肺部真菌感染的早期诊断和治疗
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增、分子探针、限制性酶切片段多态性分析(RFLP)、DNA 指纹图谱、随机扩增DNA多态性(RAPD)等方法
肺部真菌病早期诊断困难
• 侵袭性真菌感染临床表现无特异性 • 真菌培养需时较长，一般需要1-2周，标本要求高，痰培养念珠
菌阳性结果参考价值不大 • 确诊需要组织活检：标本采集为有创性，危重患者不适合 • 影像学表现多数缺乏特异性，与细菌感染很难鉴别 • GM试验和G试验假阳性率较高 • PCR技术尚未正式应用于临床
抗真菌药物的选择原则
一旦明确病原菌后应依据真菌种类、病情严重程度、患者肝肾功能、药 物不良反应及药物相互作用等选择合适的抗真菌药物。
Cost 费用
Spectrum 抗菌谱
Efficacy 药效
Potential for resistance 潜在耐药性
PK/PD 药效/药动学
Toxicity 毒性
肺部真菌感染的早期诊断和治疗
肺部是呼吸科患者侵袭性真菌病的高发部位
国内研究显示，呼吸科患者侵袭性真菌病在肺部发病率最高，占36.2%
口腔及食管 n=16 10.7%
中枢神经 n=24 16.1%
导管相关 n=14 泌尿 n=3
9.4%
2.0%
肝胆系统 n=2
1.3% 多部位 n=7 4.7%
其他部位 n=3
75 死亡率7比.3 较 63
12.7
49 棘白菌5素.1 vs 其他20
4.3
276 27%26.v9s 36%1(5P8<0.003011.9)
50
40
38.4
30
25.3
20
10
0 1998-2004
2005-2007 年
肺部真菌病诊断技术及进展
• 培养和镜检 • 组织病理学 • 影像学检查 • 血清学检测：半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）、1,3-β-
D-葡聚糖抗原检测（G试验） • 分子生物学检查：聚合酶链反应（PCR）技术，包括扩
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 2005, p. 3640–3645
肺真菌病治疗策略
治疗时机参考3个基本要素： • 基础疾病种类与严重程度 • 临床感染的紧迫性和严重性 • 肺念珠菌病的类型和诊断级别
总的原则是既要把握先机，不失良机，又要避免过诊和过治。
<.0001
47.1
227
67.6 <0.0001
29.4
147
37.4
.004
10.2
92
17.3 <0.0001
3.3
21
6.7
.01
18.3
201
39.3 <0.0001
23.2
167
27.7
<0.001
25.5
190
31.6
0.005
51.3
245
40.7
<0.001
62.2
317
52.6
<0.001
初始选择棘白菌素类药物治疗， 有效降低患者病死率
变量
存活(n=1313) 死亡(n=602) P值
患者数 % 患者数 %
患者因素
APACHEⅡ 评分
外科手术 恶性肿瘤 粒细胞缺乏
移植 免疫抑制治疗
ICU 胃肠外营养 肾功能不全 肝功能不全 机械通气
治疗因素
多烯类 三唑类 棘白菌素 中心静脉导管拔除
40%
30%
27%
20%
10%
0%
恰当的抗真菌治疗 (n=51)
不恰当的抗真菌治疗 (n=148)
恰当治疗=按照近期公布的临床实践指南进行治疗。 不恰当治疗=细菌在体外细菌敏感性试验中对初始使用的药物耐药，使用氟康唑治疗克柔假丝酵母感染或使用不恰当的剂量。
Parkins MD et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2007;60:613-8
念珠菌和曲霉是肺真菌病的主要致病真菌， 肺念珠菌病患者占所有肺真菌病的比例升高
中国1998-2007年，16个中心474例确诊肺真菌病病例的回顾性调查结果
1998-2007年间
肺真菌病前5位致病原*
*10年间不同致病原占所有肺真菌病的比例 5.50%
2.0肺0%真菌病的菌种分布
4.80%
15.60%
如果经验性治疗5—7d仍无反应，则及早停止经验性治疗，进一步搜寻诊断依据。
早期选择适当的抗真菌治疗方案， 有效降低患者病死率
• 一项对5年199例患者进行的研究，评估早期恰当的经验性治疗与患者病死率 的相关性，结果显示：早期选择适当的抗真菌治疗方案，可使患者病死率降 低约20%
50%
46%
侵袭性真菌病病死率
13.4 ± 6.5 465 272 81 50 275 304 263 127 26 209
305 335 673 817
...
18.6 ± 7.4
...
<0.001
35.4
194
32.2
0 .17
26.5
138
32.4
0.02
7.5
58
12.6
0.001
4.9
19
4.5
0.73
25.6
165
35.8
2.0%
36.2%
血液 n=26 17.4%
肺部 n=54
北京协和医院1981年12月至2001年11月间149例院内真菌感染患者的回顾性分析1
国内一份尸检报告证实在32年中，肺部真菌感染的发病率增加了41倍2
1. 刘正印, 等. 中华医学杂志. 2003; 83(5): 399-402. 2. 单笑梅, 等. 中国抗感染化疗杂志. 2004; 4(5病 肺念珠菌病 肺隐球菌病 肺孢子菌病 肺毛霉菌病 其他
根据EORTC/MSG及“肺真菌病诊断和治疗专家 共识(2007)”诊断标准
刘又宁, 等. 中华结核和呼吸杂志. 2011; 34(2): 86-90.
肺念珠菌病占所有肺真菌病的比例(%)
相比1998-2004年，2005-2007年间肺念珠菌病 患者占所有肺真菌病的比例升高
侵袭性真菌感延误治疗，病死率增加
病死率（%）
延误治疗病死率增加
40
平均33.1%
35
30
25 念珠菌血
症治疗的
20 黄金时间
节点：首
15 次血培养
阳性当天
10
11.1%
5
0
<12
12 to 24 24 to 48
>48
Delay in Start of Antifungal Treatment (hours)
David R. et al. Clinical Infectious Diseases 2012;54(8):1110–22.
治疗成功 (n=1277)
患者数
%
治疗失败 (n=618)
患者 数
%
14.0 ± 6.8
...
16.9±7. 5
...
449
35.2
199
32.2
264
27.2
145
31.0
肺部真菌病早期诊断困难
• 侵袭性真菌感染临床表现无特异性 • 真菌培养需时较长，一般需要1-2周，标本要求高，痰培养念珠
菌阳性结果参考价值不大 • 确诊需要组织活检：标本采集为有创性，危重患者不适合 • 影像学表现多数缺乏特异性，与细菌感染很难鉴别 • GM试验和G试验假阳性率较高 • PCR技术尚未正式应用于临床
抗真菌药物的选择原则
一旦明确病原菌后应依据真菌种类、病情严重程度、患者肝肾功能、药 物不良反应及药物相互作用等选择合适的抗真菌药物。
Cost 费用
Spectrum 抗菌谱
Efficacy 药效
Potential for resistance 潜在耐药性
PK/PD 药效/药动学
Toxicity 毒性
肺部真菌感染的早期诊断和治疗
肺部是呼吸科患者侵袭性真菌病的高发部位
国内研究显示，呼吸科患者侵袭性真菌病在肺部发病率最高，占36.2%
口腔及食管 n=16 10.7%
中枢神经 n=24 16.1%
导管相关 n=14 泌尿 n=3
9.4%
2.0%
肝胆系统 n=2
1.3% 多部位 n=7 4.7%
其他部位 n=3
75 死亡率7比.3 较 63
12.7
49 棘白菌5素.1 vs 其他20
4.3
276 27%26.v9s 36%1(5P8<0.003011.9)
50
40
38.4
30
25.3
20
10
0 1998-2004
2005-2007 年
肺部真菌病诊断技术及进展
• 培养和镜检 • 组织病理学 • 影像学检查 • 血清学检测：半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）、1,3-β-
D-葡聚糖抗原检测（G试验） • 分子生物学检查：聚合酶链反应（PCR）技术，包括扩
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 2005, p. 3640–3645
肺真菌病治疗策略
治疗时机参考3个基本要素： • 基础疾病种类与严重程度 • 临床感染的紧迫性和严重性 • 肺念珠菌病的类型和诊断级别
总的原则是既要把握先机，不失良机，又要避免过诊和过治。
<.0001
47.1
227
67.6 <0.0001
29.4
147
37.4
.004
10.2
92
17.3 <0.0001
3.3
21
6.7
.01
18.3
201
39.3 <0.0001
23.2
167
27.7
<0.001
25.5
190
31.6
0.005
51.3
245
40.7
<0.001
62.2
317
52.6
<0.001
初始选择棘白菌素类药物治疗， 有效降低患者病死率
变量
存活(n=1313) 死亡(n=602) P值
患者数 % 患者数 %
患者因素
APACHEⅡ 评分
外科手术 恶性肿瘤 粒细胞缺乏
移植 免疫抑制治疗
ICU 胃肠外营养 肾功能不全 肝功能不全 机械通气
治疗因素
多烯类 三唑类 棘白菌素 中心静脉导管拔除
40%
30%
27%
20%
10%
0%
恰当的抗真菌治疗 (n=51)
不恰当的抗真菌治疗 (n=148)
恰当治疗=按照近期公布的临床实践指南进行治疗。 不恰当治疗=细菌在体外细菌敏感性试验中对初始使用的药物耐药，使用氟康唑治疗克柔假丝酵母感染或使用不恰当的剂量。
Parkins MD et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2007;60:613-8
念珠菌和曲霉是肺真菌病的主要致病真菌， 肺念珠菌病患者占所有肺真菌病的比例升高
中国1998-2007年，16个中心474例确诊肺真菌病病例的回顾性调查结果
1998-2007年间
肺真菌病前5位致病原*
*10年间不同致病原占所有肺真菌病的比例 5.50%
2.0肺0%真菌病的菌种分布
4.80%
15.60%
如果经验性治疗5—7d仍无反应，则及早停止经验性治疗，进一步搜寻诊断依据。
早期选择适当的抗真菌治疗方案， 有效降低患者病死率
• 一项对5年199例患者进行的研究，评估早期恰当的经验性治疗与患者病死率 的相关性，结果显示：早期选择适当的抗真菌治疗方案，可使患者病死率降 低约20%
50%
46%
侵袭性真菌病病死率
13.4 ± 6.5 465 272 81 50 275 304 263 127 26 209
305 335 673 817
...
18.6 ± 7.4
...
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58
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0.001
4.9
19
4.5
0.73
25.6
165
35.8
2.0%
36.2%
血液 n=26 17.4%
肺部 n=54
北京协和医院1981年12月至2001年11月间149例院内真菌感染患者的回顾性分析1
国内一份尸检报告证实在32年中，肺部真菌感染的发病率增加了41倍2
1. 刘正印, 等. 中华医学杂志. 2003; 83(5): 399-402. 2. 单笑梅, 等. 中国抗感染化疗杂志. 2004; 4(5病 肺念珠菌病 肺隐球菌病 肺孢子菌病 肺毛霉菌病 其他
根据EORTC/MSG及“肺真菌病诊断和治疗专家 共识(2007)”诊断标准
刘又宁, 等. 中华结核和呼吸杂志. 2011; 34(2): 86-90.
肺念珠菌病占所有肺真菌病的比例(%)
相比1998-2004年，2005-2007年间肺念珠菌病 患者占所有肺真菌病的比例升高
侵袭性真菌感延误治疗，病死率增加
病死率（%）
延误治疗病死率增加
40
平均33.1%
35
30
25 念珠菌血
症治疗的
20 黄金时间
节点：首
15 次血培养
阳性当天
10
11.1%
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12 to 24 24 to 48
>48
Delay in Start of Antifungal Treatment (hours)
David R. et al. Clinical Infectious Diseases 2012;54(8):1110–22.
治疗成功 (n=1277)
患者数
%
治疗失败 (n=618)
患者 数
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14.0 ± 6.8
...
16.9±7. 5
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