附03麻醉科质量控制与管理制度

附3：

麻醉科质量控制与管理制度

第一节麻醉质量控制

一、麻醉质量评估

1．麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等；

2．麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零；

3．为手术提供良好条件, 手术医师、病人满意。

二、麻醉医疗质量基本指标

1．各种神经组滞成功率≥90％；

2．硬膜外阻滞成功率≥95%；

3．严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤0.04%；

4．年医疗事故发生率0；

5．非危重病人死亡率≤0.02%；

6．术前访视、术后随访率100％；

7．椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；

8．“三基”考核合格率100％；

9．麻醉记录单书写合格率＞98％；

10．技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％；

11．硬膜穿破发生率＜0.6％；

12．抢救设备完好率100％；

13．消毒灭菌合格率100％；

14．麻醉机性能完好率100％；

15．麻醉效果评级标准。

三、全麻效果评级标准

(一)Ⅰ级：

1．麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、燥动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤；

2．麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定；

3．麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌张力恢复良好，气管导管的拔管时机

恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房；

4．麻醉后随访无并发症。

(二)Ⅱ级：

1．麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变；

2．麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想；

3．麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳；

4．难以防止的轻度并发症。

(三)Ⅲ级：

1．麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显；

2．麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强；

3．麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸功能恢复欠佳；

4．产生严重并发症。

四、椎管内麻醉效果评级标准

1．Ⅰ级：麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药；

2．Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药；

3．Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。

4．Ⅳ级：改用其它麻醉方法。

五、神经阻滞效果评级标准

1．Ⅰ级：神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件：生命体征稳定，无并发症发生；

2．Ⅱ级：神经阻滞欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生；

3．Ⅲ级：神经阻滞不完善，病人疼痛较明显，肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术；

4．Ⅳ级：改用其它麻醉方法。

第二节麻醉科规章制度

一、麻醉科工作制度

1．负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

2．麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

3．麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。

4．手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。麻醉者应亲自护送病人到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

5．麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展麻醉，应于24小时内随访，其他麻醉72小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报。

6．术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

7．为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技巧及急救器械等方面的训练和准备工作。

二、麻醉前访视、讨论制度

1．麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视小结，麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案；

2．向病人介绍麻醉方法和病人必须注意与配合的事项，以取得病人信任和解除病人的思想疑虑；

3．在麻醉前讨论会上，访视医师负责向全科报告病人情况和麻醉方案，遇有疑难危重病人的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务处报告、备案；

4．麻醉前讨论的重点是麻醉方案选择和对可能发生的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理；

5．麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上；

6．完成病人或家属在麻醉同意书上的签字手续；

7．对病人术前准备不足，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。必要时协助手术医师进行围手术期的治疗。

三、差错事故防范制度

1．经常开展安全医疗教育，只有小手术没有小麻醉，树立预防为主思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理；

2．按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作；

3．充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全；

4．严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故；

5．严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。用过的安瓿等应保留到病人出手术室后丢弃，以便复查；

6．使用易燃易爆麻醉药，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目；

7．没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉；

8．新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施；

9．严格交接班制度，坚持“接班不到，当班不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，全麻、病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等；

10．围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施，医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。医疗事故、严重差错须向医务处报告。

四、药品管理制度

1．麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方，专人统一领取；

2．麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的“五专”管理办法，定期清点，保证供应；

3．麻醉药品哌替啶、吗啡、芬太尼等应严格管理制度，各级医师必须坚持医疗原则，正确合理使用，凡利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品，其直接责任者由医院予以行政处罚；

4．使用药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保用药安全。