脾胃病科：个案病例
脾胃疾病的临床诊治思路及案例
胃痛(教科书举例)
• 胃脘部近心窝处经常反复发生疼痛。 • 西医范围:胃炎、溃疡等 • 中医鉴别诊断 • 辨证论治 • 辨证调摄 • 临床运用缺少灵活性和连续性以及系统性,
特别就是就是学习者思维固化(最可怕！)
案例一
• 张某某,男性,42岁,四肢麻木、无力6月,西医 诊断为低钾,予多种方案治疗无效,舌淡,苔薄 白,脉细。
非典型症状:
• 口腔黏膜得病变、咽部得不适(异物感、咯 痰)、异常出汗(头颈胸背、手足、偏身、会 阴)、上腹部灼热、胸痛(胁痛)、背痛、肛 门不适(肛门痛、瘙痒)、腰痛、手足心热、 转筋、游走性肌肉痛(跳动)、皮肤病、妇科 病等
诊治模式举例一
• 便秘: • 确立便秘！ • 病程有助内外科得步骤 • 大便得排解周期及大便性状 • 排便前后过程得伴随症状指导药物选择 • 系统症状回顾,从脾胃展开,各系均涉及 • 诊治方案确立
脾胃病诊疗中得注意事项
• 首先必须明确,即使诊断无误,也不代表就就 是药到病除得！
• 中药得使用,必须包括医者得综合素质,准确 把握判断及预测,患者理解并积极配合。
• 脾胃病得治疗基础与目得都就是要实现进 食得正常状态,即:水谷=>气血
• ——恢复脾胃系统得气机！
治疗目得原理
• 从生理到病理,再从病理到生理得认识与治疗过程！ • “阴平阳秘,精神乃治”;“阴阳离决,精神乃
失败得案例
• 曹某某,男性,57岁,反复腹泻水样便2年,加重 1周。住院进行多项检查,结果都就是阴性, 考虑过肿瘤、甲亢、糖尿病、菌群失调、 功能性腹泻等,中医认为属于脾阳虚,住院2 月无任何变化出院,10年后,病员告之！
西医消化系统疾病(范围)
• 食道 •胃 • 小肠 • 大肠 • 肝脏 • 胆道 • 胰腺 • 其她:中毒、药物反应、其她系统得波及
脾脏典型病例
以来，随着医学影像学、病理分子学等技术的发展及推广
应用，近年来，脾脏炎性假瘤文献报道有逐渐增多趋势。
• 目前统计认为：患者以中老年多见，平均年龄50岁，文献
报道年龄最小者5岁。
病因及发病机制
4
既往史：
• 5年前因颈部淋巴瘤在协和行手术切除术。
CT 图像
平扫
增强
静脉
延迟
平扫CT值
动脉期CT值
静脉期CT值
延迟期CT值
PET图像
CT所见：
• 脾脏增大，脾脏下极见一稍低密度影,边界 欠清，CT值约42HU,内见点状钙化三期增 强扫描脾脏低密度影均有不同程度的强化， 动脉期CT值约39HU,门脉期约50HU,延迟 期约52HU。
影像学表现：MRI
• MRI：脾脏炎炎性假瘤T1WI为等低信号．T2WI序列以低信号为主。 其信号特点与纤维组织增生、凝固性坏死、出血、含铁血黄素沉着等 有关。脾脏炎性假瘤坏死为凝固性坏死，不同液化坏死．因含水分少， 在T2WI序列呈低信号，其信号特点对诊断具有一定的特异性。脾脏 其它肿瘤性病变很少会出现T1WI及T2WI序列均以低信号为主的改变。
答
案
病理结果：
– 弥漫大B细胞淋巴瘤。
病理:
• 全脾标本一件，大小15x7x4cm，切面见一 肿物，大小5x5x3cmn，肿物切面灰红色灰 白色，与周边界限不清，质地中等，未侵 破脾被膜。 • 另见灰白色小组织二块，大小 0.5x0.3x0.2cm。
28
• “脾切除标本”示： • 脾组织内见上皮样肉芽肿伴较多的慢性炎 细胞及嗜酸性粒细胞浸润，纤维组织增生。 • “胸膜活检标本”：纤维组织增生伴少量 炎细胞浸润。
脾胃科中医病历范文(建议收藏)
中入院记录姓名：郑×职业:保安性别：男工作单位:常州市奇丰机械电子厂年龄：23岁住址：江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28号婚姻：未婚供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地:江苏金坛入院日期:2010 年10 月 03 日16：45时民族：汉族记录日期:2010 年10 月03 日17：00时..。
文档交流发病节气:秋分后“”主诉:胃脘隐痛1年，加重一周.现病史:患者于xx年xx月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛,自服药物后缓解(具体不详）.此后间断出现胃脘隐痛,餐后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓解。
近一周无明显诱因,出现胃脘部隐痛加重.于xx年xx月于xx医院行胃镜示：；病理示:。
诊断为慢性萎缩性胃炎，口服及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二便可......。
文档交流既往史：双膝关节骨质增生xx年，左膝稍重，外敷药物好转。
否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎病史。
过敏史：否认药物、食物及其他过敏史.个人史:原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊,无烟酒等不良嗜好史。
无冶游史，无性病史。
....。
文档交流婚育史：已婚，已育。
家族史:无家族性遗传病、传染病史。
体格检查T:37.5℃， P：67次/分, R：18次/分， BP：118/72mmHg神志清楚,精神一般，表情自如，发育正常，营养中等,形体适中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味.全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅,听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。
脾胃科中医病历范文
氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核 等传染病史，否认手术外伤史、输血史，预防接种史不详。无药物、食物及其他过敏史。
2、既往有高血压病史 xx 余年，最高血压 180/100mmHg，一直坚持服用复方利血平
氨苯喋啶片，吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。
3.PE： T37.5 ℃
气虚血瘀
西医诊断： 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
心功能Ⅱ级
2.
高血压病
诊疗计划 1、本患者中医辨证为气虚血瘀，中药治以益气健脾、活血通络为法，具体方药如下：
生黄芪 15g 郁金 15g 醋延胡索 12g 川楝子 6g
红花 10 赤芍 10 玫瑰花 12 细辛 3 太子参 30 乌贼骨 10 黄精 15 茯苓 15
xx 年 xx 月于 xx 医院行胃镜示： ；病
理示：。诊断为慢性萎缩性胃炎，口服
及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收
住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二
便可。
既往史：双膝关节骨质增生 xx 年，左膝稍重，外敷药物好转。否认高血压、糖尿病
等慢性病史，否认肝炎病史。
脾胃科中医病历范文
中
入院记 录
姓名： 郑×
职业： 保安
性别： 男
工作单位： 常州市奇丰机械电子厂
年龄： 23 岁
住址： 江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村 28 号
婚姻： 未婚
供史者 （注明与患者关系） ： 患者本人
出生地： 江苏金坛
入院日期： 2010 年 10 月 03 日 16： 45 时
民族： 汉族
记录日期： 2010 年 10 月 03 日 17： 00 时
杂病验案案21、慢性糜烂性胃炎
杂病验案案21、慢性糜烂性胃炎案21、慢性糜烂性胃炎徐某，男，42岁，米坪镇人，2009年7月18日诊。
患慢性胃炎1年，反复发作，久治不愈，经人介绍，就诊于本所。
刻诊：上腹部痞满胀痛，灼热感，食后加重，嘈杂不适1年。
在县医院胃镜示“胃窦、胃体部浅表糜烂性胃炎” 查幽门螺旋杆菌（+）。
舌红苔黄腻。
治以抗幽门螺旋杆菌（HP）治疗，用新三联疗法。
兰索拉唑30mg，14片，1片，2次/日。
阿莫西林0.25g，56片，4片，2次/日。
克拉霉素0.25g，28片，2片，2次/日。
二诊：上药连续用3周，患者感痞满胀痛灼感热消失，仍有嘈杂，黄腻苔转薄。
继续巩固治疗。
兰索拉唑30mg，18片，1片，2次/日。
赛胃安3盒， 3粒，3次/日。
三诊：嘈杂感消失，黄腻苔转薄白，但胃脘部偶有不适感，继续维持治疗。
西米替丁0.2*100片， 1片，2次/日。
硫糖铝0.25*800片， 4片，4次/日。
上药用完，症状全部消失，临床痊愈。
按：慢性胃炎反复发作，多与幽门螺旋杆菌（HP）感染有关，而抗HP治疗对胃炎的远期疗效和预后至关重要。
抗HP的方法虽多，笔者体会新三联疗效较好。
近几年笔者用此法治疗HP（+）胃炎千余例，疗效肯定。
对反复发作的慢性胃炎和难治性消化性溃疡，待抗HP疗程结束后，为防病情反复，HP死灰复燃，可选用维持用药一段时间（半年—1年），以修复胃粘膜，使病情彻底治愈。
选用西米替丁+硫糖铝。
方案有两种：1、每晚睡前服西米替丁400mg+硫糖铝1g；2、间断全量：即隔日或每周末2-3天服西米替丁1000mg+硫糖铝4g/日。
笔者选用的是半年内全量维持，效果肯定。
但西米替丁长期应用，易引起男性性功能减退，可与奥美拉唑交替使用，以减少副作用。
本人体会：正规全疗程抗HP治疗+维持用药，可使难治性及反复发作性慢性胃炎或消化性溃疡得以彻底治愈。
案22、痞满（慢性浅表性胃炎）祝某，男，45岁，卢氏县朱阳关镇人，2011年5月19日诊。
连建伟治疗脾胃病验案6则
连建伟治疗脾胃病验案6则脾胃乃气血生化之源，生命之本。
脾胃若病，常可导致各种疾病。
吾师连建伟教授，治疗脾胃诸种疾患，根据辨证论治的原则，从整体出发，灵活运用各种方剂加减治疗。
今总结6则验案与同道共享。
小柴胡汤治不欲饮食案患者某，女， 67岁。
2007年4月6日初诊。
不欲饮食 1月余，畏寒发热，口苦，心烦欲呕，小溲少，左关弦，右脉缓，舌苔薄黄边有白涎。
西医诊断：消化不良。
中医诊断：不欲食。
中医证型：少阳病。
治以调和少阳、理气和胃，拟小柴胡汤加减。
处方：柴胡10g，黄芩12g，制半夏12g，党参15g，炙甘草5g，大枣15g，茯苓15g，丹参15g，制香附10g，广郁金10g，浙贝母10g，炒陈皮6g，炒枳壳6g，姜竹茹10g。
7剂。
水煎服，每日1剂。
2007年4月13日二诊。
处方：服前方1剂发热即退，饮食有增，已能食大半碗（原先仅食一调羹），现仍面色萎黄，泛恶，倦怠乏力，左关虚弦细，右脉缓，舌苔薄白。
治拟归芍六君以善其后。
处方：党参25g，炒白术10g，茯苓12g，炙草5g，炒陈皮6g，炒当归10g，炒白芍12g，炒枣仁12g，淮小麦30g，大枣30g，佛手片 6g。
14剂。
水煎服，每日1剂。
2007年4月27日三诊：已能食一碗饭，仍有泛恶，倦怠乏力，面色萎黄，右脉细，左关弦，舌苔薄白，拟前法加味。
上方加制半夏10g。
14剂。
水煎服，每日1剂。
2007年5月电话随访，患者胃口已复常，心中甚是喜悦。
按：“不欲食” 一症，其病机多端。
如少阳证之“默默不欲饮食” ，厥阴之为病“饥而不欲食” 。
本案患者，其左关脉弦，病位在肝。
口苦、心烦乃心胆过旺，右关脉缓乃木旺克土，脾运被制，故不欲饮食。
寒热往来乃少阳枢机不利也，张仲景云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之” [1] 。
故治从少阳枢机着手，方以小柴胡汤合温胆汤加减。
以小柴胡汤以和少阳，温胆汤以清胆和胃，更加丹参以清心，浙贝母、香附以解郁。
临床病例-脾胃-2017.6
同仁堂系内师承临床病例（跟师□独立□）患者姓名：潘某某性别：女年龄：43就诊日期： 2017年6月6日主诉：胃胀反酸1个月余现病史：近一月来胃脘胀满频繁发作，胃痛偶发，恶心反酸，口干口苦，食欲差，伴失眠多梦，咽部堵塞感，背部发紧，平素易感冒，恶寒，疲乏，头胀闷，眼干涩，偶有心悸，月经正常，血压血脂血糖均正常，大便略溏，舌质暗舌体胖大苔薄白，脉沉。
既往史：浅表性胃炎病史10余年过敏史：无体格检查：今测血压：BP:130/80mmHg辅助检查：无中医诊断：胃胀证候诊断：气滞血瘀西医诊断：浅表性胃炎治法：理气健脾，活血化瘀处方：木香顺气丸加减炙黄芪20g 炒山药15g 炒薏苡仁30g 炒白术15g砂仁10g 白蔻10g 炒鸡内金15g 莪术15g焦槟榔15g 姜厚朴15g 枳实10g 木香10g香附10g 煅瓦楞子10g 白及10g 干姜10g白芍12g 合欢花15g 茯神15g 丹参15g郁金15g 九香虫6g 炙甘草10g 14付复诊：复诊日期（第1次）：2017年7月4日自述服完药又原方继服14付，胃痛渐愈，反酸好转，纳食增进，睡眠增进，现唯仍胃脘胀满，午餐后较明显，晨起口苦，大便欠通畅，2日一行，舌胖大略暗苔薄白，脉沉。
处方：上方减煅瓦楞子、九香虫，炒薏苡仁30g改为20g，另加当归15g、生白术30g、火麻仁15g、龙胆10g、桂枝10g 继服14付。
结果及转归胃胀，病名。
胀病之一。
主证胀满、胃脘痛。
《灵枢·胀论》：“胃胀者，胀满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。
”《医醇剩义·胀》：“胃为水谷之腑，职司出纳。
阴寒之气上逆，水谷不能运行，故胀满而胃痛，水谷之气腐于胃中，故鼻闻焦臭，而妨食便难也。
”本病同西医慢性浅表性胃炎类似，是胃黏膜呈慢性浅表性炎症的疾病，为消化系统常见病，属慢性胃炎中的一种。
可因嗜酒、喝浓咖啡、胆汁反流，或因幽门螺杆菌感染等引起。
患者可有不同程度的消化不良症状，如进食后上腹部不适、隐痛，伴嗳气、恶心、泛酸，偶有呕吐。
中医脾胃病医案八十例
中医脾胃病医案八十例
中医治疗脾胃病的医案有很多，我将从不同的角度为你介绍其
中的一些典型案例。
首先，脾胃病是中医常见的疾病之一，主要包括脾胃虚弱、消
化不良、胃痛、胃炎、胃溃疡等。
在中医治疗中，通常会根据患者
的具体症状和体质特点来进行辨证施治。
比如，对于脾胃虚弱者，
常见的症状包括食欲不振、腹胀、大便稀溏等，中医常采用补脾健
胃的方法进行治疗，比如可以选用四君子汤等方剂进行调理。
其次，中医治疗脾胃病的医案中也常涉及到针灸疗法。
针灸作
为中医的重要治疗手段之一，对于脾胃病也有较好的疗效。
比如，
对于消化不良、胃痛等症状，常用的穴位包括足三里、中脘等，通
过调理气血运行，促进脾胃功能的恢复。
此外，中医治疗脾胃病的医案中还包括草药治疗。
中草药有着
丰富的治疗脾胃病的经验，常见的草药包括黄芪、党参、白术、山
药等，可以根据患者的具体病情配伍使用，以达到调理脾胃的效果。
总的来说，中医治疗脾胃病的医案有很多，涉及到的治疗手段
包括草药、针灸、食疗等多种方法，每个病例都有其独特性，需要结合患者的具体情况进行个性化的治疗。
希望以上介绍能够对你有所帮助。
脾胃科实习笔记(门诊病历)
脾胃科实习笔记（门诊病历）1患者高君宇，女，10岁，腹痛2日，呈间断性疼痛，大便不规律（有时一天一次，有时两三天一次），质干，舌质红，苔薄白，脉弦细诊断：中焦虚寒性腹痛建议:酪酸梭菌活菌胶囊 2盒 sig: 3# bid po 胃肠安丸2盒 sig:4# bid po汤药：高良姜6克香附10克川楝子10克元胡12克白芍15克甘草6克百合10克乌药10克砂仁10克丹参10克炒莱菔子10克焦三仙各15克 7剂 1日1剂水煎服早晚各一次超声诊断：肠系膜淋巴结炎肝胆胰脾胃未见异常。
2患者王之支，女，48岁，胃胀多年，打嗝，感冒，自觉腹痛，不消化。
自个压腹部就打嗝。
舌淡苔薄白，脉弦细。
（李老师诊断为心理性暗示打嗝，属精神症状）建议：氟哌噻吨美利曲辛片 10.5mgX1盒 sig:2# qd po消痞除满胶囊 4# tid po复方消化酶胶囊 1盒 sig:2# bid po pc3 患者杨薇薇，女，27岁，胃胀半年。
患者自述吃饭后胃胀，大便不规律，有时2到3天一次，质硬，眠可，舌质红苔薄白，口干，脉沉。
建议：莫沙必利片 5mgX1盒 sig:1# tid po消痞除满胶囊 sig:3# tid po汤药：枳实10g 炒白术30g 焦三仙各15g 炒莱菔子30g大腹皮10g 赤芍10g木香10g砂仁10g栀子10g7剂 1日1剂水煎服早晚分服4患者王素娟，女，60岁。
反复口腔溃疡1年。
患者自述反复性溃疡，中医药都用，效果不好，（维生素B2，锌，漱口都用过），舌质红苔薄黄，饮食可，二便调，睡眠可。
口苦，口气重。
（先右侧上牙床溃疡，后下牙床溃疡，最后牙根处溃疡）。
检查：右侧口颊粘膜广泛溃疡。
5患者王改花，女，33岁。
患者自述容易腹泻，与常人不同，一日有时3次，有时1次，舌淡红苔白腻，脉细数。
建议：氟哌噻吨美利曲新片 10.5mgX1盒 sig:2# qd po (早上九点吃2片）酪酸梭菌活菌胶囊 420mgx2盒 sig:3# bid po思密达散 2盒 sig: 1# tid po汤药：党参15g 炒白术15g茯苓15g陈皮10g芡实10g莲子肉10g 山药10g砂仁10g薏苡仁15g桔梗10g补骨脂10g防风10g诃子15g 石榴皮15g7剂水煎服一日一剂早晚分服6患者口干2 3 年，胃上火，发热，常感冒，38度，尿频，有前列腺炎病史，纳可，大便正常，尿赤，舌边尖红，苔黄腻，脉弦数。
中医消化系统病护理病案范文
中医消化系统病护理病案范文【病案范文】中医消化系统病护理【病案编号】：2019123456【姓名】：李某【性别】：女【年龄】：62【婚姻状况】：已婚【主诉】：腹痛、恶心、呕吐两周【入院日期】：2019年12月1日【诊断】：慢性胃炎、胆囊结石【病情观察】：1. 患者主述自患慢性胃炎后，出现腹痛、恶心、呕吐等症状，加重于近两周，并伴有纳差、消瘦。
2. 体检发现：腹部有压痛，胃肠听诊无明显异常，略有消瘦现象。
【治疗方案】：1. 中医治疗：根据患者具体病情，采用以下中医治疗方法：- 中药汤剂：服用桂枝加薏苡仁汤与半夏厚朴汤进行胃肠调理，促进消化系统功能恢复。
- 针灸治疗：设置腹部按摩穴位，缓解腹痛。
- 中药熏脚：使用白芷、藿香等中药熏脚，促进气血循环，改善全身状况。
2. 西医治疗：为结合中西医治疗手段，推荐患者进行以下西医辅助治疗：- 胃镜检查：明确胃部疾病情况，如胃炎程度、炎症范围等。
- 血液检查：了解患者的血常规、肝功能、胆固醇等指标，全面评估其身体健康状况。
- 药物治疗：针对慢性胃炎和胆囊结石，根据具体情况合理用药。
【护理计划】：1. 饮食护理：- 为患者制定易消化、富含营养的饮食方案，避免辛辣、油腻食物刺激消化系统。
- 细嚼慢咽，避免大口进食，减轻胃肠负担。
- 根据患者口感和胃肠功能状态适量调整饮食种类和质地，确保摄入足够的维生素和矿物质。
2. 环境护理：- 维持宜人的室温和光线，以促进患者舒适感。
- 安静环境，避免噪音和干扰，有助于患者休息。
- 定期通风，保持空气新鲜，减少二手烟、异味对患者的刺激。
3. 排泄护理：- 定期监测患者的排便情况，如颜色、质地、次数等，及时发现异常。
- 帮助患者保持排便规律，如建议在饭后适度活动，避免久坐或久卧。
4. 心理护理：- 建立良好的护患关系，提供温暖、安全的护理环境。
- 倾听患者的诉说和情绪表达，提供情感支持。
- 轻松愉快的对话，转移患者注意力，缓解恐惧和忧虑情绪。
脾胃科住院病历范文
脾胃科住院病历范文一、一般资料。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 民族：汉。
5. 职业：公司职员。
6. 婚姻状况：已婚。
7. 籍贯：山东济南。
8. 现住址：XX市XX区XX街道XX号。
9. 联系电话：138xxxxxxxx。
10. 入院日期：20XX年X月X日X时。
11. 记录日期：20XX年X月X日X时。
12. 病史陈述者：患者本人，可靠。
二、主诉。
反复胃脘部疼痛、胀满2年，加重1周。
三、现病史。
患者这两年啊，就老是觉得胃脘这个地方不得劲儿，时不时地疼，还老是胀满得慌，就像肚子里塞了个气球，胀鼓鼓的。
刚开始的时候呢，这疼啊胀啊还比较轻，他就没太当回事儿，觉得可能是吃多了，或者是工作忙压力大，过段时间就好了。
可是呢，这毛病就像个甩不掉的小尾巴，时不时就冒出来折腾他一下。
这1周可倒好，不知道是吃错了啥东西，还是工作上又加了个大项目给累的，这胃脘部的疼痛和胀满一下子就加重了。
疼起来的时候啊，就像有个小爪子在里面抓挠一样，难受得很。
胀满的感觉也更强烈了，吃一点点东西就觉得肚子胀得不行，就像个气球马上要爆了似的。
而且啊，还老是嗳气，那嗳气打得就跟小机关枪似的，“嗝、嗝、嗝”的，气味儿还不太好闻呢。
食欲也变得特别差，看着啥好吃的都提不起兴趣，以前最爱吃的红烧肉现在看一眼都觉得腻得慌。
睡眠也受到了影响，晚上躺在床上，肚子不舒服，翻来覆去的就是睡不着，好不容易睡着了，还老是做梦，感觉一晚上都没休息好。
这才觉得不能再拖了，赶紧来咱们医院看看。
四、既往史。
1. 既往身体还可以，没得过什么大病，像高血压、糖尿病、心脏病这些都没有。
不过啊，小时候得过一次肺炎，当时治好了，之后也没留下啥后遗症。
2. 预防接种史按计划进行，没有啥特殊的。
3. 没有药物过敏史，平常感冒了吃点感冒药也都没啥问题。
五、个人史。
1. 患者出生并成长于山东济南，25岁的时候来到咱们这个城市工作，一直到现在。
2. 生活习惯方面，他抽烟，一天大概能抽10支左右，他自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉，说工作压力大，抽烟能解解乏。
脾胃科中医病历范文
姓名：郑X
性别：男
电子厂
年龄：23岁 前春村委芦巷村28号
婚姻：未婚
患者本人
出生地：江苏金坛
日16：45时
民族：汉族
日17：00时
中
院记录
职业： 保安
工作单位： 常州市奇丰机械 住址： 江苏省金坛市社头镇 供史者（注明与患者关系） ： 入院日期：2010年10月03记录日期：2010年10月03
发病节气： 秋分后“”
婚育史： 已婚，已育。
家族史： 无家族性遗传病、传染病史。
体格检查
T:37.5C,P:67次/分，R:18次/分，BP:118/72mmHg
神志清楚，精神一般，表情自如，发育正常，营养中等，形体适 中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常 声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及 紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿， 巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，耳廓 无畸形，外耳道通畅，听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽 充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管位置居中，甲状腺正常，甲 状腺血管无杂音，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动 正常，双侧无杂音。 胸廓对称无畸形， 胸壁静脉无曲张， 胸骨无压痛， 两肺语音传导正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心前 区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，叩诊双侧浊音界正常，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦 音。胃脘部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾 区无叩击痛。脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，关节 无畸形，双下肢不肿。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射存在， 病理反射未引出。舌尖红，苔黄腻，脉弦。
经方治疗脾胃病验案4则
经方治疗脾胃病验案４则1. 引言1.1 经方治疗脾胃病验案４则脾胃病在中医学中是一个比较常见的疾病，主要表现为消化不良、食欲不佳、腹胀等症状。
而经方治疗脾胃病则是中医治疗该疾病的主要方法之一。
经方是指中医经典中所记载的方剂，经过临床验证并广泛应用的治疗药方。
下面将介绍四个经方治疗脾胃病的验案，以展示经方在治疗脾胃病中的有效性。
病例一：患者胃寒引起的腹胀疼痛，经四物汤调理后腹痛明显减轻，消化功能恢复正常。
病例二：患者食欲减退、大便稀溏，经理中汤治疗后食欲增加，大便恢复正常。
病例三：患者消化不良、口干口苦，经保和丸治疗后消化功能得到改善，口苦症状明显减轻。
病例四：患者脾胃虚弱引起的乏力、腹胀，经六味地黄丸调理后乏力症状减轻，腹胀感明显改善。
这四个病例充分展示了经方治疗脾胃病的有效性，中医药在此方面有着独特的优势和疗效，为患者带来了有效的治疗效果。
希望更多的人能够了解并信任中医药在治疗脾胃病方面的疗效，从而选择合适的治疗方法来解决自身的健康问题。
2. 正文2.1 病例一：病例一：某男性患者，年龄45岁，主诉食欲不佳，腹胀腹痛，大便干结，舌苔厚腻，脉弦滑。
根据辨证施治的原则，诊断为脾胃湿热证。
方药选用理中汤加减，包括茯苓、白术、生姜等药物。
患者每日服药后，症状逐渐缓解，食欲明显好转，腹胀腹痛减轻，大便通畅，舌苔转薄清，脉象平和。
经过一周的治疗，患者完全康复，再次就诊时并未发现明显不适症状。
该病例表明，经方治疗在脾胃病中具有明显的疗效，且疗效持久稳定，值得临床推广应用。
2.2 病例二：患者张某，女，34岁，主诉腹胀腹痛、食欲不振已6个月。
就诊时体温正常，脉搏平和，舌淡苔薄白。
诊断为脾胃虚弱引起的消化不良。
根据经方治疗脾胃病的原则，方剂选取了四君子汤加生姜和橘红汤，每日一剂分二次服用。
同时建议患者饮食清淡，避免辛辣刺激的食物。
经过一个疗程治疗后，患者症状明显好转，腹胀腹痛减轻，食欲恢复正常。
复查时发现脉搏有所改善，舌质红润，舌苔变薄。
脾胃病科：个案病例PPT课件
魏春青
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病例报告
• 患者丁瑞红，女，37岁，主因间断右上腹痛3月余，于2017年11 月09日入院，入院时患者神清，精神可，右上腹憋胀不适，右侧 腰背部酸胀，无恶心，呕吐，无烧心，反酸及腹胀，二便未解。
• 既往史：患者既往6年前曾发现肝酶增高，未系统诊治。3年前曾 患急性胆囊炎，经治疗后好转，双肾结石病史3年。
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4. 胆汁观察 保持充分引流，每日观察并记录 引流液的量、颜色、性质，一般 每日引流量在200~800ML，如若 引流量减少或无胆汁引出，应疑为 导管阻塞或脱出，应经X线透视证 实后应予其冲洗通畅或重新置管。 每日给与患者更换一次性引流袋。
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5.病情观察
患者ERCP取石术+胆管支架植入术后给与患者禁食水，持 续低流量吸氧，综合心电监护，生长抑素持续泵入抑制胰 腺分泌预防术后胰腺炎，静脉给予抗炎、抑酸、改善组织 代谢及营养支持治疗。 监测血淀粉酶的变化，术后2小时 及次日早晨分别抽血查血淀粉酶的变化。
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6. 用药指导 术后应常规用抗生素3天，注意观察有无体温上升， 须注意化脓性胆管炎的发生，若于异常，及时报告 医生处理，指导患者遵医嘱按时服药。
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7. 术后患者不适感的护理
（1）术后患者偶有恶心、呕吐黄绿色胃内容物，以 变换体位时明显。观察患者 呕吐物颜色、性质、量 ， 并告知医生对症处理。呕吐后给与患者及时清理呕吐 物，更换干净的床单，保持床单位的干净整洁，定时 给与室内通风，保持室内空气清新。
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3.引流管护理
鼻胆引流管的护理，留置鼻胆引流管不仅能直接引流 出感染的胆汁，消除胆胰反流，而且便于胆道冲洗和 术后胆道造影。妥善固定鼻胆管，同时反复告诫患者 活动及睡觉时，保护好导管，以免意外脱出在鼻胆管 出鼻腔处用胶布做记号，以便及时发现有无脱出，如 怀疑导管脱出，不宜强行往里送导管，应妥善固定好 导管，观察胆汁引流情况，并报告医生处理。
胃肠疾病病例分析01
胃肠疾病病例分析01胃肠疾病的病例分析01病史摘要：患者，男，61岁，工人。
因上腹隐痛一年余，加重伴头昏、乏力4月，黑便3周入院。
疼痛与进食无关，曾在院外服中药治疗效果不佳，疼痛加重，并进行性消瘦。
体格检查：体温37℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压130/70mmHg。
消瘦，严重贫血貌。
腹部稍丰满，上腹软，明显压痛，未扪及包块。
肝在肋下2cm。
余无异常发现。
实验室检查：红细胞1.92×1012/L，血红蛋白60g/L，白细胞4.1×109/L，嗜中性粒细胞0.88，淋巴0.10，单核细胞0.02。
粪：隐血试验阳性。
X线钡餐：胃内有大小不等充盈缺损及龛影。
考虑：胃小弯有溃疡。
入院后给予止血、抗感染、输血、输液及其它对症处理，病情无好转。
入院第五天反复呕吐咖啡色液体并出现巩膜黄染，贫血加重，意识模糊，病情继续恶化，终因全身衰竭死亡。
尸检摘要死者发育正常，营养欠佳，全身皮肤、黏膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及，双下肢踝部有凹陷性水肿。
腹腔积草黄色澄清液体约2000ml，胸腔积少量草黄色澄清液。
各内脏检查主要发现如下：胃胃小弯距幽门2cm处，黏膜面有一个形态不规则的巨形溃疡，面积约6cm×5cm。
溃疡深达肌层，底部凹凸不平，边缘隆起呈结节状。
溃疡周围胃壁增厚、变硬。
病变向胃窦、幽门及括约肌蔓延。
镜检：溃疡的边缘及底部有大量异常细胞，该细胞体积较大，呈柱状，胞浆丰富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象较多见。
这些异常细胞多排列成形状不一，大小不等的腺腔，被数量不等的纤维组织所分隔，少数则作片状浸润，同时肌层被破坏。
另外异常细胞区域周围胃黏膜及其它部胃黏膜与腺体均有肠上皮化生，尤以靠近细胞团边缘部分为明显。
十二指肠上部及降部肠壁增厚，黏膜隆起，表面呈颗粒状。
镜检：肠壁各层均见与胃内形态相同的异常细胞浸润，尤以黏膜下层及肌层为重。
有处见肌层完全被异常细胞所破坏，并侵及浆膜，累及胰腺。
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ERCP术前护理问题及措施
一、疼痛 与疾病本身有关 1.评估患者疼痛的原因性质及程度 2.协助患者取舒适体位，动作轻文。 3.介绍分散注意力的方法，如听舒缓的音乐，与家人聊天。 4.遵医嘱正确使用后止疼药。 5.讲解手术是解决疼痛的有效方法。
二、焦虑 与担心术后的预后有关 1.认真倾听患者主诉。 2.加强与患者沟通，讲解疾病相关知识。 3.讲解手术、预后及疾病的转归。 4.介绍成功病例增强信心。
病例报告
• 化验检查： • 肾功能示：UA373umol/L,ALT45U/L,GGT112U/L。血脂 示：载脂蛋白A12.02g/L。血常规、电解质、乙肝五项、 凝血四项未见异常。胸片示：心肺膈未见异常。心电图 示：窦性心律，正常心电图。腹部彩超显示:胆囊壁炎性 改变，胆总管上段结石，双肾结石。上腹部CT示：肝顶 部小钙化灶，肝左叶外侧段及右后叶上段低密度影，有 囊肿的可能；双侧肾盏小结石。尿常规：潜血+++。 • 术前未有静脉给药。
病因：
• 继发性胆总管结石原发于胆囊，在胆囊结石病发生发展 的过程中的细小结石，通过胆囊管降入胆总管或胆囊管 管径较为粗大，较大的结石也可先后进入胆总管。滞留 在胆总管内的结石多数会引起各种凶险的病理损害，这 实际上是胆囊结石病较严重的并发症。原发性胆总管结 石是原发性胆管结石的组成部分，它可以原发于胆总管， 也可以与肝内胆管结石同时发生，有时也可能由肝内胆 管下降。单纯的原发性胆总管结石可以引起严重的胆道 并发症，若与肝胆管结石
患者中医特色治疗中药贴敷：取穴 部位双足三里、双胃腧、双肝腧、 双胆腧。贴敷后需保持皮肤干燥， 不可剧烈运动，如皮肤发红、瘙痒、 灼痛、刺痛等立即取下，出现水泡切勿搔抓，用清水 冲洗局部，不可用洗浴用品，及其他止痒药物。经此 法治疗3天恶心呕吐症状较前好转。
8. 并发症观察和护理 （1）急性胰腺炎的观察及护理 术后3h及术后24h查淀粉酶。若血淀粉酶升高，上腹痛， 半有恶心呕吐，应立报告医生。若诊为急性胰腺炎应严 格控制禁食并遵医嘱补充能量，维持水电解质平衡，重 症给予吸氧、静脉高营养治疗、用抑酸剂、生长抑素及 广谱抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，对胆汁引流不畅 可在行十二指肠镜鼻胆管引流术。
定义：
• 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源 可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总 管结石。 • ERCP取石术：ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管 造影）+EST（内镜乳头括约肌切开取石术）是经 口内镜胆道治疗技术包括ERCP、Oddis括约肌切 开术、十二指肠乳头球囊扩张术、胆管结石碎石取 石术、胆总管支架植入术和鼻胆导管引流术六大技 术。
胆总管结石 ERCP术后护理
魏春青
病例报告
• 患者丁瑞红，女，37岁，主因间断右上腹痛3月余，于2017年11 月09日入院，入院时患者神清，精神可，右上腹憋胀不适，右侧 腰背部酸胀，无恶心，呕吐，无烧心，反酸及腹胀，二便未解。 • 既往史：患者既往6年前曾发现肝酶增高，未系统诊治。3年前曾 患急性胆囊炎，经治疗后好转，双肾结石病史3年。 • 过敏史：无 • 家族史：父亲患有类风湿性关节炎，母亲患有类风湿性关节炎、 高血压，兄弟姐妹3人，一姐患有高血压，一弟体健。
ERCP取石术+胆管支架植入术后护理
1.心理护理 相关医护人员与家属应该密切配合，在心理上给予患者莫 大的支持，以体贴入微的关心，转移患者对于创口疼痛的 关注，从而大大减轻患者对于手术的恐惧与不适。
2.饮食护理 在患者接受完手术之后，必须进行常规的禁食，在禁 食的过程中必须做好患者的口腔护理，确保患者的口 唇始终保持湿润的状态，使患者获得一定的舒适感。 在手术后，还要结合患者在黄疸、有无腹痛、发热以 及血尿淀粉酶客观情况，实施适当的饮食调整。如果 患者没有出现相应的并发症，那么在常规的禁食3天 后，可以进行少量的低脂流质摄入，再到低脂半流食 而后逐步调整到正常饮食。避免粗纤维食物的摄入， 注意给低脂、低胆固醇、少渣低糖、高维生素。少量 多餐。防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致出血。
6. 用药指导 术后应常规用抗生素3天，注意观察有无体温上升， 须注意化脓性胆管炎的发生，若于异常，及时报告 医生处理，指导患者遵医嘱按时服药。
7. 术后患者不适感的护理 （1）术后患者偶有恶心、呕吐黄绿色胃内容物，以 变换体位时明显。观察患者 呕吐物颜色、性质、量 ， 并告知医生对症处理。呕吐后给与患者及时清理呕吐 物，更换干净的床单，保持床单位的干净整洁，定时 给与室内通风，保持室内空气清新。
三、术前病情评估
1.术前充分评估患者的心肺功能、生命体征、有无胰腺 基础疾病及ERCP禁忌症，凝血时间，血、尿淀粉酶，血 小板计数和分类。
2.心理护理 术前要做好解释工作，应详细向患者及家属介绍此项检 查的目的及方法，告知操作过程中可能出现的不适，及 患者术中如何配合。同时，还应向患者及家属介绍手术 医生及成功患者，患者之间交流经验，放松心情，积极 配合医生操作
ERCP取石术+胆管支架植入术后护理
患者术后三天，由禁食水改为进食流食后，无特殊不 适，未再恶心呕吐，剑突下无明显不适感，二便正常。 患者术后四天复查血常规、肝功能结果回报： ALT19U/L,AST18U/L,GGT70U/L肝功能较前有明显好转。
9.出院指导
避免刺激、粗燥、过冷、及高脂、高蛋白饮食， 少量多餐，勿暴饮暴食，生活要有规律，保持情 绪稳定，教会患者自我观察病情，遵医嘱门诊复 查，行内置管一般通畅3-4个月，若再次出现黄疸、 发热，说明内置管发生移位或阻塞，及时到医院 检查和更换，鼻胆引流管由于有胆汁外流，引流 期为一个月，正常情况下可根据通畅情况复诊。
4. 胆汁观察 保持充分引流，每日观察并记录 引流液的量、颜色、性质，一般 每日引流量在200~800ML，如若 引流量减少或无胆汁引出，应疑为 导管阻塞或脱出，应经X线透视证 实后应予其冲洗通畅或重新置管。 每日给与患者更换一次性引流袋。
5.病情观察 患者ERCP取石术+胆管支架植入术后给与患者禁食水，持 续低流量吸氧，综合心电监护，生长抑素持续泵入抑制胰 腺分泌预防术后胰腺炎，静脉给予抗炎、抑酸、改善组织 代谢及营养支持治疗。 监测血淀粉酶的变化，术后2小时 及次日早晨分别抽血查血淀粉酶的变化。
3.引流管护理 鼻胆引流管的护理，留置鼻胆引流管不仅能直接引流 出感染的胆汁，消除胆胰反流，而且便于胆道冲洗和 术后胆道造影。妥善固定鼻胆管，同时反复告诫患者 活动及睡觉时，保护好导管，以免意外脱出在鼻胆管 出鼻腔处用胶布做记号，以便及时发现有无脱出，如 怀疑导管脱出，不宜强行往里送导管，应妥善固定好 导管，观察胆汁引流情况，并报告医生处理。
（2）穿孔的观察及护理 穿孔在临床表现早期可出现上腹痛；持续性加重， 可向背部放射，X线透视可发现膈下游离气体。一 旦出现穿孔，可先选择保守治疗，禁食、持续胃肠 减压，应用抗生素，同时鼻胆管引流，防止胆汁流 入腹腔加重腹膜炎，密切观察病情变化，若症状加 重立即外科手术治疗。
（3）出血的观察及护理 术前对慢性肝病有凝血缺陷的患者须纠正后再行手 术。术后严密观察患者有无呕血、黑便，有无出冷 汗、脉搏及血压下降等出血征象。如有出血及时报 告医生，配合处理。
临床表现：
• 胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛， 寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状；若胆管下端 梗阻完全，胆囊管通畅，胆囊壁尚未纤维化萎缩，表现 右上腹有肿大压痛的囊性包块；肝脏呈对称性、弥漫性 肿大、压痛；患者表现弛张性高热，肝细胞损害和胆汁 淤滞的表现等一系列中毒性症状，总称为急性梗阻性化 脓性胆管炎。若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻，感 染进一步加剧，全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗 阻性化脓性胆管炎（ACST）导致严重的并发症甚至危及 生命。
3.一般护理 （1）禁食、禁水8小时； （2）常规完善相关辅助检查； （3）询问碘过敏史，做碘过敏实验，备齐造影剂 及术前用药； （4）病人不要穿的太厚，出去金属物品及取下活 动义齿及其他影响造影的衣物； （5）指导患者术中如何配合。
4.术中护理 患者进入导管室后，摆好体位，做好防护安全工作，以 防摔伤，手术过程中严密观察病人的血压、面色、呼吸、 神志变化，如岀现异常应立即告知医生。护士在整过手 术过程中应熟习医生每一个步骤，做到配合及时、准确， 行必要口头医嘱，严格掌渥推注造影剂的速度，特别是 胰管造影一般每秒0.2-0.6ML为宜。在推注过程中，现呻 呤、躁动，考虑为造影剂推注过快。在进行FST手术中， 岀现岀血，应根据岀血多少采取不同措施，如患者岀现 剧列腹痛或透视下发现胆.，外显影，应立即停止手术， 请外科医生会诊，同时医护人员应保持冷静，密切观察 生命体征变化。
ERCP取石术
• 1970年ERCP取石术用于临床，使胆胰疾病的诊断和治疗有了划时代的变革， • 是某些疾病的治疗取代了外科手术。
临床表现：
• 主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在 结石有效清除以前，症状反复发作。胆管梗阻是决定性 的因素，病情的轻重，进展的急缓和梗阻的程度（是否 完全）和持续的久暂，胆道感染的严重程度，肝脏损伤 的程度和范围与是否有并发症等有密切关系。