脾胃病科：个案病例
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胆总管结石 ERCP术后护理
魏春青
病例报告
• 患者丁瑞红，女，37岁，主因间断右上腹痛3月余，于2017年11 月09日入院，入院时患者神清，精神可，右上腹憋胀不适，右侧 腰背部酸胀，无恶心，呕吐，无烧心，反酸及腹胀，二便未解。 • 既往史：患者既往6年前曾发现肝酶增高，未系统诊治。3年前曾 患急性胆囊炎，经治疗后好转，双肾结石病史3年。 • 过敏史：无 • 家族史：父亲患有类风湿性关节炎，母亲患有类风湿性关节炎、 高血压，兄弟姐妹3人，一姐患有高血压，一弟体健。
（2）穿孔的观察及护理 穿孔在临床表现早期可出现上腹痛；持续性加重， 可向背部放射，X线透视可发现膈下游离气体。一 旦出现穿孔，可先选择保守治疗，禁食、持续胃肠 减压，应用抗生素，同时鼻胆管引流，防止胆汁流 入腹腔加重腹膜炎，密切观察病情变化，若症状加 重立即外科手术治疗。
（3）出血的观察及护理 术前对慢性肝病有凝血缺陷的患者须纠正后再行手 术。术后严密观察患者有无呕血、黑便，有无出冷 汗、脉搏及血压下降等出血征象。如有出血及时报 告医生，配合处理。
4. 胆汁观察 保持充分引流，每日观察并记录 引流液的量、颜色、性质，一般 每日引流量在200~800ML，如若 引流量减少或无胆汁引出，应疑为 导管阻塞或脱出，应经X线透视证 实后应予其冲洗通畅或重新置管。 每日给与患者更换一次性引流袋。
5.病情观察 患者ERCP取石术+胆管支架植入术后给与患者禁食水，持 续低流量吸氧，综合心电监护，生长抑素持续泵入抑制胰 腺分泌预防术后胰腺炎，静脉给予抗炎、抑酸、改善组织 代谢及营养支持治疗。 监测血淀粉酶的变化，术后2小时 及次日早晨分别抽血查血淀粉酶的变化。
病例报告
• 化验检查： • 肾功能示：UA373umol/L,ALT45U/L,GGT112U/L。血脂 示：载脂蛋白A12.02g/L。血常规、电解质、乙肝五项、 凝血四项未见异常。胸片示：心肺膈未见异常。心电图 示：窦性心律，正常心电图。腹部彩超显示:胆囊壁炎性 改变，胆总管上段结石，双肾结石。上腹部CT示：肝顶 部小钙化灶，肝左叶外侧段及右后叶上段低密度影，有 囊肿的可能；双侧肾盏小结石。尿常规：潜血+++。 • 术前未有静脉给药。
ERCP术前护理问题及措施
一、疼痛 与疾病本身有关 1.评估患者疼痛的原因性质及程度 2.协助患者取舒适体位，动作轻文。 3.介绍分散注意力的方法，如听舒缓的音乐，与家人聊天。 4.遵医嘱正确使用后止疼药。 5.讲解手术是解决疼痛的有效方法。
二、焦虑 与担心术后的预后有关 1.认真倾听患者主诉。 2.加强与患者沟通，讲解疾病相关知识。 3.讲解手术、预后及疾病的转归。 4.介绍成功病例增强信心。
3.一般护理 （1）禁食、禁水8小时； （2）常规完善相关辅助检查； （3）询问碘过敏史，做碘过敏实验，备齐造影剂 及术前用药； （4）病人不要穿的太厚，出去金属物品及取下活 动义齿及其他影响造影的衣物； （5）指导患者术中如何配合。
4.术中护理 患者进入导管室后，摆好体位，做好防护安全工作，以 防摔伤，手术过程中严密观察病人的血压、面色、呼吸、 神志变化，如岀现异常应立即告知医生。护士在整过手 术过程中应熟习医生每一个步骤，做到配合及时、准确， 行必要口头医嘱，严格掌渥推注造影剂的速度，特别是 胰管造影一般每秒0.2-0.6ML为宜。在推注过程中，现呻 呤、躁动，考虑为造影剂推注过快。在进行FST手术中， 岀现岀血，应根据岀血多少采取不同措施，如患者岀现 剧列腹痛或透视下发现胆.，外显影，应立即停止手术， 请外科医生会诊，同时医护人员应保持冷静，密切观察 生命体征变化。
ERCP取石术+胆管支架植入术后护理
1.心理护理 相关医护人员与家属应该密切配合，在心理上给予患者莫 大的支持，以体贴入微的关心，转移患者对于创口疼痛的 关注，从而大大减轻患者对于手术的恐惧与不适。
2.饮食护理 在患者接受完手术之后，必须进行常规的禁食，在禁 食的过程中必须做好患者的口腔护理，确保患者的口 唇始终保持湿润的状态，使患者获得一定的舒适感。 在手术后，还要结合患者在黄疸、有无腹痛、发热以 及血尿淀粉酶客观情况，实施适当的饮食调整。如果 患者没有出现相应的并发症，那么在常规的禁食3天 后，可以进行少量的低脂流质摄入，再到低脂半流食 而后逐步调整到正常饮食。避免粗纤维食物的摄入， 注意给低脂、低胆固醇、少渣低糖、高维生素。少量 多餐。防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致出血。
三、术前病情评估
1.术前充分评估患者的心肺功能、生命体征、有无胰腺 基础疾病及ERCP禁忌症，凝血时间，血、尿淀粉酶，血 小板计数和分类。
2.心理护理 术前要做好解释工作，应详细向患者及家属介绍此项检 查的目的及方法，告知操作过程中可能出现的不适，及 患者术中如何配合。同时，还应向患者及家属介绍手术 医生及成功患者，患者之间交流经验，放松心情，积极 配合医生操作
ERCP取石术+胆管支架植入术后护理
患者术后三天，由禁食水改为进食流食后，无特殊不 适，未再恶心呕吐，剑突下无明显不适感，二便正常。 患者术后四天复查血常规、肝功能结果回报： ALT19U/L,AST18U/L,GGT70U/L肝功能较前有明显好转。
9.出院指导
避免刺激、粗燥、过冷、及高脂、高蛋白饮食， 少量多餐，勿暴饮暴食，生活要有规律，保持情 绪稳定，教会患者自我观察病情，遵医嘱门诊复 查，行内置管一般通畅3-4个月，若再次出现黄疸、 发热，说明内置管发生移位或阻塞，及时到医院 检查和更换，鼻胆引流管由于有胆汁外流，引流 期为一个月，正常情况下可根据通畅情况复诊。
6. 用药指导 术后应常规用抗生素3天，注意观察有无体温上升， 须注意化脓性胆管炎的发生，若于异常，及时报告 医生处理，指导患者遵医嘱按时服药。
7. 术后患者不适感的护理 （1）术后患者偶有恶心、呕吐黄绿色胃内容物，以 变换体位时明显。观察患者 呕吐物颜色、性质、量 ， 并告知医生对症处理。呕吐后给与患者及时清理呕吐 物，更换干净的床单，保持床单位的干净整洁，定时 给与室内通风，保持室内空气清新。
临床表现：
• 胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛， 寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状；若胆管下端 梗阻完全，胆囊管通畅，胆囊壁尚未纤维化萎缩，表现 右上腹有肿大压痛的囊性包块；肝脏呈对称性、弥漫性 肿大、压痛；患者表现弛张性高热，肝细胞损害和胆汁 淤滞的表现等一系列中毒性症状，总称为急性梗阻性化 脓性胆管炎。若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻，感 染进一步加剧，全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗 阻性化脓性胆管炎（ACST）导致严重的并发症甚至危及 生命。
病因：
• 继发性胆总管结石原发于胆囊，在胆囊结石病发生发展 的过程中的细小结石，通过胆囊管降入胆总管或胆囊管 管径较为粗大，较大的结石也可先后进入胆总管。滞留 在胆总管内的结石多数会引起各种凶险的病理损害，这 实际上是胆囊结石病较严重的并发症。原发性胆总管结 石是原发性胆管结石的组成部分，它可以原发于胆总管， 也可以与肝内胆管结石同时发生，有时也可能由肝内胆 管下降。单纯的原发性胆总管结石可以引起严重的胆道 并发症，若与肝胆管结石合并存在，病理损害更加严重。
定义：
• 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源 可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总 管结石。 • ERCP取石术：ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管 造影）+EST（内镜乳头括约肌切开取石术）是经 口内镜胆道治疗技术包括ERCP、Oddis括约肌切 开术、十二指肠乳头球囊扩张术、胆管结石碎石取 石术、胆总管支架植入术和鼻胆导管引流术六大技 术。
（2）针对患者恶心、呕吐症状给予
患者中医特色治疗中药贴敷：取穴 部位双足三里、双胃腧、双肝腧、 双胆腧。贴敷后需保持皮肤干燥， 不可剧烈运动，如皮肤发红、瘙痒、 灼痛、刺痛等立即取下，出现水泡切勿搔抓，用清水 冲洗局部，不可用洗浴用品，及其他止痒药物。经此 法治疗3天恶心呕吐症状较前好转。
8. 并发症观察和护理 （1）急性胰腺炎的观察及护理 术后3h及术后24h查淀粉酶。若血淀粉酶升高，上腹痛， 半有恶心呕吐，应立报告医生。若诊为急性胰腺炎应严 格控制禁食并遵医嘱补充能量，维持水电解质平衡，重 症给予吸氧、静脉高营养治疗、用抑酸剂、生长抑素及 广谱抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，对胆汁引流不畅 可在行十二指肠镜鼻胆管引流术。
3.引流管护理 鼻胆引流管的护理，留置鼻胆引流管不仅能直接引流 出感染的胆汁，消除胆胰反流，而且便于胆道冲洗和 术后胆道造影。妥善固定鼻胆管，同时反复告诫患者 活动及睡觉时，保护好导管，以免意外脱出在鼻胆管 出鼻腔处用胶布做记号，以便及时发现有无脱出，如 怀疑导管脱出，不宜强行往里送导管，应妥善固定好 导管，观察胆汁引流情况，并报告医生处理。
பைடு நூலகம்
ERCP取石术
• 1970年ERCP取石术用于临床，使胆胰疾病的诊断和治疗有了划时代的变革， • 是某些疾病的治疗取代了外科手术。
临床表现：
• 主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在 结石有效清除以前，症状反复发作。胆管梗阻是决定性 的因素，病情的轻重，进展的急缓和梗阻的程度（是否 完全）和持续的久暂，胆道感染的严重程度，肝脏损伤 的程度和范围与是否有并发症等有密切关系。
魏春青
病例报告
• 患者丁瑞红，女，37岁，主因间断右上腹痛3月余，于2017年11 月09日入院，入院时患者神清，精神可，右上腹憋胀不适，右侧 腰背部酸胀，无恶心，呕吐，无烧心，反酸及腹胀，二便未解。 • 既往史：患者既往6年前曾发现肝酶增高，未系统诊治。3年前曾 患急性胆囊炎，经治疗后好转，双肾结石病史3年。 • 过敏史：无 • 家族史：父亲患有类风湿性关节炎，母亲患有类风湿性关节炎、 高血压，兄弟姐妹3人，一姐患有高血压，一弟体健。
（2）穿孔的观察及护理 穿孔在临床表现早期可出现上腹痛；持续性加重， 可向背部放射，X线透视可发现膈下游离气体。一 旦出现穿孔，可先选择保守治疗，禁食、持续胃肠 减压，应用抗生素，同时鼻胆管引流，防止胆汁流 入腹腔加重腹膜炎，密切观察病情变化，若症状加 重立即外科手术治疗。
（3）出血的观察及护理 术前对慢性肝病有凝血缺陷的患者须纠正后再行手 术。术后严密观察患者有无呕血、黑便，有无出冷 汗、脉搏及血压下降等出血征象。如有出血及时报 告医生，配合处理。
4. 胆汁观察 保持充分引流，每日观察并记录 引流液的量、颜色、性质，一般 每日引流量在200~800ML，如若 引流量减少或无胆汁引出，应疑为 导管阻塞或脱出，应经X线透视证 实后应予其冲洗通畅或重新置管。 每日给与患者更换一次性引流袋。
5.病情观察 患者ERCP取石术+胆管支架植入术后给与患者禁食水，持 续低流量吸氧，综合心电监护，生长抑素持续泵入抑制胰 腺分泌预防术后胰腺炎，静脉给予抗炎、抑酸、改善组织 代谢及营养支持治疗。 监测血淀粉酶的变化，术后2小时 及次日早晨分别抽血查血淀粉酶的变化。
病例报告
• 化验检查： • 肾功能示：UA373umol/L,ALT45U/L,GGT112U/L。血脂 示：载脂蛋白A12.02g/L。血常规、电解质、乙肝五项、 凝血四项未见异常。胸片示：心肺膈未见异常。心电图 示：窦性心律，正常心电图。腹部彩超显示:胆囊壁炎性 改变，胆总管上段结石，双肾结石。上腹部CT示：肝顶 部小钙化灶，肝左叶外侧段及右后叶上段低密度影，有 囊肿的可能；双侧肾盏小结石。尿常规：潜血+++。 • 术前未有静脉给药。
ERCP术前护理问题及措施
一、疼痛 与疾病本身有关 1.评估患者疼痛的原因性质及程度 2.协助患者取舒适体位，动作轻文。 3.介绍分散注意力的方法，如听舒缓的音乐，与家人聊天。 4.遵医嘱正确使用后止疼药。 5.讲解手术是解决疼痛的有效方法。
二、焦虑 与担心术后的预后有关 1.认真倾听患者主诉。 2.加强与患者沟通，讲解疾病相关知识。 3.讲解手术、预后及疾病的转归。 4.介绍成功病例增强信心。
3.一般护理 （1）禁食、禁水8小时； （2）常规完善相关辅助检查； （3）询问碘过敏史，做碘过敏实验，备齐造影剂 及术前用药； （4）病人不要穿的太厚，出去金属物品及取下活 动义齿及其他影响造影的衣物； （5）指导患者术中如何配合。
4.术中护理 患者进入导管室后，摆好体位，做好防护安全工作，以 防摔伤，手术过程中严密观察病人的血压、面色、呼吸、 神志变化，如岀现异常应立即告知医生。护士在整过手 术过程中应熟习医生每一个步骤，做到配合及时、准确， 行必要口头医嘱，严格掌渥推注造影剂的速度，特别是 胰管造影一般每秒0.2-0.6ML为宜。在推注过程中，现呻 呤、躁动，考虑为造影剂推注过快。在进行FST手术中， 岀现岀血，应根据岀血多少采取不同措施，如患者岀现 剧列腹痛或透视下发现胆.，外显影，应立即停止手术， 请外科医生会诊，同时医护人员应保持冷静，密切观察 生命体征变化。
ERCP取石术+胆管支架植入术后护理
1.心理护理 相关医护人员与家属应该密切配合，在心理上给予患者莫 大的支持，以体贴入微的关心，转移患者对于创口疼痛的 关注，从而大大减轻患者对于手术的恐惧与不适。
2.饮食护理 在患者接受完手术之后，必须进行常规的禁食，在禁 食的过程中必须做好患者的口腔护理，确保患者的口 唇始终保持湿润的状态，使患者获得一定的舒适感。 在手术后，还要结合患者在黄疸、有无腹痛、发热以 及血尿淀粉酶客观情况，实施适当的饮食调整。如果 患者没有出现相应的并发症，那么在常规的禁食3天 后，可以进行少量的低脂流质摄入，再到低脂半流食 而后逐步调整到正常饮食。避免粗纤维食物的摄入， 注意给低脂、低胆固醇、少渣低糖、高维生素。少量 多餐。防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致出血。
三、术前病情评估
1.术前充分评估患者的心肺功能、生命体征、有无胰腺 基础疾病及ERCP禁忌症，凝血时间，血、尿淀粉酶，血 小板计数和分类。
2.心理护理 术前要做好解释工作，应详细向患者及家属介绍此项检 查的目的及方法，告知操作过程中可能出现的不适，及 患者术中如何配合。同时，还应向患者及家属介绍手术 医生及成功患者，患者之间交流经验，放松心情，积极 配合医生操作
ERCP取石术+胆管支架植入术后护理
患者术后三天，由禁食水改为进食流食后，无特殊不 适，未再恶心呕吐，剑突下无明显不适感，二便正常。 患者术后四天复查血常规、肝功能结果回报： ALT19U/L,AST18U/L,GGT70U/L肝功能较前有明显好转。
9.出院指导
避免刺激、粗燥、过冷、及高脂、高蛋白饮食， 少量多餐，勿暴饮暴食，生活要有规律，保持情 绪稳定，教会患者自我观察病情，遵医嘱门诊复 查，行内置管一般通畅3-4个月，若再次出现黄疸、 发热，说明内置管发生移位或阻塞，及时到医院 检查和更换，鼻胆引流管由于有胆汁外流，引流 期为一个月，正常情况下可根据通畅情况复诊。
6. 用药指导 术后应常规用抗生素3天，注意观察有无体温上升， 须注意化脓性胆管炎的发生，若于异常，及时报告 医生处理，指导患者遵医嘱按时服药。
7. 术后患者不适感的护理 （1）术后患者偶有恶心、呕吐黄绿色胃内容物，以 变换体位时明显。观察患者 呕吐物颜色、性质、量 ， 并告知医生对症处理。呕吐后给与患者及时清理呕吐 物，更换干净的床单，保持床单位的干净整洁，定时 给与室内通风，保持室内空气清新。
临床表现：
• 胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛， 寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状；若胆管下端 梗阻完全，胆囊管通畅，胆囊壁尚未纤维化萎缩，表现 右上腹有肿大压痛的囊性包块；肝脏呈对称性、弥漫性 肿大、压痛；患者表现弛张性高热，肝细胞损害和胆汁 淤滞的表现等一系列中毒性症状，总称为急性梗阻性化 脓性胆管炎。若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻，感 染进一步加剧，全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗 阻性化脓性胆管炎（ACST）导致严重的并发症甚至危及 生命。
病因：
• 继发性胆总管结石原发于胆囊，在胆囊结石病发生发展 的过程中的细小结石，通过胆囊管降入胆总管或胆囊管 管径较为粗大，较大的结石也可先后进入胆总管。滞留 在胆总管内的结石多数会引起各种凶险的病理损害，这 实际上是胆囊结石病较严重的并发症。原发性胆总管结 石是原发性胆管结石的组成部分，它可以原发于胆总管， 也可以与肝内胆管结石同时发生，有时也可能由肝内胆 管下降。单纯的原发性胆总管结石可以引起严重的胆道 并发症，若与肝胆管结石合并存在，病理损害更加严重。
定义：
• 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源 可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总 管结石。 • ERCP取石术：ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管 造影）+EST（内镜乳头括约肌切开取石术）是经 口内镜胆道治疗技术包括ERCP、Oddis括约肌切 开术、十二指肠乳头球囊扩张术、胆管结石碎石取 石术、胆总管支架植入术和鼻胆导管引流术六大技 术。
（2）针对患者恶心、呕吐症状给予
患者中医特色治疗中药贴敷：取穴 部位双足三里、双胃腧、双肝腧、 双胆腧。贴敷后需保持皮肤干燥， 不可剧烈运动，如皮肤发红、瘙痒、 灼痛、刺痛等立即取下，出现水泡切勿搔抓，用清水 冲洗局部，不可用洗浴用品，及其他止痒药物。经此 法治疗3天恶心呕吐症状较前好转。
8. 并发症观察和护理 （1）急性胰腺炎的观察及护理 术后3h及术后24h查淀粉酶。若血淀粉酶升高，上腹痛， 半有恶心呕吐，应立报告医生。若诊为急性胰腺炎应严 格控制禁食并遵医嘱补充能量，维持水电解质平衡，重 症给予吸氧、静脉高营养治疗、用抑酸剂、生长抑素及 广谱抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，对胆汁引流不畅 可在行十二指肠镜鼻胆管引流术。
3.引流管护理 鼻胆引流管的护理，留置鼻胆引流管不仅能直接引流 出感染的胆汁，消除胆胰反流，而且便于胆道冲洗和 术后胆道造影。妥善固定鼻胆管，同时反复告诫患者 活动及睡觉时，保护好导管，以免意外脱出在鼻胆管 出鼻腔处用胶布做记号，以便及时发现有无脱出，如 怀疑导管脱出，不宜强行往里送导管，应妥善固定好 导管，观察胆汁引流情况，并报告医生处理。
பைடு நூலகம்
ERCP取石术
• 1970年ERCP取石术用于临床，使胆胰疾病的诊断和治疗有了划时代的变革， • 是某些疾病的治疗取代了外科手术。
临床表现：
• 主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在 结石有效清除以前，症状反复发作。胆管梗阻是决定性 的因素，病情的轻重，进展的急缓和梗阻的程度（是否 完全）和持续的久暂，胆道感染的严重程度，肝脏损伤 的程度和范围与是否有并发症等有密切关系。