授权委托书(医疗)

授权委托书

委托人：

住址：

受委托人：

姓名：工作单位：

职务：手机：

现委托上列受委托人在我公司与一案中，作为我的代理人。

代理人的代理权限为：特别代理。代为申请医疗调解；代为承认、变更、放弃调解请求；代为调取复印病例；代为起诉、上诉；代为出庭；代为陈述诉讼请求及事实和理由；代为答辩；代为举证和质证；代为申请调查取证和鉴定；代为参加辩论；代为签收法律文书；代为承认、放弃诉讼请求；代为调解；代为申请执行；代为执行和解；代为领取执行款等。

委托人：

年月日