居民健康需求调查调查表--新

居民健康知识需求调查表

调查单位名称：缠溪镇卫生院调查时间：

调查地点：缠溪街道（镇／社区）居委会（村）

尊敬的缠

为了更好的满足您对健康知识的需求，以便我们更有针对性的开展健康教育工作,确保健康教育工作获得最佳的效果。我们将对您健康教育的需求，开展问卷调查请在您认为符合

性别：男□女□年龄：文化程度职业

一、健康素养

1、健康知识：

（1）您是否吸烟（是否）您是否饮酒是否

（2）是否知晓吸烟会导致癌症、心血管疾病、呼吸系统疾病等多种疾是否

（3）您是否知晓艾滋病、乙肝和丙肝通过血液、性接触和母婴三种途径传播，日常生活和

工作接触不会传播。是否

（4）您是否知晓成人的正常血压为收缩压低于140毫米汞柱，舒张压低于90毫米汞柱；腋

下体温36℃~37℃；平静呼吸16~20次/分；脉搏60~100次/分。是否

2、健康技能

（1）您是否会测量脉搏和测量腋下体温。是否

（3）您是否知晓需要紧急医疗救助时拨打120急救电话。是否

（4）您是否知晓抢救触电者时，不直接接触触电者身体，会首先切断电源。是否

二、慢性病非传染性疾病

1、您是否需要了解高血压病预防、症状和体征、治疗知识是否

2、您是否需要了解糖尿病疾病的预防、症状和体征、治疗知识是否

3、您是否需要了解心脑血管疾病预防、症状和体征、治疗知识是否

4、您是否需要了解肿瘤预防、症状和体征、治疗知识是否

6.您是否还需要了解其他慢性非传染性疾病的知识。如：

三、传染病

1、您是否需要了解结核病防治知识是否

2、您是否需要了解流感防治知识是否

3、您是否需要了解乙肝防治知识是否

4、您是否需要了解梅毒、艾滋病防治知识是否

5、您是否需要了解手足口病防治知识。是否

6、您是否需要水痘防治知识。是否

7、您是否还需要了解其他传染病防治知识。如：

四、意外伤害

1、您是否需要了解骨折的简单处理是否

2、您是否需要了解中毒的简单处理是否

3、您是否需要了解动物咬伤的简单处理是否

4、您是否还需要了解其他意外伤害的简单处理。如：

五、感兴趣的传播形式及方法：

A、讲座

B、义诊

C、宣传资料发

D、观看音像资料

E、其它

谢谢您对调查的参与及配合！

调查员：时间：年月日