健康教育需求问卷调查表

健康教育需求问卷调查表

尊敬的社区居民：

您好，为了解我社区居民健康教育需求，提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步促进居民身心健康，实现“健康社区”的构想，特做本次专项调查。在您认为符合的选项上（一项或者多项）打“√”，或在空格部分补充填写。填写本表不记名，所有的数据只是用于社区健康教育的深入了解和推广，也希望您根据自己的真实想法如实填写。感谢您的支持！

1、您的年龄：A、20岁以下 B、20-35岁 C、35-50岁

D、50-65岁

E、65岁以上

2、您的学历：A、文盲 B、小学 C、初中 D、大学

E、大学以上

3、您的职业：A、在岗（包括退休后返聘） B、离/退休

C、下岗/待业

D、在学

E、其它＿＿＿＿＿。

4、您是否参加过以下的健康宣传活动：

A、讲座

B、义诊

C、宣传资料发放

D、观看音像资料

E、其它＿＿＿＿＿。

5、您希望开展哪方面的健康教育知识活动：

A、高血压

B、糖尿病

C、传染病防治

D、心理咨询

E、预防接种

F、妇女保健

G、儿童保健

H、家庭保健

I、健康素养

J、中医宣传

K、控烟宣传

L、肿瘤宣传

M、其它_______＿。6、您希望参加什么形式的健康教育活动：

A、健康知识讲座

B、义诊

C、健康知识竞赛

D、观看音像资料

E、健康促进户外活动 F免费体检 G其它＿＿＿＿。

7、您没有参加活动的原因：

A、没有时间

B、地点不方便

C、没有活动信息

D、内容不感兴趣

E、形式单一

F、其它_________

8、您参加健康教育活动后是否学到健康教育知识，有没有影响您的健康行为：

A、有

B、一般

C、和以前没变化

D、不知道

9、您对社区健康教育活动有什么意见和建议：

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谢谢您的支持和参与！

北城社区卫生服务中心

三河市东杉医院