肺部真菌感染指南-郑金旭
成年及危重患者肺部真菌感染治疗指南_续二_吴笑春(1).
·学习园地·成年及危重患者肺部真菌感染治疗指南（续二）吴笑春，苏丹，周帆，郭珩，张清华，熊樱，编译（广州军区武汉总医院药理科，430070）6球孢子菌病的治疗球孢子菌病由土壤中粗球孢子菌及Coccidioides posadasii （译者注：一种双相真菌）感染引起。
这种真菌集中于西半球较干旱地区。
球孢子菌病在北美洲最流行的地区是美国加利福尼亚州圣华金谷、亚利桑那州中南部地区，以及墨西哥西北部。
绝大多数球孢子菌病例通过吸入引发。
60%的感染者没有症状，其他临床表现类似社区获得性肺炎（CAP ）或上呼吸道感染。
抗菌药物治疗急性肺球孢子菌病无效，可与CAP 鉴别。
该病的表现还有肺门淋巴结肿大、外周血嗜酸粒细胞增多、极度疲劳、盗汗、多形性红斑或红斑结节。
可通过检测血清抗球孢子菌素抗体以确诊，检测方法有ELISA 、凝胶扩散试验，以及小管沉淀素和补体结合试验。
还可以通过识别组织中的球孢子菌孢囊，或标本培养分离真菌而确诊。
因为急性原发性肺球孢子菌病常常是自限性的，很多病例对抗细菌的抗生素有效，因此可被误诊为CAP 。
在流行地区，球孢子菌病患者数约占下呼吸道症状患者数的三分之一。
见表5。
6．1具有免疫功能的患者大多数原发性肺球孢子菌病有自限性，无表5表注所列风险因素时，无需治疗（BIII ，表5）。
需要治疗的原发性肺球孢子菌病包括症状持续6周以上或是急重疾病。
治疗原则与下面要讨论的免疫抑制和有感染播散风险的患者相同。
6．2免疫抑制及其他具有播散性感染风险的患者需要治疗的原发性肺球孢子菌病主要是细胞免疫功能受损，如器官移植、感染艾滋病毒且外周血CD 4细胞计数＜200·μL -1，以及出现并发症，例如慢性肺部疾病、慢性肾衰竭、充血性心力衰竭可能加重原发感染的患者（BIII ，表5）。
接受TNF-α抑制药治疗可能增加进展中的症状性球孢子菌病的风险。
糖尿病患者有可能感染慢性肺球孢子菌病，特别是空洞性感染。
2020年侵袭性肺部真菌感染的诊治指南(PPT课件)
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
11
IPFI的诊断因素
宿主因 素
临床特征 微生物学检查
组织病理学
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
12
微生物学检查：
1. 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括 曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
16
确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据
• 霉菌： • 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体 （非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。 肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉 菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合 临床，要排除标本污染。
20
拟诊IPFI
• 至少符合1项宿主因素 • 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
21
诊断IPFI的三个级别
宿主因素
确诊
＋
临床诊断
＋
拟诊
＋
临床特征 ＋ ＋ ＋
微生物学 ＋ ＋ －
组织病理学 ＋ － －
注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢
10
临床特征：
• 主要特征： • ⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为： • 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， • 数天后病灶周围可出现晕轮征， • 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征； • ⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为： • 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。
ba及危重患者肺部真菌感染治疗指南(续一)
圆 援 员摇 多烯类抗真菌药摇
系统性念珠菌病， 以及一些严重的组织细胞质菌病、 芽生菌病、
组成员讨论达成共识。虽然 粤栽杂 和美国传染病学会 （ 陨阅杂粤 ） 最 指南的作者们对各主要建议的审查， 仍是根据美国预防医学工 作组制定的证据基础分级 （ 表 员， 圆） ， 即按照以前的准则进行分 基础上， 对文献中尚无结论的具有挑战性的临床情况给出了专 家解读。为方便读者， 文末列出罕见术语定义的词汇表。 所有编写委员会成员声明： 不存在任何利害冲突； 专家组 主席竭尽努力公平审定， 以确保指南的推荐与任何利益无关。 级。本文中各个节段， 在 粤栽杂 真菌感染工作组成员充分商榷的
医药导报 圆园员员 年 员园 月第 猿园 卷第 员园 期
·Ⅰ·
（ 粤皂藻则蚤糟葬灶 栽澡燥则葬糟蚤糟 杂燥糟蚤藻贼赠， 粤栽杂） 发布了新版 《 成年人及危重患者肺部真菌感染治疗指南》 （ 以下简称 《 指南》 ） 。 《 指南》 员怨愿愿 年版 《 指南》 仅覆盖 匀陨灾 感染者， 加上近年来一些新抗真菌药纷纷上市， 因此该版 《 指南》 几乎为全新内容。本刊推 出指南全文的译文， 希望能对感兴趣的读者有所帮助。译者水平所限， 错误在所难免， 恳请读者原谅与指正。 全面介绍近年来的新药、 新治疗手段及新发现的真菌， 为 员怨愿愿 年 粤栽杂 《 肺部真菌感染指南》 发布以来的首次更新。由于
孕耘栽、 支气管镜、 纵隔镜及影像辅助胸腔活检等诊断技术的发展， 提高了真菌感染的诊断率。圆园员员 年初， 美国胸科学会
蚤皂皂怎灶燥凿藻枣蚤糟蚤藻灶糟赠 增蚤则怎泽， 匀陨灾） 感染者外， 器官移植后接受免疫抑制药或患自身免疫性疾病的患者亦日益增多。同时， 悦栽、
［ 编者按］ 摇 近年来， 肺部真菌感染的发病率、 诊断率及临床严重程度均显著增加， 除人类免疫缺陷病毒 （ 澡怎皂葬灶
最新侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
诊断IPFI的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
IPFI
IPFI
IPFI
诊断IPFI的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
临床处理程序与策略
IPFI的临床处理程序
原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没 有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶 险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治 疗（确诊治疗）。
继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较 明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险， 需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗） 或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度 与缓急推荐处理程序见图1。
IPFI
IPFI
IPFI
确诊IPFI
至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 及下列1项微生物学或组织病理学依据
确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据
霉菌：
肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形 体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织 损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液 中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳 性时需结合临床，要排除标本污染。
侵袭性肺部真菌感染的诊治指 南
中国侵袭性肺部真菌感染工作组
王爱霞 翁心华 邓伟吾 陈文彬 何礼贤 胡必杰 姚婉贞 蔡柏蔷 谢灿茂 施毅 陈佰义 周新 徐英春 李若瑜
中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院感染科 复旦大学附属华山医院感染科 上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科 四川大学附属华西医院呼吸科 复旦大学附属中山医院呼吸科 复旦大学附属中山医院呼吸科 北京大学第三医院呼吸科 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科 中山大学附属第一医院呼吸科 南京军区总医院呼吸科 中国医科大学附属第一医院感染科 上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院检验科 北京大学第一医院真菌和真菌病研究中心
真菌感染的诊断标准与治疗原则草案
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则中华内科杂志编辑委员会近年来由于造血干细胞移植(HSCT)、实体器官移植的广泛开展、高度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）的发病率明显上升。
IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重患者的死亡原因之一。
IPFI的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。
为了规范我国IPFI的诊断与治疗，中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论，参照欧美国家的相关诊断与治疗指南，结合中国国情，制定出我国IPFI的诊断标准和治疗原则（草案），供国内同道在临床实践中借鉴。
诊断标准一、定义IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类型。
引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。
IPFI 的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。
临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。
诊断IPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。
二、确诊IPFI至少符合1项宿主因素（附录1），肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）及下列1项微生物学或组织病理学依据。
1.霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。
肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。
表1 IPFI的诊断标准注：★原发性者无宿主因素，▲肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）2.酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。
肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。
肺部真菌病(用)
* * *+ +
+
* * * * + * * +
* * * * * * ** *
* * * * * * *
15,000
1,000 5,000
* * * * * * * * * * * * * * *
0
79
81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 2001 Numbers of Cases of sepsis in the United States, According to the Causative Organism, 1979-2000
中华医学杂志 2003；83（5）
Epidemiology of sepsis in the US
Martin et al. NEJM(2003)348;1546-1554
225,000
150,000
革兰阳性菌 革兰阴性菌 真 菌
+ + +
+ + + + +
+
+
+ +
+
75,000 25,000
*** * + + +
概念
流行病学 诊断 治疗
院内感染血培养病原菌分离率
10935 标本 1995-1998 年 美国
病原菌
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌
数量
3908 1928 1354
%
32 16 11
排列顺序
1 2 3
念珠菌属
大肠杆菌 克雷白菌属 肠杆菌属 铜绿假单胞菌属 锯杆菌属 链球菌属
934
2011ATS肺部真菌感染治疗指南解读1
病最常见的发病部位为皮肤、 软组织、 骨骼、 关节和脑膜。任何
表 缘摇 球孢子菌病的初始治疗建议摇 氟康唑 （ 源园园 皂早·凿 鄄员 ） 或伊曲康唑 （ 源园园 皂早·凿 鄄员 ） ， 根据 摇 临床疗效治疗 猿 耀 远 个月或更长时间 出现明显的免疫抑制期间， 考虑给予氟康唑 摇 （ 源园园 皂早·凿 鄄员 ） 或伊曲康唑 （ 源园园 皂早·凿 鄄员 ）
他慢性结构性肺病、 慢性肾衰竭、 充血性心力衰竭、 糖尿病、 妊 疗的艾滋病等。 娠、 非洲裔美国人或菲律宾裔美国人、 正接受 栽晕云鄄α 拮抗药治 唑类药物治疗慢性肺球孢子菌病 （ 出现结节或空洞的症状 猿 个月以上） 通常需要长疗程， 至少 员圆 耀 员愿 个月或更长， 直到空 洞和症状稳定 （ 月陨陨陨） 。 对于弥散性肺球孢子菌病并伴有严重换气障碍的患者， 建
摇 （ 园援 苑 耀 员援 园 皂早·噪早 ·凿 ） ， 至症状改善， 后予氟康唑
摇 （ 源园园 皂早·凿 ） 或伊曲康唑 （ 源园园 皂早·凿 ） 至少再用 员 葬
摇 （ 源园园 皂早·凿 鄄员 ） 或伊曲康唑 （ 源园园 皂早·凿 鄄员 ） 至少再用 员 葬。 摇 对于进展性的免疫抑制患者， 需要用唑类药物长期维持
摇 （ 源园园 皂早·凿 ） 或伊曲康唑 （ 源园园 皂早·凿 ） 至少 员 葬 摇 （ 源园园 耀 远园园 皂早·凿 ） ； 必要时鞘膜内注射两性霉素 月
摇 （ 源园园 皂早·凿 鄄员 ） 或伊曲康唑 （ 源园园 皂早·凿 鄄员 ） 至少 员 葬 终生给予氟康唑 （ 源园园 耀 员 园园园 皂早·凿 鄄员 ） 或伊曲康唑 摇 （ 源园园 耀 远园园 皂早·凿 员 ） ； 必要时鞘内注射两性霉素 月
万方数据
·Ⅱ·
症状的原发性球孢子菌病患者， 以及重症或者随诊困难的患者， 都需要行腰椎穿刺并分析脑脊液， 以予确诊。 持续性肺部感染， 包括结节、 空洞和慢性浸润。球孢子菌结 节常无症状， 仅须与恶性肿瘤鉴别诊断， 一般不需要治疗。空洞 有时会出现胸膜炎性胸痛、 排痰性咳嗽或者咯血。空洞患者应 该治疗， 咯血或空洞进展加快尤其应该治疗 （ 月陨陨陨 ） 。慢性肺球 这种情况常常 孢子菌病的症状持续 猿 个月以上时则需要治疗， 出现在有潜在肺部疾病的患者身上 （ 月陨陨陨） 。
38例晚期肺癌并发肺部真菌感染的临床观察
３８例晚期肺癌并发肺部真菌感染的临床观察作者：韩素红史森郑香香来源：《中国现代医生》2009年第23期[摘要] 目的对晚期肺癌并发肺部真菌感染的临床观察。
方法对我科2006年3月～2008年11月住院的晚期肺癌中继发肺部真菌感染38例患者选用抗真菌药物治疗。
结果 35例于治疗2周后痰培养证实真菌消失,好转3例,占7.9%。
结论晚期肺癌并发肺部真菌感染患者应早期明确诊断,合理有效地选用抗真菌药物治疗可迅速控制感染,降低感染相关死亡率。
[关键词] 晚期肺癌; 真菌感染; 抗真菌[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-169-02晚期肺癌患者由于原发病变、化疗、放疗以及广谱抗生素的使用等多种因素造成机体免疫力低下,是发生真菌感染的高危人群。
早期明确诊断,合理有效地选用抗真菌药物治疗可迅速控制感染,降低感染相关死亡率。
我们观察了本科2006年3月～2008年11月住院的晚期肺癌中继发肺部真菌感染38例的诊治经过,取得较好效果,现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料38例晚期肺癌继发肺部真菌感染,其中男性27例,女性11例,年龄44～80岁,平均63.2岁,全部病例经病理学检查确诊为Ⅲ、Ⅳ期肺癌,按组织学分类:非小细胞肺癌33例,其中鳞癌19例,腺癌9例,腺鳞癌4例,大细胞癌1例;小细胞肺癌5例。
本组38例病例其中36例进行多次化疗,其中2例接受过一疗程放射治疗,本组使用广谱抗生素32例,均使用2种以上。
18例使用了糖皮质激素,主要是地塞米松,每日5～10mg静滴,间断使用超过3周。
所有病例预计生存期超过3个月,Karnofsky评分> 50分,平均60分。
1.2 临床表现患者有咳嗽、咳痰、胸闷、气急、咯血、胸痛等不同表现,临床表现缺少特异性。
38例肺癌合并真菌感染患者中35例咳嗽、咳痰,痰粘稠,拉长丝状,占92.1%;发热23例,占60.5%;喘息、胸闷22例,占57.9%;胸痛11例,占28.9%,咯血(痰中带血)9例,占23.7%。
肺部真菌感染诊治
伏立康唑
三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属、 隐球菌属、曲霉属、镰刀霉属和荚膜组织胞 浆菌等致病真菌，对接合菌(毛霉、根霉)无 活性。
负荷剂量：静脉给予6mg/kg，每12h 1次， 连用2次。输注速率不得超过每小时3mg/kg， 在1～2h内输完。 维持剂量：静脉给予4mg/kg，每12 h 1次。 治疗不耐受者将维持剂量降至3mg/kg，每 12 h 1次。
宿主因素
外周血中性粒细胞减少，
中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续> 10 d；
体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：
出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）； ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； ③有侵袭性真菌感染病史； ④患有艾滋病； ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； ⑥持续应用类固醇激素3周以上； ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期 使用机械通气，体内留臵导管，全胃肠外营养和长期使 用广谱抗生素治疗等。
卡泊芬净
棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多 种致病性曲霉菌属和念珠菌属，对肺孢子 菌有抗菌活性，但目前临床资料尚少。 对新生隐球菌和镰刀霉属、毛霉等无活 性。 侵袭性曲霉病：第1天70mg/d，之后50 mg/d，输注时间不得少于1h，疗程依病情 而定。
米卡芬净： 新型水溶性棘白菌素类脂肽，它对念珠 菌属和曲霉菌属引起的深部真菌感染有广谱 抗菌作用，对耐唑类药物的白念珠菌、光滑 念珠菌、克柔念珠菌和其他念珠菌均有良好 的抗菌活性，但不能抑制新型隐球菌、毛孢 子菌属、镰孢属或结合菌。 目前主要用于念珠菌属和曲霉菌属所致 的深部真菌感染。本品体内分布广泛，血浆 和组织浓度较高，主要在肝进行代谢，经胆 汁排泄，与其他药物相互作用少。主要的不 良反应是肝功能异常,但发生率并不高。用 于治疗推荐剂量为150mg/d，预防的推荐剂 量为50mg/d。
肺部真菌感染治疗指南
肺部真菌感染治疗指南2011年01月20日来源：中国医学论坛报肺部真菌感染2011年1月1日，美国胸科学会（ATS）发布了新版成人肺部真菌感染治疗指南，就新药、新治疗手段及新出现的真菌种类进行了介绍，为1988年ATS 肺部真菌感染指南发布以来的首次更新美国ATS真菌感染专家组主席、梅奥医院安德鲁•林佩尔（Andrew Limper）教授说，近年来，肺部真菌感染的发病率、诊断率及临床严重程度均显著增加，除免疫抑制相关疾病（如HIV感染）患者显著增多外，器官移植后接受免疫抑制剂或患自身免疫性疾病患者亦显著增多。
另一方面，各种诊断技术包括CT、正电子体层摄影（PET）、支气管镜、纵隔镜及影像辅助的胸腔活检等的发展，增加了真菌感染诊断率。
同时，新药的出现为医生提供了更多的治疗选择。
ATS1988年肺部真菌感染指南仅覆盖了HIV感染者，且其后出现了诸多新药，因此，本次发布的指南几乎为全新内容。
本指南覆盖了重症监护病房中日益常见的念球菌和曲霉菌感染，并提供了新药最佳用法，为已存在及尚未出现的真菌感染提供了推荐意见。
本报现选取部分指南推荐内容进行介绍，并邀请中国医学科学院北京协和医院刘正印教授进行要点介绍及评论。
指南推荐抗真菌药物●多烯类：对于重症真菌感染，脱氧胆酸两性霉素B仍是治疗首选，其脂质制剂（脂质体两性霉素B和两性霉素B脂质复合物）肾毒性小（AⅡ），推荐用于肾功能不全或同时应用多种肾毒性药物患者（DⅡ）。
●三唑类：包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑，隐易与其他药物发生相互作用，故对于接受该药物治疗患者，应监测血药浓度（A Ⅱ），对于肾功能不全患者，氟康唑剂量减半（BⅢ）。
●棘白菌素类：为全新的抗真菌药物，主要通过一支1,3-β-葡聚糖合成酶活性进而破坏真菌细胞壁而起效。
目前临床可用的包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净。
组织细胞浆菌药●对于免疫健全者，不推荐对肺内结节盒多数支气管结石行抗真菌治疗（DⅠ和BⅢ），若合并咯血等可行支气管镜或手术干预（BⅡ）；对于患纤维化性纵隔炎者，可予伊曲康唑（200mg，bid）治疗12周（CⅢ），若有改善，可延长治疗至12个月（CⅢ），不推荐予抗纤维化药物或全身性糖皮质激素（DⅡ），若有并发症建议放置血管内支架（BⅡ）、行支气管成形术和（或）放置支气管内支架（BⅢ）。
侵袭性肺真菌病诊治指南解读
侵袭性真菌病（invasive fungal disease, IFD）是临床常见的感染类型，其发病率在器官移植受体、恶性肿瘤等免疫抑制患者中高达20% ~ 40%[1-2]。
尽管有新的抗真菌药物问世，IFD仍是免疫抑制患者的重要死亡原因之一[2]。
我国IFD的主要病原体为曲霉、隐球菌和念珠菌，而肺是IFD最常见的靶器官，本文结合我国《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与原则》[3]、《肺真菌诊断和治疗专家共识》[4]以及美国感染病学会（IDSA）、美国胸科学会（ATS）的相关指南和共识[5-8]讨论侵袭性肺曲霉病、隐球菌病和念珠菌病的临床诊治。
1 侵袭性肺真菌病的分级诊断2002年，欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组与美国过敏和感染病研究所真菌病研究组（EORTC/MSG）发表了《癌症和造血干细胞移植患者机会性真菌感染定义的国际共识》，提出了确诊、临床诊断、拟诊3个诊断级别和相应的诊断标准，并在2007年加以修订[1]。
新定义的适用范围从癌症和造血干细胞移植拓展为所有器官移植所致的免疫抑制患者和慢性肉芽肿病、严重联合免疫缺陷病等先天性重症免疫缺陷病患者，但不包括重症监护病房（ICU）患者。
在新定义中，保留了确诊、临床诊断、拟诊3级诊断，但要求尽量减少拟诊。
确诊只需要具备组织学或无菌体液检测确定的微生物学证据，因此不涉及宿主因素；临床诊断由宿主因素、临床标准及微生物学标准3部分构成；拟诊指仅符合宿主因素和临床标准而缺少微生物学证据者。
新定义特别指出，宿主因素与危险因素不是同义词，前者指明确的好发获得性真菌病的个体特征，故将原来的体温（>38 ℃或<36 ℃）、发热4 d以上经广谱抗生素治疗无效和移植物抗宿主病（GVHD）等删除或改作为临床特征。
临床标准原来分主要标准和次要标准，新定义则不再区分，就下呼吸道真菌病而言仅列举了3种CT征象（浓密的境界清楚的病灶伴或不伴晕影、空气半月征或空洞，具备任何1种即可）。
从指南看肺真菌感染的诊治
代表性类别
多烯类
丙烯胺类
棘白菌素类
咪唑类
唑 类
三唑类
代表性品种
两性霉素B 制霉菌素 特比奈酚(兰美抒） 布替奈酚 卡泊芬净（科赛斯） 米卡芬净（米开民） 咪康唑（第一代） 酮康唑（第二代）
氟康唑（第一代）
伊曲康唑（第一代）
伏立康唑（第二代） 泊沙康唑
作用于细胞核 抑制RNA、DNA合成
嘧啶类
5-氟胞嘧啶
➢ 2009年 IDSA 念珠菌病诊断指南 ➢ 2011年 ATS 成人肺部真菌感染治疗指南
-2-
近年国内的侵袭性真菌诊治指南
➢ 2006年 侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则（草案） ➢ 2007年 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 ➢ 2007年 肺真菌病诊断和治疗专家共识 ➢ 2009年 儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南
➢ 由于存在隐匿性感染，故感染不同于发病，肺真菌病较肺 部真菌感染定义更严格。
➢ 侵袭性肺真菌病 (invasion pulmonary mycosis) 指真菌 直接侵犯 (非寄生、过敏或毒素中毒) 肺或支气管引起的 急、慢性组织病理损害所导致的疾病。
-7-
肺真菌病诊断和治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2007;30(11):821-34
替加环素多耐药细菌感染的选择
2003-2008中国大陆MDR的发生率
Wang H, Chen M, et al. IJAA, 2010, 35: 227-234
不动杆菌对碳青霉烯耐药率（CHINET）
70
60
耐 50 药 40 率 30 % 20
10
0
Imipenem
31.5
30.9
2005 2006
肺真菌病专家共识_(2)
IPFI防治策略
2、靶向预防：
对异体或自体HSCT受者，推荐口服SMZTMP 2片，1次/d，预防性用药
于移植前2~3周开始服药至植入后6个月； 若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿 主病患者，预防用药应继续
IPFI防治策略
2、靶向预防： 对实体器官移植受者，手术后可用
氟康唑 100mg/d，或伊曲康唑口服 液 200mg/d,预防真菌感染，疗程 视病情而定
IPFI防治策略
3、拟诊治疗： 即经验性治疗，在高危患者临床 表现和影像学征象提示真菌性肺 炎(拟诊)时，即给予抗真菌药物 治疗
IPFI防治策略
3、拟诊治疗： 应综合考虑广谱、有效、安全和效价比
等因素选择真菌药物 治疗一般应持续5—7d，必要时可延长
至10d，若仍不见效，应停止经验性治 疗
IPFI防治策略
微生物学检查 ➢ 血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指
标有临床意义，但不能用于早期诊断 ➢ 血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步
法，巢式和实时PCR技术；灵敏度高，容易 污染，其临床诊断价值有待进一步研究
侵袭性肺真菌病分级诊断
确诊IPFI 临床诊断IPFI 拟诊IPFI
确诊IPFI
肺隐球菌病：
播散型肺隐球菌病或免疫损害宿 主局限病变时，推荐两性霉素B 联合氟胞嘧啶或氟康唑治疗，疗 程8周至6个月
常见侵袭性肺真菌病治疗
肺隐球菌病：
轻患者可用两性霉素B或氟康唑 400mg，1 次/d，持续8~10周。不伴 脑膜炎的非爱滋病患者可选择伊曲 康唑口服液400 mg/d，疗程视病情 适当延长
Caillot D. J Clin Oncol 2001
侵袭性肺真菌病诊断
临床特征 ➢ 主要特征：
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四、临床表现缺乏特异性
▪ 侵袭性肺真菌病临床表现缺乏特异性或被细菌感 染所致的原发病变掩盖, 且肺真菌感染的临床表 现缺乏特异性；
▪ 多表现为发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、呼吸 困难等。发热最常见,可表现为持续性高热或抗生 素治疗热退后再发高热。有些还可以表现为体温 过低；
▪ 通常可伴有肺部实变体征。基础疾病对本病有提 示作用；
▪ 血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有 临床意义，但不能用于早期诊断。
▪ 应用PcR方法(包括二步法、巢式和实时PCR技术) 检测血液、支气管肺泡灌洗液中的各种真菌特异 性DNA，具有较高的敏感性和特异性，但易污染， 且缺乏标准化，其临床诊断还有待进一步研究。
七、肺部真菌感染诊断标准
▪ IPFI的诊断标准一直存在争议，至今尚未统一。 ▪ 为了规范我国的IPFI的诊断和治疗，中国侵袭性
▪ 影像学改变呈多形性, 即使高分辨率胸部CT诊断 亦有一定局限性。
五、肺真菌感染的影像学改变
▪ 通常也无特异性。典型的影像学改变有以下几种类型: ▪ ①肺炎型 ,中下肺野小片或大片状阴影 ,可累及多个肺段或肺叶 ,少数者呈节
段性改变; ▪ ②肿块型，炎性肿块、呈孤立病灶、类似肿瘤，炎性肿块由纤维包膜包裹，
侵袭性真菌感染明显增多：重要因素
▪ 社会的老龄化; ▪ 广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、
抗肿瘤药物等的广泛应用; ▪ 器官移植的日益增多; ▪ 免疫缺陷综合征(AIDS)的流行; ▪ 城镇建设导致环境恶化。
二、肺部真菌感染的定义
▪ 侵袭性真菌感染是指穿透通常无菌状态的人体浅 表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染，其 发生取决于外)界致病因素和人体免疫力的相互作 用。
肺部真菌感染的诊断与治疗
江苏大学附属医院 郑金旭
一、肺部真菌感染概述
▪ 肺部直接与大气相通, 全身血流均经过肺循环, 与 其他器官相比, 在深部真菌感染中侵袭性肺部真 菌病最为常见。
▪ 在无基础疾病的青壮年中侵袭性肺真菌病, 尤其 是曲霉菌病(多为原发性及社区获得性)常由于职 业、环境因素直接吸入病原菌而发病。
密度均匀; ▪ ③曲霉菌球，由曲霉菌丝和纤维黏液混合而成 ,寄生在肺空洞内或囊状扩张
的支气管内，呈圆形、椭圆形，曲霉菌球与囊腔之间形成半月形或新月形的 透亮区,这是曲霉菌感染的典型影像学表现; ▪ ④胸膜炎 ,指病灶靠近胸膜或经血行播散侵犯胸膜所致 ,有胸腔积液和 /或胸 膜增厚等表现; ▪ ⑤粟粒型 , X线或 CT显示粟粒样改变 ,以中下肺为主 ,大小不等。 ▪ 多数学者提到团块周边的“ 晕征 ” ，诊断肺真菌病时有一定特异性。
▪ 合格的呼吸道分泌物标本的微生物学检查就成为 临床诊断IPFI的重要依据之一。
▪ 但临床最常用的痰液真菌培养阳性并不能区分真 菌污染、定植和感染，所以不能作为确诊的依据。
▪ 在免疫功能正常的患者，经纤维支气管镜下保护 性毛刷取得的标本真菌培养阳性也可能为污染或 定植，尤其是念珠菌，不能作为侵袭性感染的依 据。
北京协和医院，真菌感染的149例中，134例为SFI；发病例数从1981— 1986年的每年18例次增加至1996—2001年的每年75例次。 病原菌依次为 曲霉(39．5％)、隐球菌(34．2％)、毛霉属(10．5％)，而念珠菌仅有2例 (5．3％)； ▪ 引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要是毛 霉)和肺孢子菌等。
▪ 以往曾称为深部真菌感染或系统性真菌感染(sFI)， 目前建议统称为侵袭性真菌感染。
▪ IPFI是指真菌引起的支气管肺部真菌感染，但不 包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变。
▪ IPFl分为原发性和继发性2种类型，前者是指免 疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染， 而后者是指伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的 肺部真菌感染，在临床上较为常见。
三、肺部真菌感染的流行病学
▪ 在免疫功能正常的人群中，真菌引起的侵袭性真菌感染少见。 ▪ 发病率不断增高及病原学的变化
（1）美国 , 90年代初期与 80年代初期相比, 念珠菌感染发病率由每年的 2.6 /100万增至 72.6 /100万、隐球菌感染发病率由 4.6 /100万增至 65.5 /100万、曲霉菌感染由 8.4 /100万增至 12.4 /100万。 （2）中国 , 医院真菌感染从 90年代前期的13.9%上升至 90年代末期的 17.1%～24.4%。 （3）侵袭性肺真菌病多发生在有严重基础疾病的患者, 预后差、病死率高 , 念珠菌病病死率为 30% ～40% , 曲霉菌病病死率高达 50% ～100%。
▪ 目前在深部真菌感染中, 白色念珠菌感染正在减 少, 而非白色念珠菌感染有所增加。
▪ 深部真菌感染(包括侵袭性肺真菌病 )的疗效及转 归很大程度上取决于：是一个巨大的挑战。
▪ 器官移植患者：侵袭性真菌感染已成为患 者死亡的重要原因之一
▪ 邓伟吾（2006）：侵袭性肺真菌病的诊断 与治疗巫待规范
▪ 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新 生隐球菌阳性有临床意义。
▪ 血液标本中真菌细胞壁成分曲霉半乳甘露聚糖抗 原(GM)和1，3一B—D葡聚糖抗原(G试验)的检 测，是诊断侵袭性真菌感染的微生物学检查依据 之一，其敏感性和特异性均达到80％以上。
▪ GM检测对诊断侵袭性曲霉感染有临床意义，可 在临床症状和影像学改变尚未出现前数天表达阳 性，对高危患者连续动态检测(每周2次)具有早期 诊断价值。
六、肺部真菌感染的检测方法
IPFI的真菌学检查主要包括以下几方面： ▪ 培养加涂片镜检、组织病理学检查、抗体和抗原检测、
PcR检测等。 ▪ 确诊IPFI主要依靠肺组织活检病理学检查，有真菌侵袭和
相应炎症反应与肺部损害的证据(如HE染色、PAs染色、 银染色等)，以及无菌腔液(如血液、胸腔积液、肺穿刺抽 吸液等)真菌培养阳性。 ▪ 当临床上怀疑侵袭性真菌感染时，应尽可能多次抽取血液 及其他正常无菌腔液和组织标本进行培养； ▪ 在患者病情允许时及早行经皮肺穿刺活组织检查，或经内 镜、剖胸手术取得肺活检标本以明确诊断。