皮下真菌感染的诊断与治疗

着色真菌病
• 诊断
– 临床表现 – 病理：棕色分隔厚壁孢子（壳细胞） – 实验室检查：痂下脓液
着色真菌病
病例1
• 男，58岁，农民 • 右足皮疹3年余，复发2个月 • 缘于3年前局部受车撞击伤后，由伤口部位逐渐长出皮
疹，无自觉症状。 • 10个月前就诊我科，组织病理（20120285）发现棕色孢
• 干燥疣状型；湿性增殖型。 • 表面呈疣状；结节状；湿疹样
着色真菌病
着色真菌病
着色真菌病
• 致病菌暗色孢科，CBM占80%。
– 枝孢霉（卡氏，中国北部） – 外瓶霉属 – 着色芽生菌属（裴氏，中国南部） – 瓶霉属
着色真菌病
• 好发：“健康”、下肢 • 小型足菌肿（mini-mycetoma） • 黑色分泌物或痂皮 • 组织病理示成堆孢子 • 一定的地域性 • 恶变少：SCC
Fusarium fungal keratitis
Fusarium fungal keratitis
孢子丝菌病
• 多有外伤史或虫咬或动物抓伤等病史 • 临床分型
– 皮肤淋巴型：多见于健康人
• 固定型：溃疡或疣状增殖 • 皮肤结节-孢子丝菌性下疳-成串排列
– 肺部感染 – 骨关节感染 – 脑膜炎及播散感染
致病菌
• 本病例未确定 • 链格孢最常见：通常引起皮肤局部感染 • 离蠕孢属：可引起内脏器官的感染 • 枝孢霉属、瓶霉、弯孢霉等等
诊断方法
• 目前尚未有血清学的方法 • 组织病理：菌丝、假菌丝、孢子等 • 真菌培养：暗色真菌 • 临床表现：皮疹多样，常见为囊肿样，疣
状结节少见
治疗方法
• 系统抗真菌治疗：疗程超长
• 着色真菌病
– 皮疹 – 病理
诊断
治疗
• 伊曲康唑：400mg/d • 特比萘芬 • 特比萘芬（500mg/d）+伊曲康唑(50-100mg/d) • 外用抗真菌药物 • 冷冻 • 外科
治疗
• 小皮疹：外科切除 • 较广泛皮疹：ITZ+切除 • 光动力
暗色丝孢霉病
• 发病年龄相对较小，多有免疫异常
MRI
直接镜检
病理
真菌学
诊断
• 暗色丝孢霉病
– 真菌学：暗色孢科 – 病理学：以菌丝为主 – 临床表现：结节、斑块，同时累及骨骼系统
鉴别诊断
• 着色真菌病 • 皮肤分枝杆菌感染（结核） • 罗伯芽生菌病 • 肿瘤
治疗经过
• 两性霉素B • 氟胞嘧啶 • 伊曲康唑 • 特比萘芬 • 伏立康唑 • 局部注射两性霉素B等
暗色丝孢霉病
• 诊断
– 组织病理：黑色或棕色的分隔菌丝 – 实验室检查：真菌学
PAS
病例
• 男，22岁，江苏籍 • 面部、四肢斑块、结节15年 • 缘于外伤后，采用木灰外敷后局部出现结节，缓慢
增生，逐渐累及到四肢。 • 3年前就诊时，皮疹累及面部，四肢散在多个结节。
予以两性霉素B及局部封包治疗，好转后出院 • 无基础病史
70%
60%
58% 52.53%
50%
40%
30%
43.67% 36%
文献1 文献2
20%
10%
0%
固定型
淋巴管型
6% 0.64%
播散型
文献1：梅向林等，孢子丝菌病100例临床及病理分析。中国真菌学杂志，2011，6（4）：203-206 文献2：张建东等，皮肤型孢子丝菌病316例临床分析。中国真菌学杂志，2008，3（4）：207-210
治疗前
治疗后
• 第一次出院，给予伊曲康唑口服，半年后 自行停药。
• 停药后于原皮疹处逐渐出现新的皮疹。未 就诊，皮疹逐渐增生增多，同时累及到眼 部及口腔硬腭。
• 无其他系统症状
专科情况
• 面部、四肢多发结节、丘疹，表面黑色痂 皮、渗出明显
• 双侧外耳廓糜烂破溃，累及耳软骨 • 硬腭缺损，与鼻腔连通 • 双腋下触及淋巴结，光滑，活动
皮下真菌感染
分类
• 皮下真菌感染
– 着色芽生菌病 – 皮下组织暗色丝孢霉病 – 无色丝孢霉病 – 足菌肿
病原菌的分类
• 暗色真菌（dematiaceous） • 透明真菌（hyaline）
病原菌的分类
着色真菌病
• 临床表现
– 男性多见，多有外伤史，如树枝等刺伤 – 潜伏期：多在15-30d，但可达1年 – 皮疹特征：
– 根据体内外药敏结果选择 – 多烯类（两性霉素B）为中等敏感 – 氟胞嘧啶：一般与其他药联合使用 – 唑类：敏感性较好（ITZ、VCZ），FCZ无效 – 特比萘芬、棘白菌素效疗尚不确定
• 局部治疗
– 冷冻 – 热疗 – CO2激光 – 外用抗真菌+冷冻：预防扩散 – 手术或Moh’s手术
无色丝孢霉病
• 由无色透明分隔菌丝的真菌感染所引起的 疾病。
• This distinction is clinically useful when hyphal elements are seen on tissue examination but fail to grow.
• 主要病原菌
– 镰刀菌：甲、皮肤、菌血症、播散 – 赛多孢（足菌肿） – 拟青霉：甲、皮肤、播散 – 支顶孢（足菌肿） – 马尔尼菲青霉：皮肤70%，传染性软疣样
70%
60%
49%
50%
40%
30%
28.80%
62.30% 45%
文献1 文献2
20%
10%
0%
头面部
2% 1.27% 颈部
0.95% 2%
躯干
上肢
6% 2%
下肢
文献1：梅向林等，孢子丝菌病100例临床及病理分析。中国真菌学杂志，2011，6（4）：203-206 文献2：张建东等，皮肤型孢子丝菌病316例临床分析。中国真菌学杂志，2008，3（4）：207-210
子，诊断为着色真菌病。给予伊曲康唑口服3个月，愈 后自行停药。6个月后原部位重新出现皮疹，再次就诊。
病理
真菌
• 着色真菌病
– 皮疹 – 直接镜检 – 真菌培养 – 病理
诊断
病例2
• 女，62岁，农民 • 右下肢皮疹6年余 • 缘于6年前局部虫子叮咬后逐渐出现皮疹，当
时未就诊，自用药膏无明显效果且皮疹渐增大。 后多次就诊外院，诊断为“孢子丝菌病”给予 SSKI、兰美抒等治疗，疗程半年至1年，无明 显效果，皮疹进一步增多。
暗色丝孢霉病
• 临床表现
– 过敏性疾病（Bipolaris and Curvularia ） – 局部感染
• 浅表感染：黑毛结节病、黑癣、甲真菌病 • 角膜炎 • 皮下组织感染 • 肺部感染 • 脑脓肿
– 播散性感染
暗色丝孢霉病
• 皮肤组织感染：最常见 • 皮疹：孤立、深在的脓疡或囊肿；丘疹Βιβλιοθήκη Baidu• 可累及关节、骨