急性胃肠炎中医病历 首次病程记录
急性胃肠炎 首程
首次病程记录时间：2016-08-01病史摘要：患者***，女，60岁，务农，已婚，汉族，江西兴国人，家住兴国县城岗乡**村。
因腹泻、腹痛一天于2016年08月01日08:00入院。
一、病例特点：1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。
2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。
伴头晕、全身无力。
无头痛，无出汗，无发热。
无胸闷、心悸，小便正常。
无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。
精神一般。
曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。
3、既往体健。
未发现药物、食物过敏史。
4、体格检查：T：37.1 0C，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg。
神志清楚，无脱水貌，查体合作。
瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率80次/分，律齐，无杂音。
腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。
肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。
生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。
便常规：WBC：8-10/HPF，无粘液及脓血。
二、拟诊讨论：初步诊断:急性肠胃炎诊断依据:1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。
2、体格检查：T：37.10C，BP：130/70mmHg。
神志清楚，无脱水貌，体查合作。
腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。
3、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。
便常规：WBC：8-10/HPF。
鉴别诊断:1、急性胰腺炎：两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧烈，以左上腹为主，伴有呕吐，发热。
大多数有暴饮暴食史，一般无腹泻症状。
必要时查血、尿淀粉酶及腹部CT明确病情。
急性胃肠炎首次病程记录
急性胃肠炎首次病程记录病程日期：______患者基本信息：姓名：______性别：______年龄：______住院号：______入院日期：______主诉：患者自述于______（月/日）感觉腹痛，腹泻，并伴有呕吐，头晕等症状，并持续______（天/小时）。
主诉胃肠道症状明显，精神状态欠佳，食欲明显减退，并有发热等症状。
现病史：患者自述最初于______（月/日）出现轻微腹胀，随后逐渐加重，到______（月/日）出现腹痛，腹泻，并伴有恶心、呕吐等症状。
期间曾自行购买过药品进行缓解，但效果不佳。
由于症状加重，患者遂决定就诊。
既往史：无过敏史，无手术史，无严重疾病史。
个人史：患者______（年）未曾出国，无接触禽畜，无旅游史。
无家族遗传疾病史。
体格检查：患者一般情况较差，神志昏迷，无意识障碍，心率______次/分钟，呼吸频率______次/分钟，体温______摄氏度，血压______/______mmHg。
皮肤黏膜苍白，口唇轻度干燥，腹部压痛明显，肠鸣音减弱或消失。
实验室检查：1.血常规：白细胞计数_____×10^9/L，中性粒细胞百分比_____%，淋巴细胞百分比_____%，血红蛋白水平_____g/dL，血小板计数_____×10^9/L。
2.尿常规：未见异常。
3.粪便常规：出现脓液，并可见隐血反应。
4. 肝功能：谷丙转氨酶_____U/L，谷草转氨酶_____U/L，总胆红素_____μmol/L。
5. 肾功能：血尿素氮_____mmol/L，肌酐_____μmol/L。
6. 血糖：_____mmol/L辅助检查：1.乙肝病毒、丙肝病毒抗体：阴性2.腹部彩超：未见明显异常3.胸部X线：未见明显异常根据患者的临床症状和实验室检查结果，初步诊断为急性胃肠炎。
治疗方案：1.对症治疗：给予液体治疗，保持水电解质平衡。
根据患者的实际情况，可能需要静脉补液。
2.抗生素治疗：根据药敏试验结果，选择合适的抗生素进行治疗。
急性胃肠炎病历模板
1入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
急性胃肠炎病历模板94117
入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
急性胃肠炎病历(韦美丽)
2016年8月16日14时30分尾次病程记录之阳早格格创做患者韦优好，女性，53岁.果背痛、背泻1天于2016年8月16日14时30分自止进院.一、病例特性：1、患者中年女性，以背痛、背泻为主要症状，陪呕吐，有食用街边快餐及饮用热冻火等没有净饮食史.2、患者1天前出现阵收性上背部绞痛，无搁射痛，解火样大便6次，陪恶心，呕吐6-8次，为胃实质物及火样物，无呕血及乌便.陪头晕、齐身无力.无头痛，无出汗，无收热.无胸闷、心悸，小便平常.无抽搐，偶尔识没有浑，无尿便得禁.粗神普遍.曾中院门诊便诊，赋予心服药物（简曲没有详）治疗后仍有恶心、呕吐，陪随背泻、背胀，无收热.3、既往体健.已创造药物、食物过敏史.4、体格查看：T：37.1 0C，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg.神志领会，无脱火貌，查体合做.瞳孔等大等圆，曲径约3.00mm，对于光反射敏捷.单肺呼吸音浑，已闻及搞干性罗音.心率80次/分，律齐，无纯音.背硬，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏面无压痛.肠鸣音稍卑进，约7-8次/分.死理反射存留，病理反射已引出.5、辅帮查看：血惯例：WBC 17.8×109/L，N 83.9％.便惯例：WBC：8-10/HPF，无粘液及脓血.二、收端诊疗：慢性胃肠炎三、诊疗依据：1、患者中年女性，以背痛、背泻陪随呕吐为主要症状，有没有净饮食史.2、体格查看：T：37.1 0C，BP：130/70mmHg.神志领会，无脱火貌，体查合做.背硬，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍卑进，约7-8次/分.3、辅帮查看：血惯例：WBC 17.8×109/L，N 83.9％.便惯例：WBC：8-10/HPF.四、鉴别诊疗：1、慢性胰腺炎：二病均有背痛症状，但是慢性胰腺炎者背痛更剧烈，以左上背为主，陪随呕吐，收热.大普遍有暴饮暴食史，普遍无背泻症状.需要时查血、尿淀粉酶及背部CT粗确病情.2、慢性阑尾炎：部分慢性阑尾炎者不妨背痛、背泻为尾刊登示，但是背痛以左下背为主，大概者陪随变化性左下背痛.该患者背痛以脐周正中为主，无变化性左下背痛，麦氏面无压痛.暂没有收援慢性阑尾炎，稀切瞅察病情，需要时请中科会诊及止相闭查看粗确.3、慢性细菌性痢徐：细菌性痢徐不妨背痛、背泻陪随恶心、呕吐为表示，但是多陪随脓血便、粘液便及收热等表示，患者无上述表示，便惯例中已睹白细胞及脓细胞等改变，修议止便培植以进一步粗确.五、诊疗计划1、解痉止痛对于症处理.2、抗熏染、补液治疗.2009年5月16日15时20分于恒暂主任查房患者黄明，女性，53岁.果果背痛、背泻1天于2009年5月16日14时30分自止进院.进瞅时脐周正中压痛明隐，无搁射痛，陪随恶心、无呕吐.于恒暂主任查房指示：根据1、患者慢性起病，有没有净饮食史，以背痛、背泻陪随呕吐为为主要症状，治疗后恶心、背痛基础缓解，仍有背泻.2、体格查看：T：37.1 0C，BP：130/70mmHg.神志领会，背硬，脐周正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍卑进，约7-8次/分.3、辅帮查看：血惯例：血惯例：WBC17.8×109/L，N 83.9％.便惯例：WBC：8-10/HPF，诊疗“慢性胃肠炎”粗确.须取慢性胰腺炎、慢性阑尾炎及细菌性痢徐相鉴别，需要时止相闭查看粗确.共意暂时抗炎、对于症治疗，瞅察病情.2009年4月22日16时40分孙克岩主治医师查房患者背痛较前佳转，陪随背胀，进瞅后解稀便2次.仍有恶心，已正在呕吐，无收热.果本次起病有粗确没有净饮食史，嘱注意浑浓饮食及液体补充，瑞普遍状态佳转，无脱火貌，继承暂时治疗，瞅察病情.患者为中年女性，承认既往缓性肠炎病史，本次慢性起病，思量大概取肌体抵挡力下落、疲倦等果素有闭，嘱卧床戚息，预防受凉、合并其余熏染大概.2009年5月16日17时50分患者仍有沉度背胀.已正在恶心、呕吐，已解大便.恐惧热、收热.体格查看：复测T：36.50C.神浑，无脱火貌.背硬，脐周压之没有适，无压痛、反跳痛，肠鸣音3－4次/分.患者果经济本果中断前进一步查看以粗确大概除中细菌性痢徐.暂继上治疗，瞅察病情.2009年5月16日18时10分出瞅记录患者黄明，女性，53岁.果背痛、背泻1天于2009年5月16日14时30分自止进院.进瞅时脐周正中压痛，无搁射痛，陪恶心、无呕吐.解火样便2次.体格查看：T：37.1 0C，背硬，脐周正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍卑进，约7-8次/分.辅帮查看：血惯例：WBC 17.8×109/L，N 83.9％.便惯例：WBC：8-10/HPF.诊疗“慢性胃肠炎”粗确.进院后给予解痉、对于症、抗熏染、补液治疗.现无收热，无背痛、背泻，无恶心、呕吐，有少许背胀.查体：T：36.50C.BP：119/78mmHg.神志领会，体查合做.心肺无非常十分.背硬，脐周压之没有适，无压痛及反跳痛，肠鸣音3－4次/分.给予出瞅，出瞅诊疗：慢性胃肠炎.嘱其注意浑浓饮食，心服单歧三联活菌片，门诊随诊.。
急性胃肠炎病历模板
1入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
急性胃肠炎中医病历首次病程记录
急性胃肠炎中医病历首次病程记录患者×××，男，扬州人，23岁，因“腹泻、呕吐一天”入院。
患者昨日食用烧烤后开始出现脐周阵发性疼痛，腹泻黄色稀水便，无粘液，无脓血便，无里急后重，腹泻三次，恶心且呕吐胃内容物四次，非喷射样，伴畏寒、发热，无反酸、嗳气，无乏力，无厌油腻感。
无胸闷、气急，无咳嗽、咳痰。
无头痛，头晕。
在我院门诊予以“喜炎平”治疗一天，自行服用“安乃近”，效果欠佳，为进一步治疗收住院。
病来神志清、精神萎，饮食少，小便正常。
入院查体：T：39.0℃（腋温）P：76次/分R：18次/分BP：114/60 mmHg 神志清、精神萎，发育正常、营养欠佳，自主体位，查体合作。
舌质红、苔黄腻、脉滑数。
皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。
颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，两肺呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清，无明显干湿性啰音。
心前区无隆起，心脏相对浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，脐周压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性；肝、肾区无叩击痛，腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性，肠鸣音10次/分，无振水音及血管杂音。
双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及器械检查：粪常规：正常。
心电图：窦性心律，正常范围心电图。
初步诊断：中医诊断：泄泻湿热伤中证西医诊断：急性胃肠炎诊断依据：中医辨病辩证依据：患者以腹泻、腹痛为主要症状，属祖国医学之泄泻，患者饮食不洁，湿热蕴结，损伤胃肠，而至传化失司，故见腹泻，结合舌苔脉象实属泄泻之湿热伤中证。
西医诊断依据：1.因“腹泻、呕吐一天”入院。
急性胃肠炎首次病程记录
急性胃肠炎首次病程记录患者信息：性别：男年龄：30岁主诉：腹泻、呕吐、腹痛既往史：无明显不良既往史。
现病史：患者于7月10日上午开始出现腹泻、呕吐、腹痛症状，症状比较突然。
开始时患者只有腹泻，其后呕吐和腹痛症状逐渐加重。
腹泻为水样便，频次较高，每天可达10次以上；呕吐频次约为每2小时1次；腹痛为间断性绞痛，痛感较重，部位为脐周，并伴有压痛。
患者开始时未就诊，只自行服用止泻药和解热药，但症状未见明显改善。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色浅黄，可见明显的疲倦和不适的表情。
皮肤黏膜：巩膜无明显黄染，口腔黏膜湿润，无明显溃疡。
呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰。
心血管系统：心率80次/分，律齐，无明显杂音。
腹部检查：腹部平坦，柔软，无明显包块。
触诊腹部有轻度压痛。
神经系统：未见明显异常。
辅助检查：1.床旁快速呼气试验(HALITEST)结果：阳性（提示消化道出血可能）。
2.血常规：白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
3.尿常规：未见明显异常。
4. 肝功能：谷草转氨酶（AST）270 IU/L, 谷丙转氨酶（ALT）320IU/L, 白蛋白（ALB）35 g/L, 总胆红素（TBIL）20 μmol/L, 直接胆红素（DBIL）12 μmol/L。
初步诊断：治疗原则：1.消除病原微生物。
2.控制病情发展。
3.对症治疗。
治疗方案：1.卧床休息，保持室内空气流通，保持水分和电解质平衡。
2.进行胃肠道病原微生物检测。
3.给予抗生素治疗，如联合用药青霉素和甲硝唑。
4.给予止泻药进行对症治疗，如山梨酸钾。
5.给予抑制呕吐中枢的药物，如多潘立酮。
6.补充维生素和微量元素。
7.给予饮食指导：慢泡稀饭、面条、清粥、蛋羹等易消化的流食，每次少量多餐。
随访及病情观察：患者的症状在治疗后逐渐得到改善，在数天后呕吐和腹泻症状有所减轻，病程顺利，无并发症发生。
患者在住院期间没有出现其他不适。
在治疗后的一周内，患者症状完全消失，胃肠功能恢复正常。
(完整版)急性胃肠炎病历(修订版)
医 院住 院 病 案内 科 ： 床 住院号：姓 名： 性 别： 女 病案号：年 龄：52岁 婚 况： 已婚职 业：农民 出生地： XX民 族：汉 国 籍： 中国家庭住址或单位： 邮 编：402260入院时间：/8/30 1Am 病史采集时间：/8/30 1Am病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节：处暑后 问 诊：主 诉：腹痛，解黄色稀水样大便30＋分钟。
现病史：患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。
患者未作任何治疗，上述症状无缓解。
患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。
自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。
头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。
其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。
无其它不良嗜好。
23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁50302864--岁，家族中无传染病及遗传病史。
体格检查T36.5o c P86次/分R26次/分BP 128/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
舌淡红，苔厚腻，脉滑。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
杨选芬 急性胃肠炎 首次
济康医院姓名：杨选芬性别：女科室：内科床号：10床住院证号：2015-12-15 首次病程记录患者杨选芬女 41岁，因“上腹部疼痛腹泻伴恶心呕吐2天”于2015年12月15日入院，病史自述，可靠，即录。
一、病史特点1、2天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛、呈阵发性胀痛，伴腹泻，解清水样稀便20余次，具体量不详，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，感头晕，无畏寒发热，无胸闷、气促，无咳嗽，咳痰，无呕血、黑便等。
院外未治疗，为求进一步诊治，遂就诊我院。
门诊以“1、急性肠炎”收入我科，病后精神、饮食、睡眠欠佳，小便如常，大便如上述。
体重增减不详。
2、既往体健。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史；否认糖尿病、心脏病病史；无输血及输血史；否认药、食物过敏史；预防接种史不详。
3、查体： T37.0℃ P92次/分 R21次/分 BP90/40mmhg 发育正常，营养中等，神清，精神可，急性痛苦面容，扶入病房，查体合作，全肤黏膜、巩膜无黄染。
各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反应灵敏，双眼凹陷，全身皮肤干糙。
口唇无发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起及凹陷。
心界不大，心率92次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，上腹部压痛。
以剑突下为著。
无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，肛门及外生殖器正常，脊柱四肢无畸形，脾未扪及肿大，生理反射存在，病理征未引出。
4、辅查：ECG示未见明显异常。
二、初步诊断：1.急性胃肠炎2.低血容量休克三、诊断依据：1、上腹部疼痛腹泻伴恶心呕吐2天。
2、上腹部疼痛、呈阵发性胀痛，伴腹泻，解清水样稀便20余次，具体量不详，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，感头晕。
3、查体：BP90/40mmhg，双眼凹陷，全身皮肤干糙，腹软，上腹部压痛。
以剑突下为著。
四、诊疗计划1、积极完善相关检查。
2、予抗炎，护胃、维持水电解质平衡、补液等对症支持治疗。
急性胃肠炎病历(韦美丽)
2016年8月16日14时30分首次病程记录之樊仲川亿创作患者韦美丽，女性，53岁。
因腹痛、腹泻1天于2016年8月16日14时30分自行入院。
一、病例特点：1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。
2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。
伴头晕、全身无力。
无头痛，无出汗，无发热。
无胸闷、心悸，小便正常。
无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。
精神一般。
曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴随腹泻、腹胀，无发热。
3、既往体健。
未发现药物、食物过敏史。
0C，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg。
神志清楚，无脱水貌，查体合作。
瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率80次/分，律齐，无杂音。
腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。
肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。
生理反射存在，病理反射未引出。
×109/L，N 83.9％。
便惯例：WBC：8-10/HPF，无粘液及脓血。
二、初步诊断：急性胃肠炎三、诊断依据：1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴随呕吐为主要症状，有不洁饮食史。
0C，BP：130/70mmHg。
神志清楚，无脱水貌，体查合作。
腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。
×109/L，N 83.9％。
便惯例：WBC：8-10/HPF。
四、鉴别诊断：1、急性胰腺炎：两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧烈，以左上腹为主，伴随呕吐，发热。
大多数有暴饮暴食史，一般无腹泻症状。
需要时查血、尿淀粉酶及腹部CT明确病情。
2、急性阑尾炎：部分急性阑尾炎者可以腹痛、腹泻为首发表示，但腹痛以右下腹为主，或者伴随转移性右下腹痛。
该患者腹痛以脐周正中为主，无转移性右下腹痛，麦氏点无压痛。
急性胃肠炎病历
医院住院病案内科：床住院号：姓名：性别：女病案号：年龄：52岁婚况：已婚职业：农民出生地：XX 民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/8/30 1Am 病史采集时间：/8/30 1Am病史陈述者：患者可靠程度：可靠发病季节：处暑后问诊：主诉：腹痛，解黄色稀水样大便30＋分钟。
现病史：患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。
患者未作任何治疗，上述症状无缓解。
患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。
自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。
头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。
其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。
无其它不良嗜好。
23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁50302864岁，家族中无传染病及遗传病史。
病程记录单内科床姓名：№：体格检查T36.5o c P86次/分R26次/分BP 128/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
舌淡红，苔厚腻，脉滑。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
急性胃肠炎病历模板
主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋凑趣。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血惯例：RBC:×1012/L WBC:×109/L Hb:1g/L PLT：175×109/L。
急性胃肠炎首次病程记录【范本模板】
2012年05月31日09：50 首次病程记录*＊＊，女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院，病史自述，可靠。
病例特点：1.中年女性，急性起病。
2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，阵发性加剧，能忍受，有嗳气，反酸，恶心，欲吐,无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀,呕血，黑便，粘液脓血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院（具体诊治不详）,病情无明显缓解，病来有乏力，食欲减退，无明显餐后痛及饥饿痛，夜间痛醒现象。
于今日就诊于我院作腹部B超示肝，胆,脾未见异常,胰腺显示不清，血常规示WBC13。
02×109/l,RBC5。
52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪。
3.体查：T36.2℃，P60次/分，R20次/分,BP107/67mmHg，一般情况可，急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房，全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及，心肺无特殊，腹软，上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，双下肢不肿,神经系统查无特殊。
4.辅查：2012年05月31日我院作腹部B超示肝，胆，脾未见异常,胰腺显示不清，血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l，N86.01﹪. 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：腹痛原因：1.急性胃炎2。
急性胰腺炎？患者有腹痛，有嗳气,反酸，恶心，欲吐,体查:上腹部压痛,结合腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13。
02×109/l，N86.01﹪.拟作胃镜及上腹部CT,血淀粉酶及脂肪酶明确。
鉴别诊断:1。
急性胆囊炎患者有上腹痛,无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外.2。
心肌梗死患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此病，必要时作心电图及心肌酶学检查明确。
急性胃肠炎病历模板之欧阳家百创编
主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
急性胃肠炎病历模板
主诉:呕吐、腹泻2天,加重1天。
现病史:患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性,呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其她异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻,腹泻后疼痛减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4—5次。
求进一步治疗,遂来我院,门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴、即往史:既往体健,否认有“结核、伤寒”及其她传染病史。
否认手术、外伤输血史、无药物食物过敏史、个人史:生于原籍,曾在外地务工,无长期外地居住史,未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史:父母均健在,否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查Ｔ36。
８℃Ｗ25 Kg发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,急性面容,自动体位,查体合作、全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结、头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。
鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大、胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致、肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心界无扩大,心率79次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,未触及明显包块、肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常、脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染、腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规:RBC:4。
06×1012/L WBC:13、5×109/Ｌ Hb:11２。
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入院查体：T：39.0℃（腋温） P：76次/分 R：18次/分 BP：114/60 mmHg
神志清、精神萎，发育正常、营养欠佳，自主体位，查体合作。舌质红、苔黄腻、脉滑数。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，两肺呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清，无明显干湿性啰音。心前区无隆起，心脏相对浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，脐周压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；肝、肾区无叩击痛，腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性，肠鸣音10次/分，无振水音及血管杂音。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及器械检查：
粪常规：正常。
心电图：窦性心律，正常范围心电图。
初步诊断：
中医诊断：泄泻
湿热伤中证
西医诊断：急性胃肠炎
诊断依据：
中医辨病辩证依据：患者以腹泻、腹痛为主要症状，属祖国医学之泄泻，患者饮食不洁，湿热蕴结，损伤胃肠，而至传化失司，故见腹泻，结合舌苔脉象实属泄泻之湿热伤中证。
诊疗计划：
西医:1.内科护理常规 一级护理 半流质饮食 2.奥美拉唑抑酸、保护胃粘膜，头孢米诺、左氧氟沙星抗感染，血塞通活血化瘀，蒙脱石散止泻，盐酸小檗碱抑菌，补充水电解质等对症治疗，多观。
中医:治法 清热利湿，方用 葛根黄连加 Nhomakorabea。 葛 根30克 黄芩10克 黄连5克
患者×××，男，扬州人，23岁，因“腹泻、呕吐一天”入院。患者昨日食用烧烤后开始出现脐周阵发性疼痛，腹泻黄色稀水便，无粘液，无脓血便，无里急后重，腹泻三次，恶心且呕吐胃内容物四次，非喷射样，伴畏寒、发热，无反酸、嗳气，无乏力，无厌油腻感。无胸闷、气急，无咳嗽、咳痰。无头痛，头晕。在我院门诊予以“喜炎平”治疗一天，自行服用“安乃近”，效果欠佳，为进一步治疗收住院。病来神志清、精神萎，饮食少，小便正常。
西医诊断依据：1.因“腹泻、呕吐一天”入院。2.查体：T：39.0℃（腋温）听诊两肺呼吸音清，无明显干湿性啰音。心率76次/分，律齐。脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。
鉴别诊断：
1.细菌性痢疾：常有急性菌痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。2.阿米巴肠炎：病变主要侵犯右侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。抗阿米巴治疗有效。3.克罗恩病：腹泻一般无肉眼血便，结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变。
大花粉10克 枳壳10克 厚朴10克
延胡索10克 陈皮10克 升麻10克
老鹳草15克 芡实 10g 甘草5克
5剂 水煎服 一日一剂