肺部真菌感染的治疗

唑类
主要药物： 咪唑类：咪康唑，酮康唑，外用治疗浅
部真菌感染 三唑类：伊曲康唑，氟康唑，伏立康唑，
沙康唑（R-66905），raBiblioteka Baiduuconazole （ER-30346）
棘白素类
作用机制：
抑制β-(1 , 3)-D-葡萄糖合成，破坏真菌细胞 壁的完整和渗透平衡，达到溶胞作用
临床特征
肺部感染临床特征: 主要特征: (1) 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征 为: 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影, 数天 后病灶周围可出现晕轮征,10～15 d后肺实变区液 化、坏死, 出现空腔阴影或新月征。 (2) 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为: 两肺出 现毛玻璃样肺间质病变征象, 伴有低氧血症。 次要特征:(1) 肺部感染的症状和体征。( 2) 影像 学出现新的肺部浸润影。(3) 持续发热96 h, 经积 极的抗菌治疗无效。
老年肺部真菌感染（病）
‫ش‬临床治疗实践
复旦大学附属华东医院 瞿介明 教授
肺部真菌感染的治疗
肺部真菌感染的定义、流行病学及 病原学
肺部真菌感染的诊断标准 肺部真菌感染的治疗
侵袭性真菌感染的定义
侵袭性真菌感染是指穿透通常无菌状态 的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器 官的真菌感染
发生取决于外界致病因素和人体免疫力 的相互作用
干扰细胞膜的通透性 不可逆抑制膜上ATP酶的功能 氧化损伤 免疫调节作用
大环多烯类
主要药物:
两性霉素B 两性霉素B的新剂型
两性霉素B脂质体:AmB包裹在含磷脂的脂质微粒 两性霉素B脂质复合物(ABLC):AmB与磷脂复合构
成带状结构 两性霉素B胶体分散剂(ABCD):AmB与胆固醇硫
4
2
2.6
0 1978-1982
1983-1997 年份
1998-2002
真菌感染率
肺部真菌感染的流行病学
院内真菌感染的易感因素（李从荣等统计）
易感因素 年龄老化（大于60岁）
所占比例（%） 65
静脉高营养
100
皮质激素使用
47.3
使用免疫抑制剂
38.2
气管切开或插管
22.6
使用广谱抗生素超过7天
宿主因素
宿主因素: 外周血中性粒细胞减少,中性粒细胞计数< 0.5×109/L,且持续>10d 体温> 38℃或< 36℃,并伴有以下情况之一: ① 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少 (>10d) ; ②之前30d内曾接受或正在接受免疫 抑制剂治疗; ③有侵袭性真菌感染病史;④患有 艾滋病; ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征; ⑥持续应用类固醇激素3周以上; ⑦有慢性基础 疾病或外伤、手术后长期住ICU、长期使用机械 通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使 用广谱抗生素治疗等。
肺部真菌感染的定义
侵袭性肺部真菌感染（病）〔 invasive pulmonary fungal infections（diseases）, IPFI，IPFD〕
支气管肺部真菌感染 不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变
真菌寄生：慢性肺部疾病、免疫功能正常者 痰液真菌培养阳性 大多为真菌在呼吸道寄生, 或称为定植
过敏：真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作 如变应性支气管肺曲霉病
肺部真菌感染的分类
原发性
免疫功能正常 有或无临床症状的肺部真菌感染
继发性
伴有宿主因素和(或) 免疫功能受损的肺部真 菌感染
临床上较为常见
肺部真菌感染的流行病学
院内真菌感染发病率逐年上升
%
欧洲侵袭真菌感染率
8
7.3
6 5.1
肺部真菌病的治疗
抗真菌药物简介 肺部真菌感染的抗真菌药物治疗 肺部真菌感染的综合治疗
抗真菌药物的分类及作用机制
大环多烯类 丙烯胺类 唑类 棘白菌素类 其他类
大环多烯类
作用机制:
与真菌细胞膜中特有的脂质麦角固醇结合, 膜屏障功能受损,细胞内重物质外漏,破坏细 胞的正常代谢而抑制生长
酸酯结合形成小脂质片状物
制霉菌素
丙烯胺类
作用机制:
特异性抑制麦角固醇合成的关键酶——角鲨烯 环氧化酶，阻止麦角固醇合成，角鲨烯堆积 于膜内，致胞膜脆性增加而破裂，细胞死亡。
主要药物：特比萘芬
唑类
作用机制： 通过对细胞色素P450依赖性酶羊毛甾醇14α-去
甲基酶的作用，有效地抑制了麦角固醇的合成， 致甲基化的固醇堆积 抑制细胞色素氧化酶与过氧化物酶 与其他生物靶位结合，抑制脂肪酸脱氢酶 直接干扰细胞膜的屏蔽功能 抑制呼吸链和氧化酶系，致有毒性的过氧化物 在真菌体内积蓄等
80.1
住院日长（超过30天）
90.9
导尿或留置尿管
59.7
肺部真菌感染的流行病学
高危人群逐年增加
白血病等恶性血液疾病 获得性免疫缺陷综合征 骨髓干细胞移植 实体器官移植 癌症放疗化疗 广谱抗菌药物长期应用 糖皮质激素、免疫抑制剂广泛应用
侵袭性肺部真菌感染的病原学
引起IPFI常见的真菌 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌(主要指毛霉) 肺孢子菌
囊内小体。 (5) 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM) 检测(ELISA法) 连
续2次阳性。 (6) 血液标本真菌细胞壁成分1, 3-β-D葡聚糖抗原(G试验) 连续
2次阳性。 (7) 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性
侵袭性肺部真菌感染的 临床处理程序
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)，中国实用内科杂志，2006，26（21）：1748-51
微生物学检查
微生物学检查: (1) 合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性(包括曲霉
属、镰刀霉属、接合菌) (2) 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝, 真菌培养阳性。 (3) 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌
阳性。 (4) 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或
肺部真菌感染的流行病学
其他
热带念珠 菌
白念珠菌
新型隐球 菌
白念珠菌 新型隐球菌 热带念珠菌 其他
病原菌
肺部真菌感染的诊断标准
确诊
宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学
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临床诊断 +
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拟诊
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注: 1) 原发者可无宿主因素 2) 肺组织、胸液、血液真菌培养阳性(除外肺孢子菌)
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)，中国实用内科杂志，2006，26（21）：1748-51