手术治疗管理与持续改进(解读)ppt课件

4.6.2: 实行患者病情评估与术前讨论
制度，遵循诊疗规范制定诊疗 和手术方案，依据患者病情变 化和再评估结果调整诊疗方案 ，均应记录在病历中
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【C4】.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度
1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像 与实验室资料等综合评估
解读：1.《病情评估制度》；2.严格执行病情评估
【A】符合"B"，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改 进成效 解读：医务科、质控科档案资料体现
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4.6.2.2: 根据临床诊断、病情评估的结
果与术前讨论，制订手术治疗计 划或方案.（★）
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【C】 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案 解读：术者根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨
解读：《手术医师资格分级授权管理制度与程序》
（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师
解读：科室能执行手术分级授权管理制度，责任落 实到人，明确每位医师的手术权限。手术通知单 、麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授 权名单须保持一致。科室手术室应该有手术医师 权限的名单
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4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规 范性文件
（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 解读：严禁超手术权限手术，每年总结每位手术医 师的手术完成质量，需单制表
（3）手术医师知晓率100% 解读：需（闭卷？）考试，了解手术医师分级、各
手术科室手术分级、权限审批程序、资格准入等
2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录 解读：二、三级手术目录（已完成）
4.6手术治疗管理与持续改进 （解读）
尹润彬 2018-6-7
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手术相关管理制度
□手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件4.6.1.1 □定期手术医师能力评价与再授权的机制4.6.1.2 □患者病情评估、手术风险评估制度、术前讨论制度4.6.2.1
□根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方 案 （★）（围手术期管理制度）4.6.2.2 □知情同意制度4.6.3.1 □重大手术报告审批制度4..6.4.1 □急诊手术管理的相关制度与流程4..6.4.2 □手术预防性抗菌药物临床应用的制度4.6.5.1 □按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录4.6.6.1 □手术离体组织（肿瘤）病理学检查规定与流程4.6.6.2 □制定患者术后医疗、护理和其他服务计划4.6.7.1 □术后并发症的风险评估和预防措施4.6.7.2 □质量与安全管理小组4.6.8.1
2、有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加 讨论人员内容，内容包括：
（1）患者术前病情评估的重点范围 解读：执行病情评估制度
（2）手术风险评估 解读：《手术风险评估制度与流程》
（3）术前准备
解读：《围手术期制度》 -
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（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊 解读：知情告知书、替代治疗方案
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4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规 范性文件
【B】符合"C"，并 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权
情况实施动态管理
解读：医务科实行动态监管了解手术科室执行情 况、是否存在越权手术、是否存在手术医师权限 与实际能力不相符等
【A】符合"B"，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手
【B】符合"C"，并 有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料
。 解读：医务科提供材料，包括业务能力评价资料、职称资料、资
格准入资料等(手术医师定期能力评价与再授权表 ) 【A】符合"B"，并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。 解读：内网公开手术权限，手术- 医师权限变更及时更改。 7
解读：医务科、质控科不定期抽查手术科室 进行监管
【A】符合"B"，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续 改进成效 解读：医务科、质控科档案资料体现
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4.6.3 患者手术前的知情同意包括术
前诊断、手术目的和风险、高值 耗材的使用与选择，及其它可选
择的诊疗方法等
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4.6.3.1在患者手术前履行知情同意
术或未经授权擅自开展手术的案例 解读：严格控制，不间断抽查(麻醉科协助）
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4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权机制
【C】 1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实 解读：医院有2年一次的《手术医师能力评价与再授权的制度与
程序》 2.手术医师知晓率100% 解读：(闭卷?)考试了解再授权的年限、资格、审批程序等。
□非计划再次手术4.6.8.3 （★）
□科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组4.6.8.1
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4.6.1: 实行手术医师资格准入制度和
手术分级授权管理制度，有定 期手术医师资格和能力评价与 再授权的机制
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4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规
【C】
范性文件
1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序
（5）明确是否需要分次完成手术等 解读：分次手术一定向家属交代清楚、手术目的、风 险、医疗费用等
3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 解读：术前72小时完成术前讨论
4.对相关岗位人员进行培训 解读：医务科有术前讨论、病情评估制度的培训资料
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【B】符合"C"，并
职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、 反馈和整改措施
论，为每位患者制定手术方案，体现在术前查看病 人病程记录中
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施 行的手术名称，可能出现的问题与对策等
解读：术前病程记录内容需完善
3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备 解读：怎么写的怎么准备
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【B】符合"C"，并职能部门履行监管职责， 并有分析、反馈和整改措施
解读：医务科定期对手术科室病情评估、术前讨论 制度的执行情况进行监督、检查书写是否合格、 存在问题、整改措施（院科两级落实）
【A】符合"B"，并
术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续 改进成效
解读：院科两级有整改资料，且能体现质量改进
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【B】符合"C"，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整 改措施 解读：医务科、质控科不定期抽查手术科室进 行监管