肺部真菌感染病例分析

2019
《热病》桑福德抗微生物治疗指南 (2019/36版)
感染
治 疗方 案
侵袭性肺及肺 外曲霉病
伏立康唑首日6mg/kg IV q12h，继以 4mg/kg IV q12h
或含脂质体AmB 或AmB 1-1.25mg/kg qd静滴 或伏立康唑联合卡泊芬净
替代选用：卡泊芬净70mg IV第一日， 继以 50mg/d IV
基于微生物培养 血液 合格痰液 支气管肺泡灌洗 胸腔积液
组织病理活检（原位杂交） PCR
CT检查
一项回顾性比较343例肺曲霉病治疗的对照研究结果
60%
治 疗 满 40% 意 率 ％ 20%
54％ 51/95
31％
()
0%
CT结果阳性(有晕轮征或 新月征)但尚无真菌学证据
30/98 诊断基于真菌学证据
2019年11月27日胸部CT
2019年11月27日胸部CT
何种病原体感染
细菌？ 真菌？ 病毒？
IPFI抢先治疗
伏立康唑： 11月28日首日6mg/kg，q12h 继以200mg bid
11月27-30日：拉氧头孢 2.0 bid
治疗后病情变化
2天后患者胸闷、气促缓解 6天后咳痰明显减少
急性白血病患者曲霉菌感染
Pagano et al. Clin Infect Dis 2019; 44:1524-1525
发病率 (%)
15 12 9 6 3 0
1987-2019
voriconaz ole
死亡率%
60
50
40
PCR
30
CT-scan
galactomannan
20
10
2019-2019
染的表现
确诊
临床诊断
（抢先治疗）
拟诊 （经验性治疗）
经验治疗
临床表现 无法排除 侵袭性真菌感
染
期待！
抢先治疗
临床表现、真菌 学、侵袭性真菌 感染表现
抗深部真菌治疗药物
-(1,6)-葡聚糖 真菌细胞壁
真菌细胞膜 磷脂双分子层
细胞核
-(1,3)-D-葡聚糖合成酶 葡聚糖合成抑制剂
棘白菌素类 核苷类似物
等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使 治疗满意率降低２３％!
Greene R,et al.ECCMID.2019
IPFI的CT 表现与临床特点
多发斑片状影
散在性小结节
IPFI的CT 表现与临床特点
肿块表现
大片实变
IPFI的CT 表现与临床特点
间质毛玻璃样改变
预防治疗
存在危险因素 无侵袭性真菌感
11月20-26日出院期间
渐起咳嗽，咳白色粘痰，并胸闷、气促 无发热
2019年11月27日第二次入院
入院查体：双下肺呼吸音明显减弱，双肺可 闻及较多细湿性罗音；心率98次/分
入院后即行:胸部CT,血培养,痰培养,CMV抗原, 心电图,血常规（WBC 2.1×10E9/L）等检 查。
2019年11月27日胸部CT
抗真1菌2月治9疗日前复后查影胸像部学C改T 变 11月27日胸部CT
抗真菌治疗前后影像学改变 11月27日胸部CT 12月9日复查胸部CT
抗真菌治疗前后影像学改变
11月27日胸部CT
12月9日复查胸部CT
治疗转归
伏立康唑治疗6周 CHOP-21化疗8疗程，现干扰素维持 2009年3月12胸部CT：炎症、胸水完
-(1,3)-D-葡聚糖
麦角甾醇
多烯类与固醇结合 三唑类抑制细胞色素P450酶
Kartsonis NA. Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. April 24-27, 2019. Milan, Italy.
IPFI的分层诊断标准
宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊(definite) +
+
+
+
临床诊断(proห้องสมุดไป่ตู้able) +
+
+
-
拟诊(possible) +
±
±
-
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案），中华内科杂志编辑委员会，2019
目前试验室检查手段
高分辨螺旋CT 半乳甘露聚糖抗原试验（GM试验） β-(1,3)-D葡聚糖试验（G试验）
伏立康唑是治疗侵袭性曲霉菌感染的一线用药 ，具有广谱、高敏、低毒的特点。
THANK YOU!
42/133 31.6
Herbrecht
3项临床研究结果对比显示：在非对照试验，伏立康唑与卡泊芬净治疗侵袭性 曲霉病的有效率分别为48.3%和44.6%；在对照试验中，伏立康唑治疗侵袭 性曲霉病的有效率为52.8%。 虽然目前没有威凡和卡泊芬净直接对照的试验结果，但伏立康唑在多项试验中 的临床有效率均高于卡泊芬净，DSA指南将伏立康唑置于治疗侵袭性曲霉菌感 染的一线药物选择。
以上所有方案如治疗反应良好，2－3周后均 转为伏立康唑口服治疗
侵袭性曲霉病的大规模临床研究汇总
药物
对照组 适应症
N 临床有效率(％) 研究
卡泊芬净 无
二线用药
37/83
(难治性或不耐受)
威 凡 两性霉素B 一线用药
76/144
44.6 52.8
Maertens Herbrecht
两性霉素B 威凡 一线用药
Dorninguez-Gil A .et al.Clin Drug Invest.2019;27:197-205
总结
联合临床特点（宿主因素，临床特征）、实验 室检查（及时高分辨CT，动态GM试验、G试验 ，多次病原学检查），是早期诊断IFPI/IFI并 提高疗效的方法。
在缺乏病原学、病理组织证据时，及时高分辨 CT检查尤为重要；开展GM、G试验时不可待！
入院后检查
B超：浅表淋巴结肿大，脾大，大量腹水 胸部CT：双侧少量胸腔积液 淋巴结病理：符合非特指性外周T细胞非
霍奇金淋巴瘤（PTCL） 骨髓检查：偶见分类不明细胞，外周血异
型淋巴细胞占4％
诊断
非特指性外周T细胞非霍奇金淋巴瘤（ⅣA期）
治疗及疗效评价
CHOP方案化疗1疗程 一般情况好转，腹水明显吸收，淋巴结、脾大 小无明显改变
全吸收
2009年3月12复查胸部CT
2009年3月12复查胸部CT
诊治后的思考 与文献复习
目前深部真菌感染存在的问题
发病率明显上升 非白念、曲霉菌增多 对氟康唑、二性霉素B的耐药菌有增加的趋势 早期诊断困难 现有抗真菌药：品种少，疗效不满意，毒性大
病死率高(念珠菌40％，侵袭性曲菌病50－100％)