脾胃科中医病历范文(建议收藏)

中

入院记录

姓名：郑×职业:保安

性别：男工作单位:常州市奇丰机械电子厂

年龄：23岁住址：江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28号

婚姻：未婚供史者（注明与患者关系）：患者本人

出生地:江苏金坛入院日期:2010 年10 月 03 日16：45时

民族：汉族记录日期:2010 年10 月03 日17：00时..。。。。文档交流

发病节气:秋分后“”

主诉:胃脘隐痛1年，加重一周.

现病史:患者于xx年xx月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛,自服药物后缓解(具体不详）.此后间断出现胃脘隐痛,餐后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓解。近一周无明显诱因,出现胃脘部隐痛加重.于xx年xx月于xx医院行胃镜示：；病理示:。诊断为慢性萎缩性胃炎，口服及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二便可......。文档交流

既往史：双膝关节骨质增生xx年，左膝稍重，外敷药物好转。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎病史。

过敏史：否认药物、食物及其他过敏史.

个人史:原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊,无烟酒等不良嗜好史。无冶游史，无性病史。....。。文档交流

婚育史：已婚，已育。

家族史:无家族性遗传病、传染病史。

体格检查

T:37.5℃， P：67次/分, R：18次/分， BP：118/72mmHg

神志清楚,精神一般，表情自如，发育正常，营养中等,形体适中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味.全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅,听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管位置居中，甲状腺正常,甲状腺血管无杂音，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常，双侧无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张,胸骨无压痛,两肺语音传导正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，叩诊双侧浊音界正常，心率67次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,无心包摩擦音。胃脘部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛.脊柱正常,棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，关节无畸形，双下肢不肿。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射存在，病理反射未引出。舌尖红，苔黄腻，脉弦。。。..。。文档交流

辅助检查：

心电图：

。

初步诊断

中医诊断:胃痛

寒热错杂，肝胃失和

西医诊断：1.慢性萎缩性胃炎

2.双膝关节骨质增生

住院中医师：张仁浩

主治中医师：张仁浩

病程记录

2010—10-03,17：00

患者×，男，xx岁，因“剑突下疼痛反复发作7年，加重1个月。”以“冠心病心绞痛胸痹”于xx年XX月XX日XX：XX经门诊收住入院。

病例特点。.。...文档交流

1、患者老年女性，7年前无明显诱因出现剑突下刺痛，每次发作

持续短，可自行缓解口服“硝酸异山梨酯”“硝苯地平”等治

疗仍病情不稳定.3月前经冠造已明确诊断为“冠心病型不稳

定性心绞痛”。患者拒绝有创治疗，予尼莫地平等口服治疗，

未见明显好转。近1个月来疼痛发作频繁，痛势加重，查心电

图示V4～V6 ST段略压低。运动实验阳性。给予单硝酸异山梨

酯片口服，未见明显缓解，故收入治疗。刻下症见：周身乏力，

剑突下刺痛，有时掣及后背，每次发作持续数分钟至半小时,休

息后可以缓解,偶有心悸，无呼吸困难，伴反酸、呃逆,饮水后

加重，面色体倦，纳眠可，二便调。.。。.。.文档交流

既往有高血压病史xx余年，最高血压180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史,否认手术外伤史、输血史，预防接种史不详。无药物、食物及其他过敏史。...。.。文档交流

2、既往有高血压病史xx余年，最高血压180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平氨苯喋啶片,吲达帕胺片等药物,血压控制尚可。。。。。。。文档交流

3。PE:T37。5℃P80次/分R18次/分BP146/100mmHg 查体一般状况良好.心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤,心浊音界不大,心率67次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，颈静脉搏动正常，颈静脉轻度怒张。肝脾肋下未触及，双下肢不肿。其他未见明显阳性体征。中医望闻问切见面色㿠白，形体适中，舌黯红，有瘀斑瘀点，苔薄白,脉沉弦。。...。.文档交流

3、辅助检查：

拟诊讨论

中医辨病辨证依据及鉴别诊断:

患者老年xx性，剑突下刺痛，有时掣及后背，每次发作持续数分钟至半小时，休息后可以缓解，偶有心悸，无呼吸困难，伴反酸、呃逆，饮水后加重,面色体倦,纳眠可,二便调。舌黯红，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉弦。根据以上诸症，可知本病属胸痹病范畴，证为气虚

血瘀，淤阻络脉，病性为虚实夹杂,病位在心、胃、脾，预后一般。本病中医当与真心痛相鉴别。胸痹大致相当于西医冠心病心绞痛范畴,而真心痛则是胸痹的进一步发展，胸痛彻心，背痛彻心，痛无休止，手足青至节，脉微汗出，相当于心肌梗死范畴，其胸痛剧烈，疼痛持续时间长,可达30分钟，有特征性心电图和心肌酶谱的改变,可以明确鉴别。。。.。。.文档交流

西医诊断依据及鉴别诊断

1、剑突下疼痛反复发作7年，加重1个月。

2、、既往有高血压病史xx余年，最高血压180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可.。.。.。。文档交流

3、体格检查：BP146/100mmHg.心前区无隆起,心尖搏动不弥散，无震颤，心浊音界不大，心率67次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,颈静脉搏动正常,颈静脉轻度怒张.肝脾肋下未触及，双下肢不肿。.。..。。文档交流

4、辅助检查：冠状动脉造影示左前降支一段狭窄75％右冠状动脉狭窄65％。(2010-04-29xx医院。心电图：ST-T改变。(2010—06-26我院门诊）.运动实验：阳性。(2010-06-26我院门诊）..。。..文档交流鉴别诊断：

初步诊断

中医诊断：胸痹

气虚血瘀

西医诊断:1。冠状动脉