上海体外循环专业质量控制检查标准2016修订版

上海市体外循环专业质量控制检查标准

(2016修订版)

一、人员和资质（10分）

(一)每台手术应至少有一名具有体外循环专业技术合格证书的灌注师作为主

灌人员全程操作（2分）；

(二)每台手术应配备辅助人员协助主灌人员进行操作（2分）；

(三)具有中国体外循环专业技术合格证书的人员数量和心肺机的比例（2

分），>1.3:1为满分，每减少0.1扣1分；

(四)体外循环专业人员（含无合格证书但协助体外循环专业的人员）和心肺

机的比例（2分），>2:1为满分，每减少0.1扣1分；

(五)体外循环专业人员和年手术数量的比例<1:250（2分），每增加10%扣1

分；

二、规章制度（20分）

(一)具有体外循环操作常规（5分），至少包括温度、流量、心肌保护、神经

系统保护、改良超滤（儿童）等必须的技术操作方案，根据常规的完整

程度酌情扣分，没有常规为0分；

(二)耗材选择（5分）

a)按照体重（儿童）等标准制定相应耗材（氧合器、插管等）选择规

定（2分）；

b)严格按照标准选择耗材（3分）；

(三)记录单形式（5分），采用统一质控记录单，采用自行设计的记录单扣2

(四)制定紧急情况（如停电、心肺机、氧合器失灵等）下的应急预案，并对

灌注人员进行培训和考核（5分）；

三、设施设备（30分）

(一)手术室（10分）

a)需要在心肺转流下进行心内直视手术的手术室面积应不低于40平

方米（3分）；

b)手术室的空调系统能够独立调节温度于20-25摄氏度，并保持湿度

于40-60%（3分）；

c)手术室中应在合适的位置安装监护仪，可保证灌注人员随时观察患

者的生命体征（4分）；

(二)心肺机（10分）

a)应配备质量可靠的人工心肺机，每台心肺机应有专门的台账；完备

可用的心肺机及辅助设备（4分），每台心肺机（儿童不少于5个泵，

成人不少于4个泵）需包括平面报警，压力报警（2个），静脉氧饱

和度，空氧混合装置，升降温水箱和水毯或空气加热装置，（每缺1

项扣1分）；

b)仪器的保养和维护，定期（每半年）进行心肺机维修保养并有记录

或台账（5分）；

c)保持心肺机的日常清洁维护（1分）；

(三)变温系统（5分）

a)变温水箱的数量不低于实际使用的心肺机数量；每半年由专业人员

b)变温水箱应至少有两路变温通道分别供应氧合器和变温毯/心肌保护

液变温（2分）；

c)保持变温水箱的日常清洁维护，按照相关规定进行水体消毒（1分）；

(四)一次性耗材（3分），有固定的储存位置且按类放置，储存环境整洁，储

存物品上标明有效期且没有过期物品（发现过期物品每件扣0.1分）；

(五)其它（2分），获得血气检测报告不超过15分钟，获得ACT检测结果不

超过10分钟（>400秒）；

四、临床操作（30分）

(一)技术培训（5分）

a)在使用任何新设备、新技术之前，应对所有操作人员进行必要的培

训，并有相应的记录和考核（2分）；

b)具有体外循环专业技术合格证书的人员每年应至少参加上海体外循

环专业委员的学术活动两次，接受继续教育培训（2分）；

c)根据全国学会要求，每位灌注师每6年必须至少参加一次全国体外

循环年会（以注册为准）（1分）；

(二)心肺转流（10分）

a)使用上海市体外循环质控委员会制定的心肺转流记录单，有操作及

生理指标变化时应予以记录，平稳转流时两次记录的间隔不应超过

20分钟，两次ACT、血气检查的时间间隔不应超过40分钟；（有缺

项酌情扣分0.5-1.5分，无记录单者为0分；6月内手术不足10例，

该项作为缺项，总分直接扣除20分），（2分）；

b)转流中使用动脉压力，灌注压力，温度，平面监测，静脉氧饱和度

监测（2分）；

c)术中维持ACT超过480秒（2分）；

d)术中维持血细胞比积22%以上，紫绀患儿24%以上，胶体渗透压保

持12mmHg以上（血制品供应紧张时可适当放宽标准）（2分）；

e)10kg以下患儿实施心内直视手术应常规使用膜式氧合器和改良超滤

技术（成人手术不作要求）（1分）；

f)体外循环转流结束后，开始使用鱼精蛋白中和肝素，应立即停止心

内吸引（1分）；

(三)预充（10分）

a)使用醋酸林格氏液作为预充基础液（2分）；

b)儿童预充血制品时计算血制品使用保证术中血细胞比积达到22%以

上，紫绀患者达到24%以上，胶体渗透压不低于12mmHg（2分）；

c)尽量科学合理安排术中设备的位置，以减少管道长度，尽可能减少

预充，减少用血量（2分）；

d)无菌操作：按照无菌操作原则进行体外循环管道的安装（2分）；

e)废弃物处理：使用后的氧合器等一次性耗材按照医用废弃物处理条

例进行处理，使用后的针筒，药物等按照相关规定进行处理（2分）；

(四)药物管理（3分）

a)配备心肺转流中的常用药物（如肝素、碳酸氢钠等），可随时取用，

能较容易的获得心肺转流中所需要使用的任何药物（1分）；

b)按照无菌操作原则进行药物抽取和存放，当天开瓶的药物要有时间

c)主灌人员应了解所使用药物的剂量和使用方式（1分）；

(五) 统计管理（2分），做好体外循环手术及相关资料登记和统计；

五、观看手术（10分）

由评审专家抽取当日手术进行现场观看；

六、 附加分（10分）

（一）手术室面积不低于55m2（1分）；

（二）建议每台手术配备两名体外循环从业人员（2分）；

（三）每台心肺机、水箱使用年限不超过10年或不超过8000小时（1分）； （四）在心肺转流中采用神经系统实时监测手段，尽可能减少神经系统并发症的发生（2分）；

（五）对于二次手术患者使用血液回收装置减少血制品使用（2分）；

（六）使用VAVD装置改善静脉回流，减少预充量（2分）；