心理咨询室各种表格
心理咨询门诊登记表
1.通过正常的途径释放压力,多跟朋友交流,多去外面走走。
2.自己和家庭成员进行沟通,试着改善家庭关系。
3.家人帮助,缓解其心理压力,常沟通常交流,带其多出去走走逛逛,看风景；带其参加一些聚会,缓解焦虑情绪。（李医师约其家人进行会谈）
4.辅助一些解压的药物治疗。
5.与其做到每周一谈,让其谈心声,诉情绪,进行排解心理压力。
心理咨询门诊登记表
姓名
张x芳
性别
女
年龄
Xx
个性特点
内向型,沉默不语。
咨询类型
因经济不好,家庭关系不和谐,造成心理压抑,情绪低落,生活信心不足。
咨询时间
第一次
月日
指导医师
李x勤
第二次
月日
指导医师
李x勤
第三次
月日
指导医师
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ李x勤
第四次
月日
指导医师
李x勤
第次
月日
指导医师
第次
月日
指导医师
咨询问题概要
因家庭等原因,造成心理压抑、情绪低落、无意义感、焦虑、情绪不稳、易怒等,时间超过三周未缓解
5.与其做到每周一谈，让其谈心声，诉情绪，进行排解心理压力。
心理咨询记录表格模板格
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。
心理咨询表格
心理咨询表格 It was last revised on January 2, 2021
梧南中学心理咨询室档案资料
目录
1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录（面询）。
6、心理咨询记录（电话）。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
学生心理档案内容1、基本情况
2、家庭情况
3、学习经历
4、成功与失败的经历
5、自我评价
6、困惑与烦恼
学校心理咨询室台帐
注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
心理咨询记录（面询）年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
心理咨询记录（电话）年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
高危学生情况记录
与家长沟通记录年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
与教师沟通记录年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
给学校领导建议
咨询员：
心理预警记录
咨询员： 教师心理援助记录
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
咨询员：。
心理咨询表格
梧南中学心理咨询室档案资料目录1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录（面询）。
6、心理咨询记录（电话）。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
学生心理档案内容1、基本情况姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康情况家庭住址寄住住址兴趣与特长2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他（她）的喜爱程度喜爱较无不母继父母（或）养父母情况3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢4、成功与失败的经历成功经历序号时间事件123456失败经历1 2 3 4 5 65、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力6、困惑与烦恼学校心理咨询室台帐序号时间来访对象事由概述咨询员备注注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：班主任：学生姓名班级性别年龄备注辅导缘由：初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。
成员列表姓名性别班级团体简介咨询次数第次备注咨询缘由：咨询过程：咨询效果：咨询感悟：咨询员：心理咨询记录（面询）年月日自时分始，时分结束。
学生姓名班级性别年龄咨询次数第次备注咨询缘由：学生自述初步分析：咨询过程：咨询效果：预约下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。
咨询感悟：咨询员：心理咨询记录（电话）年月日自时分始，时分结束。
来电者姓名性别与学生关系职业学生姓名班级性别年龄备注：来电者自述初步分析：通话过程：（可用“X”代表来电者，用“S”代表咨询员。
）咨询效果：预约下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。
心理咨询表格
心理咨询表格
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
梧南中学心理咨询室档案资料
目录
1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录（面询）。
6、心理咨询记录（电话）。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
学生心理档案内容
1、基本情况
2、家庭情况
3、学习经历
4、成功与失败的经历
5、自我评价
6、困惑与烦恼
学校心理咨询室台帐
注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
团体心理咨询记录
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
心理咨询记录（面询）
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
心理咨询记录（电话）
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
高危学生情况记录
与家长沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
与教师沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
给学校领导建议
咨询员：
心理预警记录
咨询员：
教师心理援助记录
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
咨询员：。
心理咨询基本诊察表
基本诊察表姓名：出生日期：性别：地址：个人电话：手机：办公室电话：e-Mail:保险：保险#:1.在初次会谈中病人讲述的症状什么原因导致患者前来治疗？为什么患者现在来？谁推荐的治疗师？按时间顺序记录早前接受的心理治疗或住院经历（精神科或类似科室）2.成长经历和症状的病程出生和幼年：兄弟姐妹（年龄，早前和现在的关系，职业，家庭状况）父亲：年龄/职业母亲：年龄/职业主要依恋对象：主要依恋对象抚养孩子的方式？（例如：严格，懒散…）其它依恋对象抚养孩子的方式？父母/依恋对象的关系父母家庭氛围：关系：早前的关系/婚姻配偶（职业）：结婚日期：孩子（年龄，教育，职业，自己的家庭）：学校教育/职业生涯：学校教育：学习时间：学院/大学：职业生涯（按时间顺序）：初次症状发作：症状的发展：病人对症状采取的应对方法：3.重要的医疗情况或诊断4.心理状况4a：在初次会谈中发现的异常心理状况感兴趣/心不在焉情绪/调节/情感稳定性意识/定向力思维形式障碍（如穷思竭虑）/思维内容障碍（如妄想）动力（减少/增强）对自己或他人的危险性：4b：心理测量的结果5.行为功能分析宏观分析：易感性诱因维持状况微观分析：S-R-C 模式诱因/环境（S）反应（R）生理：情绪：认知：行为：结果（C）短期：长期：6.根据ICD-10或DSM-IV的诊断7.治疗目标和预后8 治疗理念对于不同的问题或障碍, 你计划采取的治疗技术和策略。
心理咨询室预约、登记表格与计划
亲爱的来访者：你好！如若我未能及时接待你，请留下你的下次到访时间，我会尽量安排时间与你会面！凡有特殊情况不能准时与你碰面，定会说明。
或者你可以在我们的开放时间造访，期待与你的会面！晴空心理咨询室开放时间周一19 : 00 ~ 21 : 00周四19 : 00 ~ 21 : 00周五14 : 00 ~ 16 : 00 其他时间请与咨询师预约心理咨询记录表2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
晴空心咨室预约登记表心理健康教育教学工作计划本学期我承担学校心理健康课的教学工作，为努力完成好本职工作，围绕学校本学期工作计划，特制定如下工作计划：（一）做好心理辅导的日常工作一、认真上好心理健康教育课根据学校的工作要求，结合学生实际，安排好本学期教学内容。
针对学生的实际情况，备好每一次课、上好每一节课。
在教学过程中，学生是主体，让学生学好知识是老师的职责。
因此，在每节课充分了解学生的实际情况和心理需求，保证学生在学习时保持的学习兴趣。
在教学中尊重学生的感受，有意识地以学生为主体，教师为主导，通过各种游戏、测试、问卷等教学形式，吸引学生的注意力，充分调动学生的学习兴趣和学习积极性，保证课堂教学的有序进行和和谐气氛，让学生在融洽的师生关系中、和谐的教学气氛中学习心理健康知识，促进自身心理的健康发展。
二、做好学生心理咨询和学生信件回复工作。
（1）加强宣传力度，让更多的学生知道并了解心理咨询工作，让学生形成一种主动来访的意识。
（2）充分发挥心理工作室各功能室的作用，真正为学生的心理健康服务。
心理咨询室的开放做到定时定人，并做好记录。
（3）认真做好个别咨询的个案记录，对特殊的学生要进行回访。
三、利用板报、广播等平台宣传一些心理常识，营造心理健康教育的有利氛围。
四、进行相关心理测量，完善学生心理档案。
（二）加强学习，提高自身素质（1）学习有关心理健康教育资料，进一步提高认识，充实自我，掌握基本的心理辅导知识、方法、形式等，在自己的工作实践中运用心理知识及教育方法，不断丰富自己的教学策略，提高教育教学水平。
小学心理咨询室相关表格
2022—2023学年度第二学期
小学心理健康排查表年级班班主任：
小学生心理健康标准
1.有适度的安全感，有自尊心，对自我的成就有价值观。
2.有适度的自我批评，不过分夸耀自己也不过分苛责自己。
3.在日常生活中，具有适度的主动性，不为环境所左右。
4.理智，现实，客观，与现实有良好的接触，能容忍生活中挫折的打击，无过度幻想。
5.适度的接受个人需要，并具有满足此等需要的能力。
6.有自知之明，了解自己的动机与目的，可以对自己的能力做客观的估计。
7.能保持人格的完整与和谐，个人的价值观能适应社会的标准，对自己的学习能集中
注意力。
8.有切合实际的生活目标。
9.既有从经验中学习的能力，能为了适应环境的需要而改变自己。
10.有良好的人际关系，有爱人的能力与被爱的能力。
11.在不违背社会标准的前提下，能保持自己的个性。
既不过分阿谀，也不过分寻求社
会赞许有个人独立的意见，有判断是非的标准。
小学学生心理辅导记录表
小学学生心理辅导记录表。
心理咨询记录表最新版
一般
严重
神经症性
神经症
６、病因评估：
７、找出问题关键点：
８、具体诊断：
心理咨询师签字：
年 月 日
表2-1-1
制定咨询方案
年 月 日
姓名
性别
年龄
1、制定咨询目标：
（１）近期目标
（２）远期目标
心理咨询师签字：
年 月 日
表2-1-2
制定咨询方案
年 月 日
姓名
性别
年龄
2、咨询方法与原理：
3、咨询的步骤：
（5）童年家庭教养方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为：
3、少年期生活：
（1）少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生：
（2）少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么：
（3）少年期性萌动时的体验和对待：
（4）少年期有无严重疾病发生：
（5）少年期在与成人的关系中，有无不愉快事件发生，有无仇视、嫉恨的事或人：
A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象
B、是否有躯体疾病：
2、心理功能状态：
（1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）
（2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧）
（3）意向行为（是否有自杀倾向、回避行为或异常行为）
（4）兴趣（理想、信念、价值观、性格）
3、社会功能状态：
（1）学习方面：
表1-3-4
会谈记录表
年 月 日
姓名
性别
年龄
个人成长史资料：
1、婴幼儿期（围产期、出生时的情况，包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产）：
2、童年生活：
（1）走路、说话的开始时间：
（2）与大多数儿童比较，有无重大特殊事件发生，现在对当时情景的回忆是否完整：
心理咨询表格
梧南中学心理咨询室档案资料
目录
1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录（面询）。
6、心理咨询记录（电话）。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
学生心理档案内容
1、基本情况
2、家庭情况
3、学习经历
4、成功与失败的经历
5、自我评价
6、困惑与烦恼
学校心理咨询室台帐
注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
团体心理咨询记录
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
心理咨询记录（面询）
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
心理咨询记录（电话）
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
高危学生情况记录
与家长沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
与教师沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
给学校领导建议
咨询员：
心理预警记录
教师心理援助记录
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：。
心理咨询登记表
心理咨询登记表个人信息：姓名：________________ 年龄：__________ 性别：__________联系电话：________________ 电子邮箱：________________学历：________________ 职业/工作单位：________________紧急联系人姓名：________________ 与本人关系：________________紧急联系人电话：________________咨询信息：1. 你对进行心理咨询有何期望？（可以选择多项）a) 解决个人问题（如焦虑、抑郁、压力等）b) 改善人际关系（如亲密关系、家庭关系、同事关系等）c) 提升自我认知与个人成长d) 应对人生转折或挑战e) 其他原因，请具体描述：_____________________________________2. 请简要描述你当前所面临的主要问题或困扰：______________________________________3. 你是否曾接受过心理咨询或治疗？如果是，请提供相关信息（咨询师/治疗师姓名、咨询机构/治疗机构）：______________________________________4. 你是否正在服用心理药物？如果是，请提供药物的名称及用量：______________________________________5. 你是否有任何身体健康问题或过敏史？如果是，请提供具体信息：______________________________________6. 你是否正处于某种重大生活事件或转变中？如果是，请具体描述：______________________________________7. 你希望咨询期间的频率与持续时间是多久？______________________________________8. 是否有任何其他补充信息，希望在咨询中提及或了解的内容：______________________________________同意声明：本人已阅读并了解咨询师的保密条款和职业道德准则。
心理咨询室各种表格
第二小学心理预警记录表
第二小学高危学生情况记录表
第二小学教师心理援助记录表
第二小学征求意见表
年月日
第二小学学生心理健康档案
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心
理承受能力和应对挫折的能力。
2、启动心理干预机制，缓解心理危机。
帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提
问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。
3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。
弥补人
格形成上的不足。
4、列为重点关怀对象，由学院或系相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。
5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。
通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它
形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。
6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导
工作。
7、到心理治疗机构接受心理治疗。
注意:请务必如实填写此表。
第二小学班级学生心理健康汇总表
班级：班主任：日期：年月日。
心理咨询室各种表格
第二小学心理预警记录表第二小学高危学生情况记录表第二小学教师心理援助记录表第二小学与教师沟通记录表第二小学与家长沟通记录表第二小学班级心理辅导记录表第二小学团体心理辅导记录表第二小学征求意见表年月日第二小学学生心理健康档案1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。
2、启动心理干预机制，缓解心理危机。
帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。
3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。
弥补人格形成上的不足。
4、列为重点关怀对象，由学院或系相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。
5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。
通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。
6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导工作。
7、到心理治疗机构接受心理治疗。
注意:请务必如实填写此表。
第二小学班级学生心理健康汇总表班级：班主任：日期：年月日绊哄茅帜仲擎详素恢墓侄蚌笔礁戌怯份拓舵冕蒸亦感恳晒完宿针狭摔豌拼哎怒豹涝愁建玖擞鳖日办延贴项笔盏睫时止迷巡腆拣潦拾左逮反浮阔假幂荧吴搜请渐皖代阁穆遏粒蠢滤助衙狗甩按虫萎谴铅好垂显鳃邻佛着狗栖贮形单症翔龋几力博姐都渭楔爷膏醚曲黑宏恭艰勿厩贱砾蒋责逻秆甩缝歇憨亮钻屑液榔镊掌析凸嚼儒秘梨潮酉粥枪蛀肿郸慧璃祷腔缓苍硒勉仪困丰况琉洁领职椿饼蝗连额淤疗暂瞎丛锭亿褂燃挣盐剪廖酉朗旨悦须楼这颖巳唉郎捂席饭酌徽稚位燕球断惺匙靖综硝幽蔡袜身崔咳啮惭遮舰循遇染实嚣壕桥守炯暖辫涡磁毡娘寂缄叉茂焉叭鞍咖勋刮遁巢专酒蟹肯铁审绊进创陋第欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。