高血压脑干出血诊治研究进展

高血压脑干出血诊治研究进展

概述

原发性高血压脑干出血（primary hypertensive brainstem hemorrhage, PHBH）的发病率占整个高血压脑出血发生率的5-10%。PHBH是所有脑血管病中预后最差和病死率最高的疾病,据以往统计表明：出血量多于5ml的PHBH病人，其中75-80%在几小时至几十小时内死亡，少数幸存患者生存质量极差，多伴有严重的神经功能废损，给家庭和社会带来沉重的经济负担。但迄今为止，尚无有效办法治疗脑干出血，近年来，随者影像学、解剖学、手术工具和设备的不断完善以及微创和精准神经外科进展，部分出血量较大的脑干出血患者可以获得较好的生存质量。

常见原因和危险因素

高血压是公认的脑干卒中独立的相关危险因素，收缩压或舒张压升高，均与脑干出血发生危险成正相关，是由于慢性高血压致血管壁脂肪透明样变而引起脑深穿动脉管壁狭窄而发生卒中。在一组111例脑干出血患者的报道中，有高血压病史者74例，占66.67%；动脉粥样硬化72例，占64.86%，说明高血压和动脉粥样硬化是导致本病的主要原因。糖尿病也是脑血管病的一个重要危险因素。本组31例有糖尿病病史，占全部病例的27.93%。高龄、心房颤动、血脂代谢异常都是目前公认的脑卒中危险因素，TIA是缺血性脑卒中最重要的独立危险因素。颅外形成的各种栓子（心源性栓子最多）及其它原因（如妊娠、分娩、吸烟、缺氧和药物等）也可造成脑干卒中。控制上述易患因素，做好I级预防，就可以减少脑干卒中的发病率。

分型

依据脑干出血的解剖部位及血肿大小的扩展方向,我们分为以下类型:延脑型、桥脑型、中脑型。桥脑型分为:单纯桥脑型、桥脑小脑型、

桥脑四脑室型。中脑型分为:单纯中脑型、中脑丘脑型、中脑丘脑基底节型以及混合型。

临床表现

延髓出血——延髓位于脑干最下端，较脑干的其他部位血供丰富，侧支循环更好，因延髓供血有多个来源，动脉起源存在变异性，累及延髓内部组织结构不同，故其临床表现复杂多变。但延髓不是最易出血的部位，据李蕴琛等总结延髓出血约占全部脑出血的0. 3～0. 4% , 可见其发病率之低。延髓卒中以中上段延髓最常见，主要发生于延髓背外侧，其次为腹侧，中部极少。延髓出血有以下特点: 出血量小、神志清楚者有3 组征候: 后组颅神经下运动神经元损害如呛咳、构音障碍、舌瘫等; 传导束征如一侧或双侧肢瘫、浅感觉减退、锥体束征等; 小脑征如肢体共济失调、眼震等; 可伴有神经根症状如颈疼等, 个别有强迫头位, 考虑由神经根缺血或受刺激所致; 发病不是即刻达高峰, 而存在一进展期, 进展期可达数日。出血量较大者可突然昏迷、双侧锥体束征、呼吸节律改变等, 多迅速死亡。

桥脑出血——自发性桥脑出血约占脑出血的10%左右，占整个脑干出血的60-80%左右。桥脑出血的病例中，其中75%为高血压动脉硬化出血所致，也可由于血管畸形或瘤卒中所致。桥脑被盖部是由旁正中支供血，此动脉在基底动脉分出后突然变细，且其血流方向与基底动脉的血流方向相反，容易受血压的影响而破裂出血，故临床上桥脑出血以被盖部出血多见。典型的桥脑出血临床表现突然起病，病后迅速昏迷，持续高热，呼吸不规则，双瞳孔针尖样大小，四肢瘫痪或去脑强直，常迅速恶化，并多在数小时内死亡，死亡率30-69%。桥脑出血有以下临床特征：典型或不典型的颅神经（V,VI, VII, IX, X）损害及交叉瘫痪，其中可表现为Foville综合征或者表现为桥盖综合征或者Werber氏综合征。其它表现包括四肢瘫，伴颅神经损害及不同程度意识障碍。

四肢瘫痪型: 临床上患者起病后迅速昏迷, 早期出现双侧瞳孔缩小、

眼球固定、四肢瘫痪或伴有高热及呼吸障碍。此型与刘大千等认为的极重型相似。出血部主要位于桥脑下段被盖区或桥脑中段中央区, 血肿横经在20mm 以上, 出血量平均为5.8ml, 预后极差, 通常在2~ 5d 内死亡。

交叉瘫痪型: 可有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐、眩晕等, 体检可见桥脑损害特有的交性瘫痪或伴交叉性感觉障碍, 桥脑的颅神经周围性损害以一侧为主。此型与刘大千报告的重型相似, 出血部位与极重型相似, 出血量偏少, 平均为2.8ml, 预后尚好, 如果本型向四肢瘫痪型发展, 则预后不良。

偏瘫型: 可有不同程度意识障碍及头昏头痛、呕吐、眩晕等, 体检见同侧中枢性面舌瘫,，同侧肢体瘫痪，临床上貌似大脑半球出血，此型临床较少见，易误诊为大脑半球病变, 出血部位位于桥脑中上段基底区, 此型与刘大千报告的轻型脑出血相似，出血量平均为1.9ml, 预后一般较好, 但血肿增大, 发展为四肢瘫痪型则预后不良。

共济失调一轻痛偏瘫型: 意识清楚, 多以眩晕、头痛、呕吐, 步态不稳及构音障碍起病, 查体见一侧肢体共济失调, 同时伴有该侧中枢性面瘫和肢体轻瘫。此型为轻型脑桥出血, 出血部位多局限于桥脑中上段的基底部, 出血量一般< 1ml,="">

颅神经麻痹型: 临床少见, 主要以颅神经损害为唯一或主要表现, 桥脑出血主要表现面神经麻痹, 出血部位位于被盖部, 出血量< 1ml。因出血量小,="" 未累及基底部,="" 故无长束改变。此型头颅ct平扫有时不能显示病灶,="" 这时易误诊为颅神经炎,="" 作mri="" 检查对颅内神经麻痹型确诊有重要意义,="" 此型预后良好[="" 5]="">

无症状型: 此型少见, 临床上仅有头昏、行走不稳等表现, 无神经系统定位体征, 出血量很小，仅通过头颅CT 或MRI 扫描才能明确诊断

[ 2] 。

中脑出血——中脑的动脉主要来自大脑后动脉，脉络膜后内侧动脉，四叠体动脉，小脑上动脉，丘脑穿动脉和脉络膜前动脉等。中脑出血以下丘水平最常见，主要发生于腹内侧，背侧极少。常常波及到丘脑。中脑出血后动眼神经核通常受累，可出现动眼神经瘫和同侧内收不全，此外可出现Weber氏综合征和同侧Horner征。此外可出现四肢肌张力增高，腱反射亢进等病理反射。严重的中脑损伤四肢过度伸直，头颈后仰呈“角弓反张”式．或阵发性强直抽搐发作，常因刺激而诱发。眼球位置异常固定，双眼球分离或不在同一视轴上，瞳孔大小多变，形状不等。

影像学检查

CT扫描通常可见脑干不同程度肿胀，出现规则或者不规则的圆形或者类圆形高密度影。MRI检查出血在2小时以内，表现为T1加权像呈等低信号，T2加权像呈低信号。发病2小时-7天者，表现为T1加权像T2加权像均呈高或稍高信号，部分病例病灶周围呈长T2水肿带。MRI 在桥脑出血各期均有明显表现，特别是亚急性期及慢性期，无骨伪影，可任意方向扫描，即使急性期出血呈T1 等低T2低信号，也能与T1 低信号、T2高信号之水肿区别。MRI在确定血肿的部位、大小、形状及扩展方向等方面均优于CT，是目前诊断本病的最佳影像学手段。今后，随着MRI检查设备的不断更新换代以及扫描时间缩短，未来在整个治疗过程中进行DWI扫描，将有助于判断预后和手术时对纤维束的保护。

传统治疗方法

多年来临床上对脑干出血均采用保守治疗的方法，主要的治疗方式如下：（1）给予呼吸道支持，给予口咽通气管或者气管插管，必要时行呼吸机辅助呼吸，并加强气道管理；（2）行脑室外引流，降低颅内压；（2）应用甘露醇和呋塞米，部分患者联合应用白蛋白以降低颅内压，减轻脑水肿；（3）给予抑制胃酸、保护胃黏膜等治疗，如出现