术前术后访视表
手术患者术前术后访视健康宣教记录表
手术患者术前术后访视健康宣教记录表
科别姓名性别□男□女年龄岁住院号
⅛手术名称
手术日期麻醉方式术前访视日期
查阅病历：血型型血红蛋白g/L乙肝丙肝梅毒艾滋病既往史：手术史口无口有过敏史口无口有
病人评估：身体状况口健康口一般口虚弱
体形口偏胖口正常口消瘦
心理状态口乐观口平静口紧张
肢体运动障碍口有口无血管弹性□好□一般□差
术前宣教：1、自我介绍，并介绍手术室环境。
2、术前需精神放松，安心休息，迎接手术。
3、术前注意事项，皮肤清洁。
4、术前禁食、禁水，勿化妆，去掉饰物、假牙、隐形眼睛等。
5、麻醉体位的配合方法及重要性。
6、特殊问题及注意事项
访视者:
术后访视日期：术后天
三⅛函口欠佳^^口萎靡⅛^^^口轻度^^口中度口剧烈体温：□正常口较高口高热并发症：□无□有
患者及家属对访视者所持态度：口欢迎口不欢迎
患者对手术室建议及意见
回访者:。
医院麻醉术前、术后访视记录单
医院麻醉术前、术后访视记录单XXX麻醉术前访视记录单住院号。
床位。
姓名。
性别。
年龄。
体重kg。
身高cm：简要病史：并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。
药物过敏、药物成瘾、其他。
既往麻醉史、既往手术史。
特殊用药史。
一般情况与体格检查：BPmmHg、P次/分、T℃。
神志：清醒/模糊/昏迷。
呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。
开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。
甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。
心脏检查：正常/异常。
肺部检查：正常/异常。
脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。
双下肢运动/感觉：正常/异常。
其他。
与麻醉相关的辅助检查结果：血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。
ECG：正常/异常，其他。
肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。
血气分析：正常/异常。
肝脏：肝功能：正常/异常。
肾脏：肾功能：正常/异常。
凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。
术前诊断。
拟行手术。
麻醉风险评估结论：1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。
2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。
3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。
4.延期手术麻醉原因。
5.术前麻醉医嘱。
6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。
拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。
拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。
拟准备特殊急救药品及设备。
术前、术后访视记录单
手术病人术前、术后访视记录单日期住院号病人姓名年龄手术体位手术间麻醉方式麻醉体位身体状况：好/一般/差皮肤：完好/褥疮/伤口/皮肤病/其他活动度：自如/欠佳/ 卧床精神和情绪：紧张/焦虑/较轻松/其他为了您能更好地配合医护人员顺利地完成手术，请您按照下面的注意事项去做。
如有不明之处或什么要求，请您告诉探望您的手术护土，在要求合理及条件允许的情况下，我们将全力满足您的要求，请您详细阅读下列注意事项；手术前及手术中的注意事项：1．术前一日洗澡更衣，注意保暖，晚九点以后禁食水。
2．术日晨起洗脸刷牙，但不能饮水，将假牙、首饰、发卡取下，身上不要带钱贵重物品。
3、禁止化妆、涂口红、涂指甲油，以病情变化，影响观擦。
4．术日晨，请排空大、小便，穿好修养服（禁止穿毛衣，内衣等）卧床静候，手术室护士将到您床旁接您。
5．请告知手术室护士您是否打术前针、对药物及消毒液有无过敏史。
如您发热或来月经请告知手术室护土。
6、因手术室床较窄，在床上时不要随意翻身，以免坠床。
7、手术室护士为您进行的技术操作有；a、静脉输液b、摆置麻醉体位c、摆置手术体位等。
8．手术间内各种手术仪器、监护器会发出声响，请不要紧张。
9．术前、术中，如出现头晕、心慌、恶心，口周麻木等，请告知医护人员。
术后访视记录：精神状态：a、好 b、较好 c、较差 d、差活动能力：床上活动：a、协助翻身 b、自行翻身 c、床上坐起床下活动：a、协助翻身 b、自行下床伤口情况：a、无渗出 b、淡黄色渗出 c、其它疼痛：a、无 b、较度 c、中度 d、剧痛体温：a、高 b、较高 c、正常对手术的评价：环境：a、好 b、一般 c、差改进的方面：手术人员的工作态度：a、好 b、较好 c、一般 d、差您的意见及建建议：病人签名：访视护土：。
术前访视单
***医院手术室术前访视单
科别术前访视时间年月日访视者
患者姓名性别年龄床号住院号体重术前诊断手术名称
预约手术时间第1台第2台第 3台第 4台第5台患者一般资料
手术史（有□无□）过敏史（有□无□）
既往史特殊感染
观察患者
心理状况 (乐观□平静□悲观□) 精神状况(良好□一般□欠佳□) 营养状况 (良好□一般□较差□) 肢体活动(自如□一般□有障碍□) 皮肤情况 (完整□破损□部位大小 ) 血管情况 (充盈□一般□较硬□摸不到□)
访视内容
1.自我介绍我是手术室护士的护士某某，您的手术将由我配合。
2.环境介绍图册
3.心理疏导明天您将进行手术，请您不要紧张，在手术室我们会悉心照顾您。
4.入室须知：
A.手术前一日请沐浴更衣，保持皮肤清洁，减少感染的发生。
B.成人手术前12小时禁食、4小时禁饮；婴幼儿及特殊情况请听从医生的指导。
C.为了您的安全，请取下您的假牙、假发、隐形眼镜、耳戒指手表等金属物。
D.术晨做好个人卫生：洗脸、刷牙、除去唇膏、指甲油等;7：30前，请排尽大小便（留置尿管病人除外）。
E.术前30分钟，请贴身穿好病员手术服，并尽量不要将自己的衣服带入手术室，（手术间内温度22~24度）
F.戴上填有您的姓名、科室、住院号的腕带。
G.术中我们会根据手术需要为您为建立静脉通路、导尿、摆手术体位，操作前我们会向您告知，请您配合。
H.手术结束我们会派专人护送您回到您亲人的身边，全麻病人会先到麻恢室苏醒。
I.术后如果您的手术部位安置了引流管，应小心翻身，防止脱落、扭曲。
患者签名
.。
术前术后访视记录单
*****医院介入病人术前术后访视记录单姓名性别年龄科室床号住院号术前诊断手术名称尊敬的的病员同志：为了让您在接受手术治疗前能了解一些与手术有关的知识内容，我们通过术前访视及书面指导，希望能给您提供一些帮助。
一、术前访视：1、查阅病历资料2、手术室护士在访视时，请您表达出自己的意见，我们将尽可能为您提供帮助。
3、术前一日请沐浴和洗头，保持皮肤清洁，这样可以减少术后伤口感染。
4、为了方便医生观察及检查，手术当日不要化妆，不涂口红并擦去指甲油。
5、术前禁食8—12小时，禁饮6—8小时。
6、进入手术室前，请提前做好术前准备：如解完大小便、换上清洁的内衣裤，将身上物品及易松脱物品取下交家属保管，如戒指、手表、项链、耳环、假牙、隐形眼镜、手镯、发夹等。
7、给患者做好心理护理，以解除恐惧心理。
8、让护士查看手术野皮肤准备情况（好未）。
拟穿刺点桡（股）动脉搏动：良、弱、无9、给患者介绍手术室情况及进入手术室的时间。
10、了解患者药物过敏情况[有（）无]及有无传染病[有（）无]血型（）等。
11、女病人是否月经期（是否）。
患者或家属签名：执行护士：年月日时分感谢您来我院进行手术治疗，也感谢您在手术中的密切配合，为了您更早的恢复健康，请协助我们对您的术后情况及要求进行调查。
二、术后评估精神状况：好欠佳萎靡伤口情况：红肿（有、无）分泌物（有、无）动脉穿刺点远端搏动：体温：正常较高高热（）疼痛：有无排气排便情况：已未饮食情况：流质半流质正常进食对访视所持态度：欢迎不欢迎对手术工作态度：很好一般较差患者或家属签名：执行护士：年月日。
术前术后访视单
您是否对手术过程基本了解：（了解一般模糊差）
访视护士解释是否清楚：(清楚一般不清楚)
您还想了解哪方面的知识：
您的建议或意见：
访视护士签名
病人或监护人签名
四川天祥骨科医院手术室
2.术晨洗脸刷牙、梳头，女病人请将头发扎好，不能将头发披散，请将假牙、假发、发卡、隐形眼镜、耳环、戒指、手表、金属物品等取下，身上不要带钱及贵重物品。
3.禁止化妆、涂口红，以免病情变化，影响观察。
4.术日晨请排空大小便，更换清洁衣物，卧床静候，等待接您的人员到来，请不要离开病房。
5.请告知手术室护士您是否打了术前针，对药物及消毒液有无过敏史，如您发烧或来月经请告诉手术室护士免坠床。
7.手术室护士为您进行的技术操作有：静脉输液、摆置麻醉体位、摆置手术体位等。
8.手术间各种手术仪器、监护仪会发出声响，请不要紧张。
9.在麻醉过程中，如出现头晕、心慌、恶心、口周麻木，请告诉医师。
我们将以高度的责任心，全力做好手术配合，为了更好的改进工作，请您协助填写以下问题，在相应的项目上打勾。
手术室术前、术后访视单
姓名
性别
年龄
病区
床号
日期
职业
为了您能更好的配合医护人员顺利完成手术，请您仔细阅读访视单，如有不明之处或有什么要求，请您告诉探望您的手术室护士，在要求合理及条件允许的情况下，我们将全力满足您的要求，将为您拟施手术为
手术过程中的注意事项：
1.术前1天洗澡更衣，注意保暖，时以后禁食水。
术后访视记录
****医院
麻醉术后访视记录
姓名：性别：□男□女年龄：岁月科室：科床号：床住院号：手术日期：年月日
术后诊断：
手术方式：
麻醉方式：
访视情况：
术后镇痛泵配方：
首次剂量：ml 持续剂量：ml/h 锁定时间：min
追加剂量: ml/次追加次数: 次
开泵时间：年月日时
预计停泵时间：年月日时
访视时是否有剩余药：□否□是余药处理：
术后镇痛是否有并发症：□否□是处理：
术后镇痛VRS评定：□无痛□轻度痛□中度痛□重度痛
病人的个人物品（衣物、影像资料等）是否已归还：□是□否
病人对麻醉是否满意：□是□否投诉意见：
麻醉医师签名：年月日时
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术前术后访视记录 2
开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□
心脏检查：正常□/异常□
肺部检查：异常□/异常□
脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□
双下肢运动/感觉：正常□/异常□
低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□
循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□；
心力衰竭：有□/无□
神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□；
肢体感觉/活动：正常□/异常□
脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□
其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□；
其他
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□
心脏：胸片：正常□/异常□超声心动图：正常□/异异常□肺功能：正常□/异常□
血气分析:正常□/异常□
肝脏：肝功能：正常□/异常□
肾脏：肾功能：正常□/异常□
凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□
其他
麻醉风险评估结论
1．心功能:1□/2□/3□/4□级，ASA：Ⅰ□/Ⅱ□/Ⅲ□/Ⅳ□/Ⅴ□/E□级
2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。
3．延期手术麻醉原因：
4．术前麻醉医嘱：
5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：
拟施行麻醉方式:
全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；颈□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；
病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见：
手术病人术前术后访视表(新)
手术病人术前术后访视表(新)
前言
对于手术病人来说，术前和术后的访视十分重要。
合理的术前访视可以评估患者的生理状况，制定更为个性化的手术计划；而术后访视则可以观察患者的恢复情况，及时处理并发症和不良反应。
为了让医务人员更加方便地进行术前术后访视，本文提供了一份新的手术病人术前术后访视表，以便更好地指导医生进行访视和记录。
表格模板
项目术
前
术后
1天
术后
2天
术后
3天
术后
4天
术后
5天
术后
6天
术后
7天
术后
14天
体温
呼吸
血压
心率
疼痛评分
感染症状
伤口愈合情
况
饮食与排便
药物治疗
生命体征异
常情况记录
注：各个项目只是一些基本的指标，可按照实际情况进行调整和完善。
使用方法
本表可以打印出来，也可以通过PDF格式电子文档等方式进行传阅和记录。
使用时，应根据患者个体特点和手术类型进行调整和完善，将记录精确到每一天、每一项，以便更好地掌握患者的健康情况。
术前记录应基于病人初访资料，包括临床症状、生命体征、实验室检查、病史、过敏史和手术风险等内容。
术后记录应包括手术后生命体征、疼痛评分、药物情况、伤口愈合情况等，有助于及时发现并处理不良反应和其他并发症。
术前术后访视是手术治疗过程中非常重要的环节，可以帮助医生及时发现并处
理患者的健康状况，有利于患者早日恢复健康。
新的手术病人术前术后访视表适用于各类手术患者，既可以满足术前访视的要求，又可以为术后访视提供方便、快捷的记录工具。
手术病人术前 术后访视单+告知
手术病人术前访视单姓名_________ 性别____ 年龄____ 病区____ 床号_____住院号__ 日期__________诊断________________________ 拟施手术_____________________________手术期宣教内容1.手术室的环境介绍解除病人因环境陌生而再产生的不安。
2.心理护理解除病人恐惧、紧张心理使病人处于最佳状态下接受手术。
3.宣教入手术室前的各项准备工作使病人能自觉配合做好术前各项准备。
确保手术安全性。
4.麻醉的配合及术后注意点使病人能更好地配合麻醉的实施平稳渡过围手术期。
5.特殊体位训练避免患者因手术中特殊体位而不适。
6.深呼吸练习咳嗽、咳痰的宣教以减少术后肺部并发症。
7.戒烟及个人卫生宣教减少对机体的不利因素。
8.排尿练习减轻术后尿潴留及其引起的伤口疼痛和不适。
9.术后早期活动的重要性促进各部功能的恢复。
10.术后合理的饮食调节利于增强抵抗力促进机体恢复。
11.解释术后短期内可能出现的不适告知自我调节的方法。
访视护士签名_______________年___ 月___日手术病人术后访视单姓名___________病区______床号______住院号________________手术名称_____________ 回访日期____ 年___月___日术后第______________日生命体征T_____C _____次/分R_____次/分精神状态口差口软口欠佳口佳活动能力口床上活动口协助翻身口自行翻身口床上坐起口下床活动口协助下床口自行下床伤口口无渗出口淡黄色渗出口其它_________口无疼痛口轻度疼痛口中度疼痛口剧烈疼痛意见和建议回访者:_______________手术患者术前访视告知程序(一)自我介绍（确认患者自我介绍）我是您的巡回护士，将伴您至手术结束，我会竭尽全力希望合作愉快。
(二)访视的目的1访视内容2介绍同类手术成功病例增强战胜疾病的信心。
麻醉术后访视记录
科别：病历号：
患者姓名：性别年龄麻醉方法：
诊断：实施手术名称：
患者一般情况（患者离开PACU分
拔出气管导管：否是拔出气管导管时间：年月日时分
患者去向：病房ICU
有无即刻麻醉并发症：
其他特殊情况及处理：
术后麻醉医嘱：
麻醉医师签名：
日期：年月日时分
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统：循环系统：
恶心呕吐（无、有及处理）：
下肢肌力：异感：声音嘶哑：
脊麻后头痛（无、有及处理）：
其他特殊情况及处理：
继续随访：是否
（以后的麻醉访视记录在病程记录上）
麻醉医师签名：
日期：年月日时分
术前术后访视记录单
术前术后访视记录单患者姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________床位号：__________________就诊日期：__________________特殊物品：__________________一、术前访视记录1.病史情况：a.主诉：简要叙述患者的主要症状和原因。
b.既往史：包括过敏史、手术史、现有疾病等。
c.家族史：患者与手术相关的家族病史。
d.检查结果：患者进行过的相关检查结果及其异常情况。
e.辅助检查：手术之前需进一步进行的血液检查、心电图、胸片等。
f.病情评估：根据患者的病史和检查结果，对患者的病情进行评估。
2.生活习惯：a.吸烟：是否吸烟，吸烟史及其持续时间。
b.饮酒：是否饮酒，饮酒史及其持续时间。
c.运动：患者的日常运动情况。
3.药物过敏史：a.对药物的过敏反应：患者是否对一些药物存在过敏反应。
b.对麻醉药的过敏：患者是否对一些麻醉药产生过敏反应。
4.麻醉深度评估：a.意识状态评估：患者的意识状态、呼吸状态、循环指标等评估。
b.麻醉和手术风险：针对患者的特殊状况，评估麻醉和手术的风险程度。
5.术前指导：a.术前准备：患者在手术前需要注意的事项，如空腹时间、洗澡、禁食等。
b.术后恢复：患者在手术后的恢复情况，如镇痛措施、饮食指导等。
二、术后访视记录1.术后危险监控：a.低氧血症：术后是否出现低氧血症。
b.心血管系统：术后是否出现异常的心血管状况。
c.呼吸系统：术后是否出现异常的呼吸状况。
2.患者自评：a.疼痛评估：患者对于疼痛的描述、疼痛程度。
b.活动能力：术后患者的活动能力评估。
3.饮食与排泄：a.饮食习惯：术后患者的饮食情况。
b.排尿：术后患者的排尿情况。
4.术后指导：a.安全警示：术后患者需注意的安全事项。
b.伤口护理：术后患者的伤口护理指导。
5.特殊问题记录：a.术后并发症：术后患者是否出现特殊并发症。
手术室护士术前术后访视记录
6、患者是否能进食：流质/半流质/正常饮食是否
患者对术中护理满意情况：非常满意满意不满意
意识状态：清醒模糊谵妄昏迷
心里状态：乐观平静紧张恐惧身高cm体重 NhomakorabeaKg
肢体活动：自如受限血运良好异常
皮肤情况：清洁不清洁完整破损褥疮
静脉血管：充盈摸不到弹性好弹性差较硬
术前宣教
介绍手术室环境，医务人员情况，约束带使用的重要性。
讲解有关手术知识，麻醉及手术体位的配合，术前注意事项。
针对患者具体情况对存在的护理问题实施护理。
3、皮肤损伤情况：有无
4、体位并发症：有无
5、护士术中物品准备：良好一般较差
6、护士手术记录情况：完成未完成
效果评价：A完全达到B部分达到C未达到
四、术后访视日期：术后第天访视者签名：
1、患者精神状态：好欠佳萎靡
2、疼痛：剧烈较疼轻微无疼痛
3、体温：高热较高正常较低
4、皮肤情况：灼伤：有无压疮：有无
二、术前患者准备情况
1、备皮情况：已备未备皮损：有无
2、肠道准备：禁食禁水灌肠：已做未做
3、术前给药：已给未给皮试：已做未做
4、带入物品：衣物CT X光病历备血
5、带入管道：胃管尿管引流管中心静脉管
手术室护士签名：病房护士签名：
三、护理效果评价
1、患者入室后心里状态：乐观平静紧张恐惧
2、患者术中配合情况：良好一般较差不配合
禄劝县中医院手术患者术前术后访视记录表
住院号：
姓名
性别
年龄
科室
床号
手术日期
术前诊断
拟行手术
麻醉方式
实施手术
手术医生
麻醉医生
术前术后访视表
2、术前需精神放松，安心休息，迎接手术。
3、术前注意事项，皮肤清洁。
4、术前禁食、禁水，勿化妆，去掉饰物、假牙、隐形眼睛等。
5、麻醉体位的配合方法及重要性。
பைடு நூலகம்6、特殊问题及注意事项
访视者：
术后访视日期： 术后 天
精神：□好□欠佳□萎靡疼痛：□无□轻度□中度□剧烈
体温：□正常□较高□高热并发症：□无□有
患者及家属对手术室工作人员评价:□很好□一般□较差□差
患者及家属对访视者所持态度：□欢迎□不欢迎
患者对手术室建议及意见
回访者：
手术患者术前术后护理访视表
科别姓名性别□男□女年龄岁住院号
诊断 手术名称
手术日期 麻醉方式 术前访视日期
查阅病历： 血型 型 血红蛋白g/L乙肝丙肝梅毒艾滋病
既往史： 手术史□无□有过敏史□无□有
病人评估： 身体状况□健康□一般□虚弱
体 形□偏胖□正常□消瘦
心理状态□乐观□平静□紧张
肢体运动障碍□有□无 血管弹性□好□一般□差
医院手术患者术前术后访视记录单
导
事
项
自我介绍： □巡回护士口洗手护士
手术室环境介绍：口所在楼层口等候室口恢复室
接送患者流程介绍：口助理接口护士送
手术流程、安全核查介绍：□换床→等候室→接病患→进手术间麻醉前→准备→手术→恢复室
安全宣导：口上平车时口运送途中口上手术床时口上病床时
心理疏导：口用心倾听口答疑解惑口安慰鼓励口树立信心
卫生宣导：口沐浴着装口修剪指甲口晨起刷牙
禁食排泄：口禁食禁饮口术晨排空大小便
腕带宣导：口带上腕带口便于识别身份
去除饰品：口首饰口假牙口眼镜口口红口指甲油口其它
术后身体改变宣导：口导尿管口胃管口胸腔引流管口手术伤口
术后可能的去向宣导：口病房口ICU
术后回访术后回访日期： 术后第 天
评
估项目
1、体温情况：口正常口低热口较高口高热
症状体征：口疼痛口黄疸口肿块口骨折口出血
血液检查：血型：交叉配血：口有口无 备血情况：
一
般
情
况
评
估
心理状况：口开朗口焦虑口悲观
疾病认知：口了解口一知半解口不了解
意识状况：口清楚口模糊口昏迷
肢体活动：口自如口部份受限口瘫痪
皮肤情况：口完整口水肿口压疮口破溃
感染免疫：乙肝口否口是丙肝口否口是梅毒口否口是HIV口否口是
营养状况：口肥胖口正常口消瘦
血管情况：口充盈口较硬口摸不到
体内植入：口心脏起搏器口钢板口假体口助听器
专
科
情
况
评
估
切口部位：口左上肢口左下肢口右上肢口右下肢口颈部
口胸部口腹部口腰部口背部口其它：
手术体位：口平卧位口左侧卧口右侧卧口俯卧位口截石位
口垂头仰卧位口其它：
麻醉术后访视记录
麻醉术后访视记录
麻醉术后访视记录
姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、实施手术名称：术后诊断：
手术时间：年月日
术毕出室情况：生命体征：血压、心率、呼吸率、血氧饱和度
意识状态：清醒、嗜睡、昏迷、死亡
气管导管：已拔除或未拔除
术后镇痛方式：XXX
镇痛效果：优良差
副作用：恶心、呕吐、尿潴留、其他
麻醉并发症：
一）神经阻滞麻醉：
穿刺部位血肿、神经损伤、感染、血气胸、其他
二）椎管内麻醉：
穿刺点疼痛、血肿、腰背疼痛、神经损伤、硬脊膜穿破后头痛、椎管内血肿
四肢肌力及感觉：
上/下肢、左/右、部位
肌力：正常/减退/消失
痛觉：正常/过敏/减退/消失
触觉：正常/过敏/消失
三）全身麻醉：
1）脑血管意外
2）术后躁动
3）认知障碍
4）气管插管：牙齿损伤、咽喉疼痛、喉头水肿、声带损伤、勺状软骨脱位
5）术中知晓
其他情况：
如发现麻醉相关异常情况，请及时通知麻醉科。
普通麻醉术前访视记录(三甲医院评审)
术前麻醉医嘱：术前禁食水
麻醉中需要注意的问题：监测生命体征
麻醉医师签名：日期：年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日
科室：病历号：
姓名：性别：年龄：岁床号：床
术前诊断：拟行手术方式：
一般情况身高：（cm）体重：（kg）精神状态：活动能力：其它：
简要病史
过敏史：吸烟史：饮酒史：
并存的疾病：
心血管系统：关节/肌肉骨骼系统：
呼吸系统：肾脏：
血液内分泌系统：肝脏：
神经系统：其它：
既往麻醉、手术史：
家族史：使用的特殊药物及最后一次服药时间：
体格检查BP / mmHg P次/分R次/分T°C
心：肺：气道：牙齿：
四肢：神经：其它：
相关辅助检查
Hb g/L,Na mmol/L,Cl mmol/L, K mmol/L,血糖mmol/L, Cr umol/L
凝血项目：尿常规：肺功能：
E C G：胸片：U C G：
其它：
ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥE心功能分级（New York）：ⅠⅡⅢⅣ
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科室：术前访视日期：年月日拟手术日期手术名称：过敏史：□无□有
手术体位：□仰卧位□侧卧位□俯卧位□其它
拟麻醉方式：□全麻□腰麻□连硬□硬腰联合□颈丛□臂丛□骶麻□局麻
免疫四项结果：乙肝表面抗原：□阳性□阴性□不详梅毒：□阳性□阴性
丙肝病毒抗原：□阳性□阴性□不详HIV：□阳性□阴性
血型：□A型□B型□AB型□O型
Rh:□阳性□阴性
血红白白：
合并症：□无□有：
观察病人情况：
体质：□健康□一般□虚弱体形：□正常□胖□瘦
肢体运动障碍：□有□无心里状况：□乐观□平静□紧张□焦虑□恐惧
术前已宣教内容：
□术前精神放松、密切配合方法□术前注意事项
患者或家属签名：访视者签名：
术后回访
回访日期：
术后第天
生命体征：T℃P次/分R次/分BP / mmHg
精神状态：□差□一般□佳
活动能力：□床上活动（□协助翻身□自行翻身□床上坐起）
□下床活动（□协助下床□自行下床）
伤口情况：□无渗出□淡黄色渗出□其它
□无疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□剧烈疼痛
病员（或家属）对手术室工作的意见和建议：
病员（或家属）签名：访视护士签名：