加重，疼痛部位位于胃脘部，疼痛性质为胀痛，伴有灼热感。
疼痛程度从轻度到中度，持续数小时至一天不等。
胃痛发作时伴有恶心、呕吐、食欲不振等症状。
患者体重下降明显，精神疲乏，面色苍白。
既往史：患者无其他重大疾病史，但经常感冒，易疲劳。
个人史：患者饮食习惯不良，喜欢辛辣、油腻食物，经常吃夜宵，饮酒过量，生活不规律。
体格检查：患者面色苍白，舌苔薄白，脉细弱。
辅助检查：患者进行了胃镜检查，结果显示慢性浅表性胃炎。
中医诊断：脾胃虚弱，气滞湿困。
治疗方案：1. 中药调理：根据患者的病情，采用益气健脾、理气化湿的中药方剂。
方剂包括白术、党参、炙甘草等药物，能够补益脾胃、健脾化湿，改善脾胃功能。
2. 饮食调理：患者需遵循清淡饮食原则，少吃辛辣、油腻食物，忌食生冷食物，限制咖啡、酒精等刺激性饮品的摄入。
建议多吃易消化的食物，如粥、面条、煮熟的蔬菜等，帮助减轻胃部负担。
3. 调整作息：患者需保持规律的作息时间，保证充足的睡眠，避免过度疲劳和精神紧张。
4. 肚部按摩：可以在医生指导下进行肚部按摩，有助于缓解气滞和湿困。
随访计划：患者需定期复诊，观察治疗效果和病情变化。
根据患者的反馈情况，调整治疗方案。
总结：胃痛是一种常见症状，中医认为胃痛多由脾胃虚弱、气滞湿困等原因引起。
针对不同病因，采用中药调理、饮食调理、调整作息和肚部按摩等综合治疗方法，可以缓解胃痛症状，提高患者的生活质量。
脾胃科中医病历范文
姓名：郑X
性别：男
电子厂
年龄：23岁 前春村委芦巷村28号
婚姻：未婚
患者本人
出生地：江苏金坛
日16：45时
民族：汉族
日17：00时
中
院记录
职业： 保安
工作单位： 常州市奇丰机械 住址： 江苏省金坛市社头镇 供史者（注明与患者关系） ： 入院日期：2010年10月03记录日期：2010年10月03
发病节气： 秋分后“”
婚育史： 已婚，已育。
家族史： 无家族性遗传病、传染病史。
体格检查
T:37.5C,P:67次/分，R:18次/分，BP:118/72mmHg
神志清楚，精神一般，表情自如，发育正常，营养中等，形体适 中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常 声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及 紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿， 巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，耳廓 无畸形，外耳道通畅，听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽 充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管位置居中，甲状腺正常，甲 状腺血管无杂音，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动 正常，双侧无杂音。 胸廓对称无畸形， 胸壁静脉无曲张， 胸骨无压痛， 两肺语音传导正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心前 区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，叩诊双侧浊音界正常，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦 音。胃脘部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾 区无叩击痛。脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，关节 无畸形，双下肢不肿。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射存在， 病理反射未引出。舌尖红，苔黄腻，脉弦。
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中
入院记录
姓名：郑×职业：保安
性别：男工作单位：常州市奇丰机械电子厂
年龄：23岁住址：江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28号婚姻：未婚供史者（注明与患者关系）：患者本人
出生地：江苏金坛入院日期：2010 年10 月03 日16：45时
民族：汉族记录日期：2010 年10 月03 日17：00时
发病节气：秋分后“”
主诉：胃脘隐痛1年，加重一周。
现病史：患者于xx年xx月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛，自服药物后缓解（具体不详）。
此后间断出现胃脘隐痛，餐后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓解。
近一周无明显诱因，出现胃脘部隐痛加重。
于xx年xx月于xx医院行胃镜示：；病理示：。
诊断为慢性萎缩性胃炎，口服及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二便可。
既往史：双膝关节骨质增生xx年，左膝稍重，外敷药物好转。
否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎病史。
过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。
个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊，无烟酒等不良嗜好史。
无冶游史，无性病史。
婚育史：已婚，已育。
家族史：无家族性遗传病、传染病史。
体格检查
T：37.5℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：118/72mmHg 神志清楚，精神一般，表情自如，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。
胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，两肺语音传导正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，叩诊双侧浊音界正常，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。
胃脘部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛。
脊柱正常，
棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，关节无畸形，双下肢不肿。
前后二阴未查，排泄物未见。
生理反射存在，病理反射未引出。
舌尖红，苔黄腻，脉弦。
辅助检查：
心电图：。
初步诊断
中医诊断：胃痛
寒热错杂，肝胃失和
西医诊断：1.慢性萎缩性胃炎
2.双膝关节骨质增生
住院中医师：张仁浩
主治中医师：张仁浩
病程记录
2010-10-03，17：00
患者×，男，xx岁，因“剑突下疼痛反复发作7年，加重1个月。
”以“冠心病心绞痛胸痹”于xx年XX月XX日XX：XX经门诊收住入院。
病例特点
1、患者老年女性，7年前无明显诱因出现剑突下刺痛，每次发作持续短，可自行缓
解口服“硝酸异山梨酯”“硝苯地平”等治疗仍病情不稳定。
3月前经冠造已明
确诊断为“冠心病型不稳定性心绞痛”。
患者拒绝有创治疗，予尼莫地平等口
服治疗，未见明显好转。
近1个月来疼痛发作频繁，痛势加重，查心电图示V4～
V6 ST段略压低。
运动实验阳性。
给予单硝酸异山梨酯片口服，未见明显缓解，
故收入治疗。
刻下症见：周身乏力，剑突下刺痛，有时掣及后背，每次发作持续
数分钟至半小时，休息后可以缓解，偶有心悸，无呼吸困难，伴反酸、呃逆，饮
水后加重，面色体倦，纳眠可，二便调。
既往有高血压病史xx余年，最高血压180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。
否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史、输血史，预防接种史不详。
无药物、食物及其他过敏史。
2、既往有高血压病史xx余年，最高血压180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。
3.PE：T37.5℃ P80次/分 R18次/分 BP146/100mmHg 查体一般状况良好。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，心浊音界不大，心率67次/分，律齐，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，颈静脉搏动正常，颈静脉轻度怒张。
肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
其他未见明显阳性体征。
中医望闻问切见面色㿠白，形体适中，舌黯红，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉弦。
3、辅助检查：
拟诊讨论
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：
患者老年xx性，剑突下刺痛，有时掣及后背，每次发作持续数分钟至半小时，休息后可以缓解，偶有心悸，无呼吸困难，伴反酸、呃逆，饮水后加重，面色体倦，纳眠可，二便调。
舌黯红，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉弦。
根据以上诸症，可知本病属胸痹病范畴，证为气虚血瘀，淤阻络脉，病性为虚实夹杂，病位在心、胃、脾，预后一般。
本病中医当与真心痛相鉴别。
胸痹大致相当于西医冠心病心绞痛范畴，而真心痛则是胸痹的进一步发展，胸痛彻心，背痛彻心，痛无休止，手足青至节，脉微汗出，相当于心肌梗死范畴，其胸痛剧烈，疼痛持续时间长，可达30分钟，有特征性心电图和心肌酶谱的改变，可以明确鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断
1、剑突下疼痛反复发作7年，加重1个月。
2、、既往有高血压病史xx余年，最高血压180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。
3、体格检查： BP146/100mmHg。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，心浊音界不大，心率67次/分，律齐，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，颈静脉搏动正常，颈静脉轻度怒张。
肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
4、辅助检查：冠状动脉造影示左前降支一段狭窄75％右冠状动脉狭窄65％。
（2010-04-29xx医院。
心电图：ST-T改变。
（2010-06-26我院门诊）。
运动实验：阳性。
（2010-06-26我院门诊）
鉴别诊断：
初步诊断
中医诊断：胸痹
气虚血瘀
西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
心功能Ⅱ级
2.高血压病
诊疗计划
1、本患者中医辨证为气虚血瘀，中药治以益气健脾、活血通络为法，具体方药如下：
生黄芪15g 郁金15g 醋延胡索12g川楝子6g
红花10赤芍10玫瑰花12细辛3
太子参30乌贼骨10黄精15茯苓15
6剂水煎服日一剂
2. 中成药：刺五加注射液200ml ivgtt qd 活血通络。
3.西药治疗：
1阿司匹林肠溶片100mg po qd 抑聚；
2.单硝酸异山梨酯片20mg po bid 扩冠；
3. %GS 250ml +硝酸异山梨酯注射液30 mg ivgtt qd 扩冠；
4.富马酸毕索洛尔片2.5 mg、硝苯地平控释片30mg po qd 降压。
4.入院后拟行检查：行入院常规检查，定期检测血压，症状发作时检测心电图，必要时予以24小时心电监护。
5.饮食注意，注意低盐低脂饮食，忌暴食暴饮，应少食多餐。
6.生活调摄：避风寒，调情志，慎饥饱，注意休息，避免劳累。
医师签名：张仁浩。