完整病历的顺序 - 360文档中心

病历归档顺序

病历归档顺序
1、住院病案首页
2、入院通知书
3、出院记录
4、死亡记录
5、病程记录〔首次病程录、术前小结、术后首次病程录、术后病程录〕
6、术前讨论记录
7、手术同意书
8、麻醉同意书
9、麻醉术前访视记录、术后访视记录、全麻麻醉评分表
10、手术风险评估
11、手术平安核查记录
12、手术护理记录〔顺序、包含手术清点记录〕
13、麻醉记录
14、手术记录
15、死亡病例讨论记录
16、输血治疗知情同意书
17、特殊检查〔特殊治疗〕同意书
18、会诊记录
19、病危〔重〕通知书
20、病理资料
21、辅助检查报告单〔一般、特殊〕〔顺序〕
22、医学影像检查资料
23、体温单〔顺序〕
24、医嘱单〔长期医嘱单、临时医嘱单〕〔顺序〕
25、医患沟通记录
26、病人外出请假单
27、病人自动出院或转院同意书
28、病重〔病危〕患者护理记录、住院患者护理记录
29、入院告知书
30、应用保护性约束的告知书
31、入院护理评估记录单
32、ADL评估单
33、压疮风险评估单(跌倒、坠床风险评估单〕
34、管道滑脱危险因素评估单
35、安康教育评价单
36、医院感染发生率调查表
37、护理文书质量评分表
38、住院病历质量评定表
39、死亡病人门诊病历
【本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修改内容期待
你的好评和关注，我们将会做得更好】。

病历排列顺序及病历概述

病历排列顺序及病历概述病历排列顺序1，门诊病历排列顺序（1）病历首页。

（2）病历副页（续页）。

（3）各科检查报告。

（4）各科治疗记录单。

2，住院期间病历资料排列顺序（1）体温单。

（2）医嘱记录单。

（3）入院记录与入院病历。

（4）诊断分析及诊疗计划。

（5）病程记录。

（6）转科记录。

（7）手术记录（包括麻醉记录，手术报告，手术后病程记录）。

（8）特殊病情治疗记录。

（9）会诊记录。

(10)X线检查报告单。

（11）病理检查报告单（包括尸检报告单）。

（12）特殊检查报告单。

（13）检验记录单。

（14）检验报告单。

（15）中医处方记录单。

（16）护理记录单（包括护理计划和特护记录）。

（17）病历首页（包括住院证）。

（18）门诊病历。

（19）上次住院病历。

（20）院外医疗资料及有关证明。

3，出院后的病案资料排列次序①住院目录页（在本院2次以上住院者用）。

②病历首页（包括住院证）。

③死亡者死亡报告单。

④入院记录和入院病历。

⑤同住院期间病历资料之（4）～（16）排序。

⑥医嘱记录。

⑦体温单。

⑧其它。

⑨门诊病历（限编号系统的集中管理制，分开管理制者分开排存）。

住院期间病历概述住院期间病历包括完整住院病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、术前小结与术后记录、手术记录、出院记录、死亡记录、病历首页、再次入院病历等。

此外，因相同的病再次住院可书写再入院病历。

住院病历住院病历是医师为住院病人所写病历。

应当在病人入院当日完成。

格式与内容见附录：住院病历和表格式住院病历入院记录入院记录为完整住院病历的简要形式，要求在入院24小时内完成，由高年资住院医师书写。

其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录。

病程记录病程记录是指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。

病程记录内容要真实，记录要及时，有分析判断，要全面系统，重点突出，前后连贯。

根据病情可一日一记，急重病人随时记录，较轻病人可2～3日记一次，但不可间隔过长，也不可记成流水帐。

病历排列、保存顺序(附：医疗机构病历管理规定)全文

病历排列、保存顺序（附：医疗机构病历管理规定）全文住院病历排列顺序1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病程记录5.术前讨论记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录10.手术清点记录11.麻醉记录12.手术记录13.麻醉术后访视记录14.术后病程记录15.病重（病危）患者护理记录16.出院记录、死亡记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料2病案保存顺序1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.术前讨论记录5.手术同意书6.麻醉同意书7.麻醉术前访视记录8.手术安全核查记录9.手术清点记录10.麻醉记录11.手术记录12.麻醉术后访视记录13.术后病程记录14.出院记录15.死亡记录16.死亡病例讨论记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料22.体温单23.医嘱单24.病重（病危）患者护理记录。

医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

病历顺序

住院病历排列顺序
1、体温表
2、长期医嘱单
3、临时医嘱单
4、入院记录
5、完整病历
6、病程记录
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、术前讨论记录、术前小结、、麻醉同意书、精神药品使用同意书、麻醉访视单、麻醉记录、手术护理记录、手术记录、术后病程记录、死亡记录、死亡讨论记录。

7、医患沟通记录
8、会诊单
9、医保特殊检查、特殊检查审批单、
10、告知签字单（各科同意书）
11、查报告单
放射单、CT、心电图、脑电图、呼吸功能测定、内镜报告、病理报告、B超、检验报告
12、护理记录
护理记录单、入院评估、健康教育评估单、翻身卡、长期医嘱执行单
13、特别记录（ICU 监护记录、产科记录、婴儿出院记录、新生儿记录
14、门急诊观察记录
15、住院病历首页
16、住院证
出院排列顺序
1、住院病历首页
2、出院记录或死亡记录
3、住院通知单
4、入院记录
5、首次病程记录
6、病程记录（术前讨论记录、术前小结、手术同意书、麻醉同意书、精神药品
使用同意书、麻醉访视单、麻醉记录、手术护理记录、手术记录、术后记录）
7、会诊单
8、其它告知签字单（医患沟通、审批单等）
9、各科特殊检查报告单（放射单、CT、B超、心电图等）
10、检验报告
11、长期医嘱单
12、临时医嘱单
13、护理记录（护理记录单、入院评估、健康教育评估单、翻身卡、长期医
嘱执行单等依次排序）
14、ICU 监护记录、产科记录、婴儿记录、新生儿记录、
15、体温表（按日期顺序排列）
16、门诊记录
17、院外资料。

最标准的出院病历顺序

最标准的出院病历顺序
最标准的出院病历顺序包括以下几个部分：
1. 病历首页：包括患者个人信息、主诉、入院时间、医生姓名等。

2. 现病史：描述患者当前主要症状、病程、治疗过程等。

3. 个人史和家族史：包括患者的个人生活习惯、职业史、个人疾病史，以及家族中是否有相关遗传疾病等。

4. 既往史：患者过去的疾病史，包括手术、药物过敏、长期用药史等。

5. 体格检查：记录患者体格检查的结果，包括血压、体重、心率、呼吸频率、体温等。

6. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。

7. 诊断和鉴别诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，由医生做出的初步诊断和鉴别诊断。

8. 治疗经过：记录患者在医院内接受的治疗过程，包括用药、手术、特殊治疗等。

9. 转归和预后：描述患者在住院期间的临床病情变化以及出院后的健康状况和建议。

10. 出院医嘱：包括出院后的注意事项、饮食调整、药物使用、复诊建议等。

以上是一种常见的出院病历顺序，但具体的顺序可能因医院或医生的要求而有所不同。

出院病历顺序

出院病历的排列顺序在不同的医院或标准中可能存在差异，但一般来说，大致顺序如下：
1. 住院病案首页
2. 入院记录
3. 病程记录
4. 术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录
5. 出院记录或死亡记录
6. 输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书
7. 病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料
8. 医嘱单（医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单）
9. 体温单
10. 病重（病危）患者护理记录
以上顺序仅供参考，具体排列顺序请根据所在医院的规定执行。

护理病历整理顺序

入院病历排列顺序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

出院病历封存顺序：医疗机构病例管理规定（2013年版）：病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

住院、出院期间病历排序(新)

住院期间病历排序一、体温单(逆序)二、长期医嘱单(逆序)三、临时医嘱单(逆序)四、入院记录(再入或多次入院记录)五、病程记录(顺序排)1、首次病程记录、日常病程记录、产程记录、分娩记录2、病例讨论记录(顺序):疑难病例讨论记录、危重病例讨论记录、术前病例讨论记录3、手术记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术风险评估表、手术安全核查记录、手术清点记录、分娩麻醉记录单、其它麻醉记录单(注:多次手术者,分类后再按时间顺序排列)4、会诊记录六、知情同意书1、授权委托书2、一般手术治疗(检查)审批表3、手术同意书4、麻醉同意书5、输血治疗知情同意书6、体内植入物知情同意书7、使用麻醉药物第一类精神药物知情同意书8、中心静脉置管术知情同意书或经外周穿刺行中心静脉置管术知情同意书9、特殊检查(治疗、用药)同意书10、病危(重)通知书11、自动出院或转院告知书12、新农合(医保)统筹基金不予支付项目使用审定表13、患者住院期间医患协议书14、其它知情同意书七、辅助检查报告单(顺序排)1、病理报告单2、医学影像检查报告(包括超声、X线、CT/磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单、心电图等)3、化验报告单(逆序)4、血糖检测单八、住院患者转入、转出护理交接记录单、急诊患者绿色通道(ICU、手术室)交接单九、病重(病危)患者护理记录单(顺序排)十、生命体征监测记录单十一、行政文件(外单位来信、来函)等十二、住院患者信息更改申请审批表出院病历排序1、住院病案首页.2、住院病人入院证3、出院记录(死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录)4、入院记录(再入院记录或多次入院记录)5、病程记录(顺序):(首次病程记录、日常病程记录、产程记录、分娩记录)6、病例讨论记录(顺序):疑难病例讨论记录、危重病例讨论记录、术前病例讨论记录7、手术记录8、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后方式记录、手术风险评估表、手术安全核查表、手术清点记录、分娩麻醉记录单、其它麻醉记录单(注:多次手术者,分类后再按时间顺序排列)9、会诊记录、特殊使用级抗菌药物会诊单10、死亡病例讨论11、病危通知书12、知情同意书:①患者授权委托书②手术知情同意书(冠状动脉造影知情同意书、冠状动脉内支架植入术知情同意书等)③麻醉知情同意书④体内植入物知情同意书⑤使用麻醉药物第一类精神药物知情同意书⑥术中冰冻⑦输血治疗知情同意书⑧中心静脉置管术知情同意书或经外周静脉穿刺中心静脉置管术知情同意书⑨特殊检查知情同意书(如:放、化疗知情同意书,腰穿知情同意书)13、其它知情同意书(难免压疮知情同意书、经阴分娩镇痛知情同意书、入住ICU知情同意书、转科知情同意书、药品超说明书用药知情同意书、住院患者自带药品使用知情同意书、住院患者自带药品使用申请表、医患沟通记录、外伤患者确认书等)14、使用自费药品/材料/诊疗项目告知书15、拒绝治疗或检查申请书16、自动出院申请书17、辅助检查报告单:①病理报告单②液基薄层细胞检查报告③医学影像检查报告:超声、x线(胸透)、CT/核磁(依次分类按日期排放)④内镜:胃镜、肠镜、C-呼气试验、喉镜、纤支镜、肺功能等特殊检查报告单⑤核素、造影等检查报告单⑥脑电图、心电图、动态心电图⑦胎心监测记录单⑧血糖检测单、化验报告记录单18、医嘱单①长期医嘱单(顺序)②临时医嘱单(顺序)19、体温单(顺序)20、入院患者病情评估记录单、住院时间超30天患者病情评估记录单、危重病人APACH E Ⅱ评分系统表、临床输血疗效评估记录表(医疗)、病重(病危)患者护理记录、急诊患者绿色通道、生命体征监测记录、行政文件(外单位来函等)、住院患者信息更改申请审批表。

病历排列顺序

病历排列顺序一、住院运行病历排列顺序1.体温单2.医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)后加临床路径表单3.入院记录4.病程记录5.疑难危重病例讨论记录6.授权委托书7.医患沟通知情同意书后加临床路径、单病种知情同意书、抗菌药物临床使用分级登记表、入院须知8.自费项目知情同意书9.术前讨论记录10.手术同意书11.麻醉同意书12.麻醉术前访视单13.手术风险评估表14.手术安全核查表15.手术护理记录单(手术物品清点记录)16.麻醉记录17.手术记录单18.植人医疗器械使用登记表19.围手术期护理评估及交接单20.麻醉术后访视单21.术后病程记录(另起一页)22. 病重(病危)患者护理记录23.患者入院护理评估记录单24.住院患者护理记录单25.患者交接单26.血糖监测登记表27.住院患者高危跌倒护理评估表28.住院患者高危压疮评估----诺顿改良评分表29.住院患者导管风险评估记录单30.出院记录31.死亡记录32.输血治疗知情同意书33.特殊检查(特殊治疗)同意书34.会诊记录单35.病危(重)通知书36.病理资料37.辅助检查报告单38.医学影像检查资料39.医院感染发生率调查表40.住院病历质量评定表41.入院通知单二、归档病案装订顺序1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.疑难危重病例讨论记录5.授权委托书6.术前讨论记录7.手术同意书8.麻醉同意书9.麻醉术前访视记录单10.手术风险评估表11.手术安全核查表12.手术护理记录单(手术物品清点记录)13.麻醉记录14.手术记录15.植人医疗器械使用登记表16.围手术期护理评估及交接单17.麻醉术后访视单18.术后病程记录(另起一页)19.出院记录20.死亡记录21.死亡医学证明书(存根联)22.死亡病例讨论记录23.自费项目知情同意书24.输血治疗知情同意书25.特殊检查(特殊治疗)同意书26.会诊记录单27.医患沟通知情同意书后加临床路径、单病种知情同意书、抗菌药物临床使用分级登记表、入院须知28.病危(重)通知书29.病理资料30.辅助检查报告单31.医学影像检查资料32.体温单33.医嘱单后加临床路径表单34.患者入院护理评估记录单35.住院患者护理记录单36.病重(病危)患者护理记录37.患者交接单38血糖监测登记表39.住院患者高危跌倒护理评估表40.住院患者高危压疮评估-----诺顿改良评分表41.住院患者导管风险评估记录单42.医院感染发生率调查表43.归档病案质量评分表44.入院通知单注:①同次住院多次手术围手术期病历表格按于术时间先后顺序分次排序。

病历排序-2024年最新

出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录单（或死亡记录单及死亡病例讨论记录单、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录单）（三）入院记录（四）病程记录（按顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（副/主任医师查房记录、主治医师查房记录）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创/特殊诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、术后日常病程记录（术后上级医师查房记录）。

2.手术记录单。

3.麻醉术前访视记录、麻醉记录单、麻醉术后访视记录、手术安全核查表、手术清点记录单。

4.输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。

5.会诊记录单。

6.死亡病历讨论记录。

7.日间病床按病种付费材料：日间病床按病种付费协议书、日间病临床路径治疗表单、日间病床治疗确认单。

（五）知情同意书1.入院须知/告知书；2、病情告知书；3.手术同意书；4.麻醉知情同意书；5.输血治疗知情同意书；6.特殊检查（有创诊疗）知情同意书；7.病危（重）通知书； 8.其他知情同意书（授权委托书、特殊用药或自费药品及医用耗材使用知情同意书、拒绝医疗（检查、治疗）同意书、自动出院或转院同意书等）。

（六）辅助检验报告单（按顺序排）1.病理报告单；2.医学影像检查报告单（包括彩超、X线、CT等检查报告单）；3.心电图报告单；4.化验报告单。

（七）护理记录（按顺序排）1.入院护理评估记录单；2.入院宣教记录单；3.护理风险评估单；4.住院患者护理记录单（危重患者护理计划单及护理记录单、一般患者护理记录单）；5.手术护理记录单。

（八）医嘱单（按顺序排）1.长期医嘱单；2.临时医嘱单。

（九）体温单（按顺序排）（十）医院感染调查表。

（十一）住院病历质量检查评价表。

（十二）入院通知单。

（十三）患者住院清单。

住院期间的病历排列顺序

住院期间的病历排列顺序
1、时间体温单，按日期倒排
2、长期医嘱单，按日期、页数倒排
3、临时医嘱单，按日期、页数倒排
4、住院病历
5、首次病程录及病程记录
6、一般护理记录单，按日期、页数倒排
7、特护记录单，按日期、页数倒排
8、护理计划单，护理评估单
9、护理量表
10、心理测查单（①②③④⑤……）
11、精神简明量表
12、付反应量表
13、焦虑量表
14、抑郁量表
15、脑波治疗单
16、生物反馈治疗单
17、MECT治疗单
18、电针治疗单
19、心电图报告单，按日期倒排
20、脑多普勒报告单
21、B超检查报告单（①常规B超报告单②妇科B超报告单）
22、检查报告粘贴单，按日期顺序粘贴
（①脑电地形图报告单②眼动检查报告单③放射科报告单等）
23、检验报告单，按时间顺序自上而下粘贴
24、病历首页及住院证
25、血压登记单
26、医患谈话记录单
27、知情同意书
28、甲类、乙类药品使用同意书
29、老年病人住院协议书
30、门诊病历
31、其他医院记录、证明及有关材料。

病历中内容的排序

病历中内容的排序
1、运行病历：
运行病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、归档病历：
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

病历运行及终末病历排列顺序

1、体温单
2、医嘱单
3、入院记录
4、病程记录
5、术前讨论记录
6、手术同意书
7、麻醉同意书
8、麻醉术前访视
记录
9、手术安全核查
记录
10、麻醉记录
11、手术记录
12、麻醉术后访视
记录
13、术后病程记录
14、病重（病危）患
者护理记录
15、出院记录
16、死亡记录
17、输血治疗知情18、特殊检查（特殊治疗）同
意书
19、会诊记录
20、病危（重）通知书
21、病理资料
22、辅助检查报告单
23、医学影像检查资料
1、住院病案首页
2、入院记录
3、病程记录
4、术前讨论记录
5、手术同意书
6、麻醉同意书
7、麻醉术前访视
记录
8、手术安全核查
记录
9、手术清点记录
10、麻醉记录
11、手术记录
12、麻醉术后访视
记录
13、术后病程记录
14、出院记录
15、死亡记录
16、死亡病例讨论
记录
17、输血治疗知情18、特殊治疗（特殊检查）同
意书
19、会诊记录
20、病危（重）通知书
21、病理资料
22、辅助检查报告单
23、医学影像检查资料
24、体温单
25、医嘱单
26、病重（病危）患者护理记
录。

病历排列顺序大全

一、住院病历1.体温单(逆序)。

2.医嘱单(医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。

3.入院病历或入院记录(顺序,下同)。

4.病程记录。

*5.患者入院告知书、患者授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。

6.特殊诊疗同意书,手术相关文书(术前小结单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查表、麻醉记录单、手术记录单、手术患者访视单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况),*特殊治疗记录单。

7.输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。

8.会诊单(逆序）。

*9.拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。

10.特殊检查单(镜检或病理报告、CT、X线、B超、心电图等)(分类逆序)。

11.检验报告单(逆序)。

12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(逆序、近期三天置于病历最前面)。

13.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。

14.护理病历或危重患者护理计划单。

*15.（重整前的）长期医嘱单、（三页以上的）临时医嘱单(逆序)。

*16.（三周以上的）体温单(逆序)。

17.病历首页。

*18.医院感染调查表、住院病历质量评定表。

19.门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍。

*20.（重整前的）医嘱执行单、手术收费单（顺序）。

21.住院证。

*22.工伤社保或医保相关文书。

二、出院病历1.病历首页。

2.出院记录单(或死亡记录单及死亡病例讨论记录单)。

3.入院病历或入院记录。

4.病程记录。

*5.患者入院告知书、患者授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。

6.特殊诊疗同意书、手术相关文书、特殊治疗记录单。

7.输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。

8.会诊单（顺序）。

*9.拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。

10.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。

11.护理病历或危重患者护理计划单。

12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(顺序)。

病历归档顺序(修订于2019.02月)

病历归档顺序
1、住院病案首页
2、入院记录
3、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、输血记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、转科（入、出）记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录等）
4、手术相关（手术同意书、麻醉同意书、手术风险评估表、重大手术审批、麻醉术前视记录、手术安全核查记录、患者交接记录单、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录等）
5、输血相关表单
6、住院患者评估表（医师评估及护士评估）
7、出院记录
8、出院证明书
9、死亡记录（死亡病例讨论记录）
10、会诊记录
11、病危通知书
12、医患沟通，医护患沟通。

13、出院沟通记录、自动出院/转院告知书
14、检查报告（病理资料、辅助检查报告、医学影像检查报告等）
15、体温单
16、医嘱单（长期、临时、术中医嘱）
17、护理计划单
18、护理记录单（包括：病危、病重、一般护理记录）
19、护理相关评估表
20、其他护理记录单（血压、血糖、出入量等）
21、产科相关记录
22、新生儿相关记录
23、同意书相关（特殊检查/治疗知情同意书、有创操作知情同意书、自费药品和耗材同意书、超说明用药同意书、皮试同意书、护理操作同意书、胎盘处置同意书、康复理疗同意书等）
24、其他（植入类医疗器械相关表单、外院资料、授权委托书、入院须知、离院告知书、医保知情同意书、康复理疗单、身份复印件等）。

25、感染个案调查表。

病历归档顺序

病历归档顺序之五兆芳芳创作
1、住院病案首页
2、入院通知书
3、出院记实
4、死亡记实
5、病程记实（首次病程录、术前小结、术后首次病程录、术后病程录）
6、术前讨论记实
7、手术同意书
8、麻醉同意书
9、麻醉术前访视记实、术后访视记实、全麻麻醉评分表
10、手术风险评估
11、手术平安核对记实
12、手术护理记实（顺序、包含手术清点记实）
13、麻醉记实
14、手术记实
15、死亡病例讨论记实
16、输血治疗知情同意书
17、特殊查抄（特殊治疗）同意书
18、会诊记实
19、病危（重）通知书
20、病理资料
21、帮助查抄陈述单（一般、特殊）（顺序）
22、医学影像查抄资料
23、体温单（顺序）
24、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序）
25、医患沟通记实
26、病人外出请假单
27、病人自动出院或转院同意书
28、病重（病危）患者护理记实、住院患者护理记实
29、入院奉告书
30、应用庇护性约束的奉告书
31、入院护理评估记实单
32、ADL评估单
33、压疮风险评估单(跌倒、坠床风险评估单）
34、管道滑脱危险因素评估单
35、安康教育评价单
36、医院传染产生率调查表
37、护理文书质量评分表
38、住院病历质量评定表
39、死亡病人门诊病历。