CA认证电子签名实现门诊无纸化
XX医院医技护患电子签名数字认证项目建设意见
XX医院医技护患电子签名数字认证项目建设意见一、项目建设目标为实现全院无纸化的目标，保障我院电子病历系统、H1S系统、11S系统、PACS系统的业务信息安全，实现电子病历合法化，目前需依据《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及相关标准规范要求，建立全院统一的电子认证云服务体系、患者签名体系，保证电子病历的真实可信和合法有效性。
项目建设目标有：D建立全院统一的医院工作电子认证云服务体系，面向我院工作人员，统一数字证书发放与管理，提供优质的、符合卫生行业规范的数字证书生命周期服务，满足医院的实际需要。
2）建立全院统一的患者签名体系，使用合理的、实用的患者及家属知情同意书无纸化电子签名解决方案，实现具有法律效力的患者及家属电子签名。
二、项目建设内容和要求2.1电子认证云服务体系建设要求根据我院的具体需求实现医院内的电子认证云服务体系建设，为医院中涉及医疗及相关信息系统解决行为人的身份凭证、电子签名及凭证认证问题。
具体满足以下要求：1）提供移动端数字证书服务，包括但不限于手机证书申请、下载，方便医院用户获取证书服务。
2）提供证书快速应急服务，满足医院对业务连续性的要求。
3）支持按照医院实际应用需要，灵活定制服务交付的业务流程。
4）支持手机（Ar1droid、IoS）的证书存储介质，满足医院对一证多用的特殊需求。
5）提供完善的医院工作人员电子签名模式：涵盖临床业务及相关系统中即时签名、批量签名、拒绝签名、作废签名等多种场景。
实现医疗等多种数据的PC端和移动端的分级确认和分级签批。
6）提供电子认证服务高可用机制，包括：断网业务连续性服务机制；远程接入和测试服务流程；服务监控。
7）提供预签名机制使电子签名与临床诊疗工作异步进行，支持医生不带手机时签名解决方案。
2.2 电子知情同意书可信化建设要求根据我院对知情同意书电子化的需求，设计行之有效的解决方案，保障知情同意书在实现电子化后的合法可信。
XX市中心医院无纸化电子签名平台项目需求说明
XX市中心医院无纸化电子签名平台项目需求说明一、业务需求(1)实现结构化电子签名及移动端功能在医疗信息系统的应用，建设移动签署平台签名系统，整理归类患者的告之类/知情类文书等手签文书，包含且不限于住院、门诊、手术、医技等，结合患者/家属知情文书电子签，实现文书的闭环管理的功能及接口开发，实现无纸化建设。
与院内信息管理系统进行关联，实现患者病历信息读取与显示，并需要充分考虑数据互联互通及其相关的业务扩展性，以便适应未来的院内系统的升级及业务的扩展。
(2)建设知情文书签名系统，整理归类患者的告知类/知情类文书，包含且不限于住院、门诊、手术、医技等，结合患者/家属知情文书电子签，实现文书的闭环管理的功能及接口开发，实现无纸化建设。
(3)与院内信息管理系统进行关联，实现患者病历信息读取与显示，并实现移动端签署。
(4)患者可通过手机登录小程序，通过手机查看、签署知情文书。
(5)其他接口：包含与文书归档相关的系统进行接口对接。
(6)支持医联体和多院区使用签名平台，无须额外采购。
(7)知情文书签名系统支持多种场景知情文书电子签定制开发，无须额外采购。
二、产品需求（一）知情文书签名升级服务（二）项目功能要求（1）基础数据集成支持与医院平台系统集成，通过接口方式，获取患者基础信息数据、患者住院数据、患者手术数据、患者门诊数据、医护人员数据、科室数据等。
记录详细的接口日志，并提供可视化日志界面，方便数据追踪溯源；（2）业务数据集成1）提供移动签署服务接口，根据院内实际业务需求，将需要手签的文书通过接口接入移动签署系统中从而实现签署；2）提供移动签署文书展示网页，支持院内系统进行集成调用，通过患者信息，如患者ID、患者姓名、住院号等信息进行检索，展示对应患者的移动签署文书列表以及文书内容。
（三）PC端功能（1）支持使用院内现有系统的用户名密码登录，同时支持集成院内数字认证系统，实现CA认证登录；（2）支持通过登录用户的权限科室展示患者列表、患者文书列表、手签模板列表；（3）支持通过手签模板创建手签文书，根据模板标签自动同步代入患者信息，如：患者姓名、科室、诊断等；（4）手签模板制作支持多格式本地模板文件上传，如：WORD、EXCEL、PDF等格式，提供文件格式自动转换PDF功能；（5）提供手签模板维护功能，模板根据医院统一要求按照院级和科室级别分类进行管理；支持各科室根据权限自行创建科室级别模板，同时支持多级别共享的套餐管理；（6）提供CA签署功能，在待签PDF文档的任意位置，采用【Ctrl】快捷键+鼠标左键方式，实现所见即所得的电子签章加盖，同时对PDF文档进行时间戳认证，支持电子签章等比缩放；（7）提供签署凭证、签署有效验证报告、签署记录的导出功能；（8）提供用户管理功能，支持角色权限维护，用户角色分配，初始化密码等功能；（9）提供文书签署情况统计功能，支持通过结构化数据分析手签文书已签、未签、漏签情况；（四）PAD端功能（1）支持使用院内现有系统的用户名密码登录，同时支持集成院内数字认证系统，实现CA认证登录；（2）支持通过登录用户的权限科室展示患者列表、患者文书列表、手签模板列表；（3）支持通过手签模板创建手签文书，根据模板标签自动同步代入患者信息，如：患者姓名、科室、诊断等；（4）支持接入指纹传感器，采集用户指纹数据，并将数据嵌入到PDF文档中的指定位置，确保整个过程符合法规和医疗行业的隐私要求；（5）支持通过电子笔进行签字，电子笔签字的笔锋、力度等需与纸质签名一致，签名保存时需进行CA数字认证并加盖时间戳，以保证其时效性和法律效力；支持保存音频、视频、图像等多媒体信息，为医疗案卷信息的可靠提供了强有力的法律保障；（6）支持结构化手签模板的制作，提供单选框、复选框、文本框、日期选择器、日期时间选择器（包含时分秒）、动态下拉列表、签名域等结构化元素；支持拖拽元素至模板任意位置；（7）支持通过手签模板创建手签文书，提交并同步数据至手机端供患者签署。
实现无纸化的电子病案可行性分析
实现无纸化的电子病案可行性分析李秀梅;王玮【摘要】Objective With the continuous development of medical information technology, implementing paperless electronic medical record has become a trend in hospital medical record room. Methods The medical records in hospital used CA ( Electronic Business ) certified signatures, make management by quality control, encoding, archiving, retention, transfer and other processes.Results The establishment of a paperless electronic medical record management model makes the formation, storage and use of medical records in line with the relevant management practices, which meet the requirements of safety and reliability, network operations, fast and convenient, data integrity, and information sharing.Conclusion The standard process management well run paperless electronic medical record management and satisfy the requirements of hospital management, proving paperless electronic medical record management method is effective and feasible.%目的随着医疗信息技术的不断发展,医院病案室实施无纸化电子病历已经成为一个发展趋势.方法对住院病案使用CA(电子商务中心)的认证签名,通过采取质控、编码、保持、调用等流程对其进行管理.结果建立无纸化电子档案管理方法,形成病案,其存储和使用也都更加符合规范,做到可靠、安全,通过网络运作能够更加方便分享患者的完整资料等.结论通过标准的流程管理,良好地运行无纸化电子病案管理,达到了医院管理的要求,证实无纸化电子病案管理方法是有效和可行的.【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2015(007)023【总页数】3页(P13-15)【关键词】无纸化;电子病案;可行性【作者】李秀梅;王玮【作者单位】130021长春,吉林省人民医院病案室;130021长春,吉林省人民医院病案室【正文语种】中文【中图分类】R197.3随着医疗技术的不断更新，对电子病历进行无纸化管理已是一个发展趋势，实现无纸化电子病历属于一类现代化的科学管理方法，对于传统病案管理是一种巨大的挑战[1]。
CA认证建设，一个概念五点建议--郑州人民医院应用BJCA案例
CA认证建设，一个概念五点建议--郑州人民医院应用BJCA
案例
刘华
【期刊名称】《中国数字医学》
【年(卷),期】2015(10)8
【摘要】经过多年发展,CA认证技术在医院无纸化建设中发挥着越来越重要的作用,但是一些医院对于什么是电子认证,以及如何将CA与医院系统进行对接,CA技术到底能不能让电子医疗文书具有法律效力没有更多的了解,有的甚至认为只要在PDF或者是XPS格式的最终检验结果上进行数字签名就是CA认证。
作为已通过JCI认证的郑州人民医院。
【总页数】1页(P117-117)
【作者】刘华
【作者单位】
【正文语种】中文
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患者知情同意书无纸化电子签核解决方案
电子化签核背景电子病历系统记录了完整的医疗记录，是医院信息系统的核心组成，也是解决医患、保险等纠纷的重要佐证。
如图1所示，通过技术和制度手段，实现电子病历的可信性、合法性、公正性显得势在必行。
图1 借助“技术与制度”保障电子病历电子病历来源电子病历是医疗机构对患者进行临床诊疗、指导干预等医疗服务工作记录的数字化形式。
是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
图2 电子病历的数据来源知情同意书签核现状知情同意书是患者表示自愿进行医疗治疗的文件证明，比如手术知情同意书，手术知情同意书是手术前医院与患者家属签订的协议，是医疗行为的证据。
目前解决电子文档签署的方法是通过CA认证得以实现的，第三方CA机构通过事先对医生护士签名资质和身份的鉴证，同意向医务人员颁发符合其身份标识的数字证书和Ukey，由医院人员对电子病历进行数字签名，病历中的医嘱、处方、检查化验报告等项目得以实现安全的无纸化、电子化。
然而，作为电子病历的重要组成部分，各类需要患者或家属等医疗服务对象签署确认的医疗文书，由于不能事先身份验证和颁发Ukey签名等诸多限制（证书服务的实施难度、成本问题、效率问题），至今仍采用纸质文档书面签字模式，成为电子病历全过程无纸化建设的瓶颈。
知情同意书电子签核方案通过对知情同意书签核的现状分析，依据《电子签名法》对可靠电子签名的规定，捷宇科技研发设计了专业化的签核方案。
本方案通过引入手写签名指纹捺印设备，结合CA证书的签名机制，通读取患者身份证信息和指纹采集，实现对患者身份的核验，利用手写签名完成对患者笔迹的采集，利用这些信息为患者实时颁发一张只针对本次知情同意书内容有效的数字证书，从而实现了患者对知情同意书的电子签名，并使得知情同意书具有法律效率。
图3 患者知情同意书无纸化签核流程电子签核硬件设备市面上无纸化硬件方案是这样的：捷宇科技无纸化签核设备是这样的：捷宇科技M30签名捺印终端，可集成手写签名，指纹采集，人像拍照，二代证读取，服务评价等功能，融合各种设备为一体，使办公桌面整洁化，提高操作体验感。
电子病历无纸化管理的优势和难点
电子病历无纸化管理是实现电子病历系统的必然和必要条件，相比传统纸质病历管理电子病历能够无纸化存储的优势体现在相对完整性、及时准确性、真实性、数据共享、统计、节约成本等方面;实现也有其难点，包括集成困难、流程整合和不断的升级完善。
电子病历是医疗信息化发展的新兴产物，随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”和卫生部印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》的要求，电子病历成为医疗卫生信息化最热门话题和重点建设项目。
无纸化存储是实现电子病历系统的必然和必要条件，其发展过程有其优点和难点。
相对完整性：由于受到法律因素的限制和技术的不完善，其中有部分病历无法实现无纸的电子化，包括“告病人知情同意书”及一些由病人及家属签名认可的其它内容等。
病历数字化存储，可以根据病人的主索引检索患者在院期间的所有数字化病历内容，包括主管病历、客观病历、检验报告单、检查报告单等，杜绝了电子病历丢单、缺页等现象。
电子病历的优点：及时准确性：对不同接口方式形成的记录，要求通过不同的软件及时形成电子记录;客观检查、检验结果及病情演变分析，检查、检验结果及用药信息的自动传递，要求在规定的时间节点进行记录，做到及时准确。
真实性：电子签名认证为电子病历等系统的用户提供PKI安全登录，数字签名和加密技术等支持服务，第三方病历托管，有效解决电子病历的机密性、安全性、完整性以及不可抵赖性问题，使电子病历与传统的纸质病历同样具有法律效力。
如果需要打印或调用病历，可以从第三方托管机构调用，有效地防止病历信息被非法篡改，保证了在出现纠纷时只有一个真实版本的病历。
方便患者数据共享：在诊疗过程中形成的医疗文书和各种报告单是医学重要的资料，这些医疗文书传输到市区域卫生平台，在确保病历资料安全、保密的前提下，并在各质控中心报告单结果互认的条约下，患者的信息得到了充分的共享，减少了患者的重复检查的费用和时间，也接受监督的同时避免了很多医疗纠纷的产生。
XXX医院电子签名解决方案
电子签名助推医院无纸化——XX医院电子签名解决方案XXXXX有限公司2018年04月目录1项目背景 (1)2现状及问题 (1)3电子签名认证需求分析 (2)4电子签名认证的必要性分析 (5)4.1电子认证服务是保障电子病历信息安全的基础 (5)4.2电子认证服务是满足法律需求的基础服务 (6)4.3选择合法的电子认证服务提供商 (7)5总体架构设计 (8)5.1设计思路 (8)5.2设计依据 (9)5.3总体架构 (10)6数字证书服务 (12)6.1证书申请（初次批量申请） (12)6.2证书申请（日常零散申请） (13)6.3证书产品及介质 (15)6.4证书更新服务 (16)7CA认证产品集成实施方案 (17)7.1CA认证产品 (17)7.1.1数字签名验证服务器 (17)7.1.2时间戳服务器 (18)7.1.3电子签章系统 (19)7.1.4移动证书中间件................................................................ 错误!未定义书签。
7.1.5信手书手写签名服务器 (20)7.2安全登录认证集成 (24)7.3医护人员数字签名和验证 (26)7.4电子病历可信时间戳 (27)7.5电子病历电子签章 (28)7.6患者知情同意电子签名 (29)7.7护士PDA移动签名解决方案 .................................................... 错误!未定义书签。
7.7.1移动PDA应用电子签名实现 ........................................... 错误!未定义书签。
7.7.2移动查房电子签名并形成可信电文................................ 错误!未定义书签。
8产品清单 . (31)1 项目背景为加强医疗机构电子病历管理和临床使用，促进医疗机构信息化，2010年2月22日，卫生部印发了《电子病历基本规范（试行）》的通知，并于4月1日开始实施。
基于CA签章的可信电子病案无纸化建设
Data Base Technique •数据库技术Electronic Technology & Software Engineering 电子技术与软件工程• 189【关键词】CA 签章 可信电子病案 无纸化建设 研究分析数字化医院的建设历史可以追溯到上个世纪九十年代，从我国的医院来看，已经超过了百分之八十实现了数字化。
医院的临床业务信息逐渐朝着无纸化的方向发展。
但是在实际的运行和建设的过程中，往往会遇到各种各样的问题，包括法规、规范、技术、安全性等等方面。
医院实现可信电子病案无纸化建设主要是为了提高管理效率，明确业务流程，为病人提供更为优质的服务。
1 法规支持和规范解读病案是有关患者健康情况的文件，它所包含的资料是病人生活的一部分。
随着人们法律意识和自我保护意识不断增强，病案作为法律依据文件被社会广泛应用，不仅对医疗纠纷取证、公检法立案调查取证、交通事故取证、社会医疗保险取证等起着举足轻重的法律凭证作用，而且在健康保险、伤残鉴定、遗产继承等民事、刑事案件的诉讼中都具有重要的法律效力作用。
从我国的立法角度上看，目前还没有出台一部关于电子病历的法律规范。
从实际来看，很多医院都是参照《电子签名法》《医疗机构病历管理规定》《电子病历基本规范》《卫生系统电子认证服务管理办法》等文件，同时借助CA 可信电子病案归档系统的相关规定对信息系统内中的数据信息进行采集，然后对病历档案进行封装和处理，最终形成具有法律效力的文档形式。
从《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构病历管理规定》等法律规范中明确提出了签署后电子签名的改动问题。
电子签名和手写签名具有同等的法律效力，同时，任何人没有权力对病历进行随意涂改，基于CA 签章的可信电子病案无纸化建设文/朱长东严禁抢夺、销毁以及伪造病历的现象。
这些规范的实施主要是为了优化无纸化电子病案建设的环境，为可信电子病历无纸化的顺利进行提供了保障。
1.1 技术实现在现如今的CA 签名模式的前提下，实现无纸化已经存在着很多种方式，其中比较典型的是数字病案无纸化、CA 可信电子病案归档无纸化以及虚拟打印技术无纸化等等。
电子签名数字证书在我院信息系统中的应用
（ 中山 市人 民 医院 ， 东 中 山 ５ ８ ０ ） 广 ２ ４ ３
摘 要 ： 山 市人 民 医院 在 ２ ０ 中 ０ ３年 完成 了 大规 模 集 成 化 医院 信 息 系统 的 建 设 ， 医疗 信 ． 充 分共 享 ， ｇ － 办公 文 书 、 医疗 文 档 实现 了”
无纸化 、 无胶 片化 ” 作 。２ ０ 运 ０ ７年 我 们在 电子 病 历 、 门诊 电子 处 方 、 门诊 配 药发 药 、 验 报 告 和 各 类 医学 影像 检 查报 告 中使 用 由 检 第三 方 电子认 证 机 构 签发 的 电子 签 名数 字证 书 。本 文 引 用 法律 条 文 来 说 明 在 电子 医疗 文 书 中使 用 电子 签名 数 字 证 书 是 有 法律
维普资讯
医学信息 ２０ 年 １ 月第 ２ 卷第 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 期 Ｍ ｄ ａ Ｉ ｏ ａ ｏ． ｏ． ０ ７ Ｖ １２ ． ｏ１ ０７ １ Ｏ １ ｅ ｉ ｌ ｎ ｒ ｔ ｎ Ｎ ｖ ２０ ． ｏ ０ Ｎ ． ｃ ｆｍ ｉ ． １
电子签 名数字证书在我院信息系统 中的应用
依 据 的 ． 就 电子 签 名数 字证 书应 用体 会 进 行 了讨 论 。 并
关 键 词 ： 院信 息 系统 ； 医 电子 签 名 ； 电子 病 历 ； 电子 签名 法 ； 法律
Ａｐ ｌ ａ ｉ ｎ ｆＥｌｃ ｒ ｎ ｃ Ｓ ｇ ａ ｕ ｅ Ｄｉ ｉ ｌＣｅ ｔ ｃ ｔｓ ｉ Ｈｏ ｐ ｔ ｌ ｎ ｏ ｍ ａ ｉ ｎ Ｓ ｓｅ ｐ ｉ ｔ ｓ ｏ ｅ ｔ ｏ ｉ ｉ ｎ ｔ ｒ ｇ ｔ ｒ ｉ ａ ｅ ｃ ｏ ａ ｉ ｆ ｎ ｓ ｉ ｆ ｒ ｔ ｙ ｔｍ ａ Ｉ ｏ ＮＩ Ｙｉ ｇ ＹＡ Ｇ ｎ ， ＡＮＧ ｉ ｙ ｎ Ｌ Ｎ － ｉ ｇ ＺＨＯＵ ａ － ｉ ｇ Ｕ ｎ ， Ｎ Ｙｏ ｇ ＬＩ Ｃｕ － ｕ ， Ｉ Ｙｕ ｑ ｎ ， Ｘｉ ｏ ｐ ｎ
CA认证电子签名实现门诊无纸化
CA认证电子签名实现门诊无纸化摘要：本文介绍了通过电子签名对门诊流程进行无纸化改造，门诊各流程的变动情况以及实施过程中的要点，并且分享了实施体会。
关键词：ca认证电子签名；门诊医生工作站；门诊流程改造【中图分类号】tp311【文献标识码】a【文章编号】1674-7526（2012）06-0317-011实施背景我院早在2004年就使用医生工作站系统，配合之前使用的挂号、收费、药房、检查检验等系统，基本实现了门诊各流程的计算机管理。
形成了以门诊医生工作站系统为中心，打印纸质处方、注射单、检查单，手写签名确认的工作模式。
虽然这一次工作模式的变革在相关环节收到明显效果，但随着患者对门诊服务质量的要求日益提高，这种模式的各种弊端正慢慢地暴露出来，比如说要为每台医生工作站都配备打印机，以致成本和维护量都高居不下。
2007年，我院在被列为国家卫生部数字化试点示范医院，不断在提高效率、降低成本、提升效益、提高质量等方面挖掘自身his 系统的潜力。
经过考证，决定在门诊实施“ca认证电子签名，不打印纸质处方、注射单、医技申请单”的无纸化新运作模式，经过差不多一年的实施，实践证明这种模式确实能进一步提高门诊的工作效率、降低运营成本、增加门诊收入、提升医院数字化水平。
2新模式流程设计及实施2.1各环节要点和实施情况：流程的关键在于：建立门诊前线服务中心，把各项便民服务统一前移；诊疗卡发放点延伸到分诊台、收费处，扩大发卡面，使患者的排队时间缩短；交费的同时打印医技检查通知单、检验条码，给予患者清晰提示；医生、药房、检验、检查等环节使用电子签名；注射室实现注射单、贴瓶单自动打印。
2.1.1挂号和发卡：挂号处的工作为以后各环节提供可靠的患者基本信息，是提高各环节效率的基础环节。
患者初次来院时需挂号并领取诊疗卡，以后就诊则不需挂号，直接到分诊台就可以就诊。
2.1.2分诊：分诊时患者需要向护士出示诊疗卡排队，并领取排队卡。
对于持卡病人，分诊护士需查对患者与诊疗卡是否一致，并确保白天有分诊，以减轻医生工作量。
患者手写签名解决方案
北京数字证书认证中心
2007年10月
8
医生签名
北京数字证书认证中心
2007年10月
9
三级审签，可验证，可审计
签名日志可审计
签名数据可验证
多级医生签名
北京数字证书认证中心
2007年10月
10
患者对知情同意书的手写签名
北京数字证书认证中心
2007年10月
11
HIS系统数字签名实施效果
展示签名人笔迹
医院电子签名应用总体框架
电子病历系统
医护人员
1.门（急）诊病历如处方、检查化验申请… 2.住院病历如病历首页、入院记录、病程记 录、医嘱、手术记录、阶段小结… 3.检查化验报告… 4.医学影像记录… 5.知情文书… …….
可 信 归 档
可信电子病 历管理系统
患者
身份认证 电子签名 可信时间戳 患者签名 认证 签名 时间戳 信手书
签名时间可见
签名可验证 时间戳可验证
北京数字证书认证中心
2007年10月
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转院文档电子化患者签名
1、拍照获取图片
2、信手书客户端 患者签字
3、该患者的外院记录进 入医院的电子病历管理
北京数字证书认证中心
2007年10月
13
护士移动查房实施效果
北京数字证书认证中心
2007年10月
14
2007年10月
4
转院文档电子签名方案
需求背景： - 在区域平台建设不够完善的前提下，医院需要接收外院纸质检查/ 检验报告、病历； - 为实现全院无纸化管理，外院纸质文件需要转为电子形式； - 为降低医院风险，患者需对自己的外院文件签字确认 解决方案： - 引入高拍仪设备，将纸质病历、检查报告等内容转化为图片 - 通过信手书产品，实现对图片的患者电子签名
温州医科大学附属眼视光医院电子签名系统方案
温州医科大学附属眼视光医院电子签名系统方案目录一、采购内容一览表 (3)二、技术要求 (3)1.项目概述 (3)1.1项目介绍 (3)1.2项目建设目标 (3)1.3项目需求 (3)2.采购清单 (5)3.技术参数及要求 (9)3.1移动电子签名系统 (9)3.2移动电子签名SDK (10)3.3电子签名前置交换系统 (10)3.4企业微信/微信电子签名小程序 (11)3.5时间戳服务系统 (11)3.6患者手写签名系统 (12)3.7移动签署授权（医护端） (12)3.8移动签署授权（患者端） (12)3.9智能签名屏（PAD） (13)3.10屏端电子签名APP (14)3.11设备证书 (15)3.12系统集成 (15)一、采购内容一览表二、招标技术要求1.项目概述1.1项目介绍病历作为医护人员在诊治患者全过程中行为是否合法的唯一能具有说服力的证据，电子病历与传统的手写纸张病历所反映的内容并无差别，同时根据《中华人民共和国电子签名法》第七条：“数据电文不得仅因为其是以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的而被拒绝作为证据使用”的规定。
对此，我院通过借助第三方电子认证服务，构建医院电子病历无纸化的CA认证，有效解决电子病历的真实性、完整性和合法性问题，为无纸化建设提供安全保障。
同时启动电子签名系统，也可以解决目前临床科室医生的工作压力。
根据我院信息系统的实际安全需求和业务创新要求，设计基于PKI/CA数字证书的身份认证和电子签名支撑体系时，采用创新的移动数字证书及移动电子签名技术，结合手机端广泛使用的微信终端工具，实现移动电子签名应用与医院业务的有机结合，解决移动身份认证、授权管理、责任认定等安全问题，解决电子病历、电子处方等数据文件的真实性、完整性、有效性等问题，建立安全可信的医院医疗业务环境。
1.2项目建设目标以实现全院无纸化的目标，保障医院电子病历系统的业务信息安全，遵循国家及医疗卫生行业的相关标准规范要求，建立全院统一的数字证书和电子签名服务支撑体系，实现“可信身份、可信数据、可信行为、可信时间”的目标，保证医疗数据的真实可信和合法有效性。
CA 认证电子签名门诊无纸化
CA认证电子签名门诊无纸化郑文俊① 陈能太①①广东省江门市中心医院，529071，江门市海旁街23号关键词 CA认证电子签名 门诊医生工作站 流程改造摘 要 通过使用基于CA认证电子签名技术，对门诊实现无纸化改造，实现了提升医生工作效率，优化门诊流程的目的，门诊整体服务效率和服务质量得到了明显提高。
介绍了实施电子签名后，门诊各流程的变动情况以及实施过程中遇到的问题和对策。
1 实施背景我院早在2004年就实施了包括挂号、分诊、门诊医生工作站、收费、药房、LIS、PACS、注射室等系统在内的门诊一体化系统，实现了门诊流程各环节的计算机管理，形成了以门诊医生工作站为核心，打印纸质处方、注射单、检查单，手工签名确认的工作模式。
虽然这次门诊运作模式的变革在相关环节收到明显效果，但要为每台医生工作站配备打印机、运行成本高、维护量大等问题却难以解决。
通过不断探索，2007年决定在门诊实施“CA 认证电子签名，不打印纸质处方、注射单、医技申请单”的无纸化运作模式。
实践证明，这种模式进一步提高了门诊的工作效率、降低了运营成本和维护工作量、提升了医院数字化水平。
2 无纸化模式的流程设计及实施2.1 门诊流程 见图1。
图1 无纸化模式下的门诊流程示意图2.2 各环节要点和实施情况 流程的关键在于：建立门诊前线服务中心，把各项便民服务统一前移；诊疗卡发放点延伸到分诊台、收费处，以扩大发卡面，换取病人的排队时间缩短；整合挂号处和收费处，使患者可以在同一点上交费或挂号；交费的同时打印医技检查通知单、检验条码，给予患者清晰指引；医生、药房、检验、检查等环节使用电子签名；注射室实现注射单、贴瓶单自动打印。
2.2.1 挂号和发卡 毫无疑问，挂号处的工作为以后各环节提供可靠的患者基本信息，是提高各环节效率的基础。
对于初次来院的患者要求挂号员详细录入相关信息，并发放诊疗卡，告诉患者以后就诊不需挂号，直接到分诊台即可就诊。
另外，针对挂号处上班后繁忙、下班前空闲以及收费处上班后空闲、下班前繁忙的各自特点，程序设计成两个地方兼有发卡功能，在高峰期使挂号与收费起到了互补作用，缩短了患者排队时间。
数字化医院电子认证服务解决方案-吴旭
麻醉师开术中医嘱需要进行CA签名； 执行护士使用CA签名
每个报告都需要进行CA签名 ； 功能科室的护士做试敏时需要对医嘱进行CA签名同时反馈试敏结果
每个报告都需要进行CA签名
会诊单
会诊科室医护人员签名确认
临床路径 综合信息管理平台
诊疗服务计划； 医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应 的签名栏签名
数字证书 数字签名 身份认证 可信时间 电子签章 数据加密
服务
服务
服务 戳服务 服务
服务
电子签章服务
电子签章应用是由电子签章客户端、数字证书 及签章图片提供：
电子签章管理系统：电子签章图片的生成、灌制， 与证书进行绑定后生命周期的管理系统。 数字证书和签章图片：数字证书和签名图片都保 存在证书存储介质中，由受理点证书管理员统一灌制。 电子签章客户端：实现在医院信息系统客户端界 面上加盖签章图片的工作
特点：
◇ 基于B/S结构的管理界面，医院不需要添 加任何硬件设备，直接通过因特网远程访问、 管理和使用属于自己的RA系统，可以实现自 己需要的数字证书注册、审核、签发和管理。 ◇ 内嵌Web Server，采用https安全远程管 理机制进行安全登录 ◇ 简捷、清晰、易操作、人性化的用户界面 ◇ 支持操作员权限的细分授权 ◇ 自主知识产权，符合国家密码管理政策， 同时符合国际通用标准规范 ◇ 具备扩展到百万级以上的证书服务管理能 力
数字证书 数字签名 身份认证 可信时间 电子签章 数据加密
服务
服务
服务 戳服务 服务
服务
为医疗机构、科室、工作 站、医务人员提供数字证 书的申请、发放以及使用 中的各种服务
用数字证书登录LIS， HIS，PACS,电子病历 等系统
某三甲医院CA电子签名检查的问题及分析
某三甲医院 CA电子签名检查的问题及分析【摘要】电子签名可以有效规范医务人员的诊疗行为，提高电子病历质控水平，为了进一步推广CA的应用，我院质量安全管理办公室在不同时间段对全院出院病历中的CA电子签名情况进行了抽样调查并对检查结果进行分析。
【关键词】电子签名；检查；分析【Abstract】: Electronic signature can effectively standardize the medical staff's diagnosis and treatment behavior and improve the quality control level of electronic medical record. In order tofurther promote the application of CA, the quality and safety management office of our hospital conducted sampling investigation on the electronic signature of CA in the hospital's discharge medical record at different time periods and analyzed the examination results.【Key words 】 Electronic signature; Check; Analysis《电子病历应用管理规范（试行）》于2017年4月1日正式施行，其中第十条明确：“有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。
”［1］目前“无纸化”成为医院信息化建设的一个重要理由，利用电子签名配套电子病历系统等IT技术提供监管手段，可以有效规范医务人员的诊疗行为，提高电子病历质控水平［2］。
梁志刚-电子病历无纸化及可信归档系统建设
首都医科大学宣武医院 梁志刚
目 录
CONTENT
章节名称 01 重新认识电子病历
02 无纸化电子病历及可信归档
03 收益分析
医疗健康信息化进入互联融合新阶段 以电子病历为核心，优化流程、互联共享、上下联动、方便就医
二级医院
大医院
基层医疗卫生机构
公共卫生机构
医联体
无纸化
患方无纸化
患方电子签名环节
医疗全流程无纸化，还需要解决病人、家属等服务对象 的电子签名应用，实现涉及该群体签署的医疗凭据在诊 疗中电子流转
手术同意书电子签名
入院记录电子签名 知情同意书电子签名
医疗工作者 电子签名 医疗对象 电子签名
患者授权书电子签名 其他……
患者电子签名特色
CA中心
数字签名
患者或患者家属电子签名、时间戳
移动查房、护理记录电子签名
无纸化下业务流程的梳理 患者用药管理
住院医生站 住院护士站 住院药房
确认执行医嘱信息
扫码取药、 摆药、配药
药师审查药品单
口服药确认上 账后，用摆药 机摆药，并打 印药品标签 针剂药品打印 拣药单，预先 摆药
智能药柜取药 口服药
TPN药房按药 单配液，并 打印二维码 标签，以便 护士扫码确 认药品
的业务功能。
可信电子病案的技术实现
本产品按照《中华人民共和国电子签名法》的相关要求，将可靠的电子签名技术应用 到电子病案中，创新性的实现了对过程电子病历电子签名和归档病案的电子签名整合， 保证了归档电子病案的合法可信，为医院全面无纸化扫清了法律障碍。
可信电子病案系统的核心功能
归档后主目录结构
电 子 病 案 收 集 整 合
让电子病历“活”起来
陈能 太 强调 ，电子 病 历要 发挥 怍 用 以 及 达 到 深 度 应 用 ， 就 需 要 医
院实 现全面 的信 息共享 。 “ 设 初 期 ，信 息 共 享 是 江 门 建 市 中心 医院 提 出的 最基 本 要求 。”
定 程 度 上 规 范 了 医 生 的 诊 疗 行 为 ，也 有 利 于 加 强 医 患 间 的 沟 通 与
中 心 医 院 信 息 中 心 科 长 陈 能 太 着 实 火 了 一 把 ， 他 所 做 的 “ 于 ＣＡ认 基 证 电 子 签 名 及 医 疗 病 历 无 纸 化 的 探
索 与 实 践 ” 的 报 告 反 响 强 烈 ，来 自 全 国 各 地 的 医 院 信 息 主 管 纷 纷 向 他 讨 教 ，甚 至 一 度 被 交 流 者 包 围 。
子 病 历 基 本 规 范 （ 行 ） 正 式 施 试 》
行 。 此 前 不 久 ， 《卫 生 系 统 电 子 认 证 服 务 管理 办 法 （ 行 ） 、 试 》 电
可 循 ，与 用 友 公 司 的 合 作 为 我 们 提
供 了 高 效 的 集 成 平 台 ， 还 建 立 起 以
效 率与安 全 并 重
院 从 ２ ０ ～２ ０ 年 问 ， 人 员 增 加 了 ０３ ０９ ４１ ， 门 诊 量 增 加 了 ７ ％， 住 院 病 ％ ２ 人 增 加 了 ｌ ８ ，收 入 翻 番 。如 果 没 ｌ％
实 现 病 历 的 电 子 化 ，它 是 将 就 诊 患
者 的 所 有 基 本 情 况 和 有 关 的 医 疗 信
而 早 在 几 年 前 就 着 手 进 行 电 子
签 名和 电子病 历 试 点的 江 门市 中心 医 院 无 疑 成 为 了 “ 个 吃 螃 蟹 的 首 人 ” 。 “ 时 ，我们 没 有什 么 规律 当
电子认证CA卫生系统应用解决方案
4级功能 医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证
3级功能 重点电子病历相关系统有统一的登录与身份认证
2级功能 临床应用的电子病历系统有统一的登录与身份认证
1级功能 各个系统有独立的身份认证
0级功能 无电子身份认证
3.2电子认证应用政策依据
卫生部颁布的卫生行业信息安全等级保护工作的指导意 见中则指出,以下重要卫生信息系统安全保护等级原 则上不低于第三级：
数字签名
如果在私钥中加入用户B的个人身份信息,就 可以据此进行身份认证,并通过加密技术保证 数据完整性和不可否认性,
因为签名同样需要考虑效率,因此必须考虑签 名的数据量，采用杂凑算法计算信息摘要,能 极大减少数据量，
对签名进行验证
文文文档档档 PPlaPlialnianitnetxetxtextDtDoDocuocumcumemnentent t PPlaPlialnianitnetxetxtextDtDoDocuocumcumemnentent t PPlaPlialnianitnetxetxtextDtDoDocuocumcumemnentent t PPlaPlialnianitnetxetxtextDtDoDocuocumcumemnentent t PPlaPlialnianitnetxetxtextDtDoDocuocumcumemnentent t
这样,利用密码技术解决信息安全的问题就转化为以 下两个问题：
如何确定一个用户的公钥确实属于这个用户,并保 证用户和他的公钥之间的联系,即用户身份真实有 效
如何保证用户的私钥在被破坏、丢失时或者在有 关机构需要取得证据时能够解密数据
解决之道：建立数字证书认证中心
目前国内外通用的解决方法是建立一个大家都信 任的权威机构,由这个权威机构用自己的签名密钥 对用户的名称、用户的公钥和其他一些信息进行 数字签名,形成一个将用户和他的公钥紧密联系起 来的电子信任状,这个电子信任状就称为数字证书, 而这个权威机构就称为电子认证机构,即CA,
电子签名及病历无纸化的实施与应用
收纸文件和填写 清点单 (主要行情文件)
信息科人员进行 ICD编码
产生归档日志 无效电子签名反 馈相关工作站
病案人员进行电子归 档
产生独立的 电子病历文 件(XML)
2014中华医院信息网络大会
3.10 电子证书管理及应急证书
医务科：负责收集全院有执业证的医生、麻醉师、 药师、技师和检验人员的证书和审核，制订造 KEY人员名单和日常管理 护理部：负责收集全院有执业证的护士的证书和 审核，制订造KEY人员名单和日常管理 证书有效期：为减少每年更新证书有效期工作量， 一般设定有效期为5年 应急证书 :人员上报，信息中心人员通过网络提交 需要应急KEY人员资料到第三方认证中心，第三 方认证中心制作好证书再通过网络发到信息中心， 信息中心专员将证书写入介质中，可立即使用， 有效期7天。
2014中华医院信息网络大会
1.1法律依据
《电子签名法》于2005年颁布，该法规定可靠的 电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力 《电子病历基本规范》于2010年印发，肯定了可 靠的电子签名在电子病历中的合法性，并把电子 签名功能作电子病历系统的组成部分，电子病历 可以实行电子存储。 2010卫生部发布《卫生系统电子认证服务管理办 法（暂行）》.卫生系统电子认证服务规范（试行）》、《卫生
3.8 制订无纸化病历的管理制度
《江门市中心医院病历书写及电子病历基 本规范》 《江门市中心医院住院电子病历时限质量 奖励标准》 《江门市中心医院关于借阅电子病案的规 定》 《江门市中心医院病历复印规定》 《江门市中心医院电子证书管理规定》
2014中华医院信息网络大会
3.9 无纸化病历的归档、存储和使用
2014中华医院信息网络大会
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CA认证电子签名实现门诊无纸化摘要：本文介绍了通过电子签名对门诊流程进行无纸化改造，门诊各流程的变动情况以及实施过程中的要点，并且分享了实施体会。
关键词：ca认证电子签名；门诊医生工作站；门诊流程改造
【中图分类号】tp311【文献标识码】a【文章编号】1674-7526（2012）06-0317-01
1实施背景
我院早在2004年就使用医生工作站系统，配合之前使用的挂号、收费、药房、检查检验等系统，基本实现了门诊各流程的计算机管理。
形成了以门诊医生工作站系统为中心，打印纸质处方、注射单、检查单，手写签名确认的工作模式。
虽然这一次工作模式的变革在相关环节收到明显效果，但随着患者对门诊服务质量的要求日益提高，这种模式的各种弊端正慢慢地暴露出来，比如说要为每台医生工作站都配备打印机，以致成本和维护量都高居不下。
2007年，我院在被列为国家卫生部数字化试点示范医院，不断在提高效率、降低成本、提升效益、提高质量等方面挖掘自身his 系统的潜力。
经过考证，决定在门诊实施“ca认证电子签名，不打印纸质处方、注射单、医技申请单”的无纸化新运作模式，经过差不多一年的实施，实践证明这种模式确实能进一步提高门诊的工作效率、降低运营成本、增加门诊收入、提升医院数字化水平。
2新模式流程设计及实施
2.1各环节要点和实施情况：流程的关键在于：建立门诊前线服务中心，把各项便民服务统一前移；诊疗卡发放点延伸到分诊台、收费处，扩大发卡面，使患者的排队时间缩短；交费的同时打印医技检查通知单、检验条码，给予患者清晰提示；医生、药房、检验、检查等环节使用电子签名；注射室实现注射单、贴瓶单自动打印。
2.1.1挂号和发卡：挂号处的工作为以后各环节提供可靠的患者基本信息，是提高各环节效率的基础环节。
患者初次来院时需挂号并领取诊疗卡，以后就诊则不需挂号，直接到分诊台就可以就诊。
2.1.2分诊：分诊时患者需要向护士出示诊疗卡排队，并领取排队卡。
对于持卡病人，分诊护士需查对患者与诊疗卡是否一致，并确保白天有分诊，以减轻医生工作量。
对于没有领取诊疗卡的患者，可以在分诊处发卡。
2.1.3就诊：医生使用电子签名，该电子签名是由专业从事第三方电子认证服务的广东省电子商务认证有限公司（netca）签发，签章完全符合《中国人民共和国电子签名法》中的相关要求。
在诊疗过程中，医生通过诊疗卡调出病人资料，确认患者是否卡主本人，以防出现张冠李戴现象。
同时，医生务必把没用的处方删除，确保发送到收费处的都是正确的处方。
如果患者需要做检查，医生则用电脑录入检查申请单，为了减轻医生录入汉字的压力，医生工作站特别以科室为单位建立了专门的检查申请模板。
1.4收费：凭诊疗卡提取医生的电子处方交费。
交费时收费系统会验证电子签章是否完整，如果不完整，程序会提醒收费员处理。
含有医技检查项目或检验项目，系统即打印检查通知单、检验条码。
2.1.5取药：患者凭发票领药。
无论是摆药或者是发药的药师都要核对发药单上、电子签章上以及发票上的流水号，做到三号一致才可以发药，防止张冠李戴、配错药的现象。
2.1.6检验：检验是我院第一个使用电子签名的环节，它采用联机数据自动采集，加快了发报告速度，一般临检项目即到即做，生化项目一般可在50分钟内发报告。
检验报告审核完成医生即可在自己的工作站上查到报告，患者凭交费时打印的检验条码单自助打印检验报告。
检验速度的加快，使患者在医院的停留时间大为减少。
2.1.7注射：患者凭收费发票到相应注射室打印注射单和贴瓶单。
同样程序也会验证电子签章内容与his系统中的记录是否一致，不一致时不允许打印注射单。
另外，程序根据事先设定好的参数，充分利用医生处方中录入的用法、用量等信息，自动判断该病人是否需要打印注射单、贴瓶单，以及其打印数量等等。
2.1.8检查：医技检查登记采用“检查通知单+发票”的排队模式。
对于ct、mr等需要定价的项目，相关科室调出医生的电子申请单，实现定价。
为更好地让医技医生了解患者的病情，在医技系统中增加查看病历、处方、收费情况的功能。
2.1.9处方、收费清单打印：对于已交费处方的打印，在门诊前线服务中心设立打印处方点，凭卡、发票打印处方，条件成熟后开发自助打印程序。
3实施体会
3.1进一步提高工作效率：在我院的就诊高峰期，部分医生每天可以为将近100名患者看病，大多数情况下为每名患者打印、手工签名约需15秒，这样下来医生每天将可节约20分钟左右。
另外，新模式完全不存在打印机故障对医生工作的影响，打印机出现故障后，不论是更换或者修理都会影响医生的工作效率，另外电脑中心的维护压力也减少了。
3.2实际上降低成本：主要从两个部分探讨：
（1）可降低的成本：处方打印模式的成本全院每年在18万左右。
如果采用新模式，这项目费用可全部节省。
（2）实行数字签名成本：主要有软件开发、第一年采购证书介质、每年证书续用费三项费用。
每年费用在4万元左右。
3.3降低医疗纠纷风险：过往打印纸质处方，发现走、漏处方的情况是有发生，这对我院不但在经济收入上造成一定损失，患者使用非本院的药品后出现不良后果，造成医疗纠纷的风险也增加不少。
采用新模式，这方面的问题可以得到彻底解决。
3.4更好地执行《处方管理办法》：毫无疑问，过往的运作模式只能在认真执行《处方管理办法》与减少医院走漏处方中二者选一。
在实行了处方的无纸化后，问题随之消失，在管理上对医院提高了一个等级。
3.5提升信息水平：经ca签名认证的电子处方带来的无纸化是信息技术进步的必然产物，电子处方通过内部网络直接传送到各个
门诊环节，从而实现处方的无纸化传输，既节约了开支，又节省了医生的时间，是双赢的。
ca认证电子处方带来的无纸化流程，才是真正的高效率流程。
这是科技进步对医疗行业做出贡献的表现形式之一。
参考文献
[1]《中国人民共和国电子签名法》.电子工业出版社.
[2]侯海军. 《处方管理办法》对门诊《电子处方》系统的影响及解决办法. 医学信息， 2007年9月
[3]张建莉. 浅谈电子签名技术. 档案管理， 2007年5月总第168期。