主诊医师负责制

主诊医师负责制
为了适应医学模式的转变和实现医院跨越式发展的需要，我院在前期调研和组织有关专家进行论证的基础上，结合医院的实际情况，于2005年4月起在部分科室试行了主诊医师负责制。

通过将近一年来的运行情况看，效果十分显著。

试点科室医护人员工作的积极性和主动性较以前有了明显提高，门诊量、医疗收容、手术例数均创下了历史同期最高记录。

实行主诊医师负责制对科室发展的确有很好的促进作用，但是在实际操作过程中也存在着一些问题，如何趋利避害、扬长避短，充分发挥出这一管理模式对医院发展的推动作用，是领导决策层必须认真思考的问题。

1实行主诊医师负责制对科室发展的积极影响
1.1打破大锅饭，调动积极性在全面责任制考核模式下，相同级别、相同职称人员的奖金分配系数相同，干多干少一个样，因此在完成日常医疗工作中存在着消极应付的现象，节假日值班相互推委、迟到早退，工作积极性不高，不仅影响了病人的治疗而且损害了医院治病救人的社会形象。

相比之下，主诊医师负责制倡导竞争意识，把一个病区的医生分成2个以上的主诊组，主诊医师从责任心强、技术水平高、服务态度好、具有高级职称的医师中通过打擂台的方式产生，主诊医师有一定的任期，实行流动式管理，任期考核不合格者将被淘汰，取消主诊医师资格，这种能上能下的运行机制对当选者形成了巨大压力，无形中督促其精进自己的专业技术、认真履行职责，对于落选者而言也是一种激励，因此，在一定程度上能够激发全体科室人员学习专业知识的热情。

实行主诊医师负责制后，核算单元由原来的整个科室分解为若干个主诊组，成本分摊到各主诊组，效益的高低则取决于各组实际完成的工作量，收治病人越多、病床周转越快、医疗质量越高，经济效益越好，因此，为了获得更高的经济效益，各主诊组都尽可能多地收治病人，工作积极性很高。

在实行主诊医师负责制之前，机关往往根据当年和历年的工作量完成情况制定来年的目标管理方案，对于超额完成指标的科室予以一定的奖励，这种措施较之传统的全面责任制管理模式虽然有一定的进步，但奖励额度有限，且按照级别进行发放，无法充分调动科室中每一位成员收治病人的工作积极性，况且对科室中的单一成员而言其工作量的增加与科室的效益是息息相关的，但对其自身的经济利益影响不大，奖金分配系数的大小只取决于每个人的级别而不是实际完成的工作量的多少，本质上仍然是在沿用计划经济时代的大锅饭式的分配机制，压制了医护人员的工作积极性。

主诊医师负责制的实施把竞争引入了科室内部，主诊组之间在收治病人方面展开竞争，奖金的分配取决于各组的实际工作量，在同级别的医师之间拉开差距，收治的病人越多、医疗质量越高、成本控制得越好，经济效益越好，收入越高，从这种意义上讲，主诊医师负责制可以说是医疗卫生领域的联产承包责任制，家庭联产承包责任制的实行是农业领域的一次革命，主诊医
师负责制则是医疗卫生领域的一次革命，打破了大锅饭，经济收益实行按劳分配，以前是为科里收治病人，而现在则是为自己收治病人。

分配模式的转变促进了新的激励机制的形成，从而带动了收治病人积极性的提高。

为了确保医疗质量，减少医疗纠纷的发生，管床医生经常到病人床前了解病人的病情变化，在病人出院时会主动留下自己的联系电话，病人出院后，通过电话或书信等手段对患者的病情和治疗效果进行随访。

1.2转变思想观念，提高服务质量全面责任制考核模式下由于实行大锅饭的分配制度，管理层强调的总体达标、指标达标，因此主要是以规章制度的落实为中心，医护人员缺乏动力，工作积极性不高，对待病人态度冷漠、傲慢，经治医生尤其是住院医生晚查房制度落实不严，部分医师出门诊存在迟到早退现象，这些做法不仅伤害了病人的感情，而且使医院的社会形象大打折扣，医患关系紧张，医疗纠纷、医疗事故的发生率居高不下，最终将导致医院的经济效益和社会效益出现下滑。

主诊医师负责制强调的是要为患者提供全方位、高质量的医疗服务，工作中处处体现以病人为中心的服务宗旨，这些目标不再单纯依靠规章制度的落实来完成，而主要是通过在科室内部引入竞争机制来实现。

经济效益的高低不仅取决于每个主诊组的收容人数、手术例数、门诊量这些硬指标，还与病人满意度、手术并发症发生率、院内感染发生率等以往被忽视的软指标挂钩，充分发挥经济杠杆的作用，使改进服务态度、注重环节质量成为医务人员自觉行动，体现了以病人为中心的服务理念。

1.3强化能级管理，明确职责分工在全面责任制管理模式中，权力和责任主要集中在科主任身上，事无巨细都要由科主任拍板，这种事必躬亲式的管理方式导致效率低下。

主诊医师负责制实行评聘分开，对三级岗位医生的责任、权力和利益进行了明确规定，将科主任的部分权力下放给主诊医师，主诊医师在本主诊组内拥有医疗终结权和奖金分配权。

这样以来，科主任的权力虽然较以往有些削弱，但是科室日常管理的负担减轻，从而能腾出更多的精力谋划科室的学科建设、人才培养、科研创新等重大问题。

从科主任到住院医师根据分工各司其职，理顺了关系，明确了责任。

1.4增强节约意识，提高资源使用效率近年来，随着国家经济水平的提高和医疗市场竞争的日益加剧，许多医院建起了功能齐全、舒适幽雅的现代化的病房大楼，大大改善了病人的住院条件，但随之而来的是医院的运行成本大幅提高，工作人员的节约意识淡漠，长流水、长明灯的现象普遍存在，其结果是医院的毛收入逐年增长，但沉淀率却呈现逐年下降的趋势，这需要引起医院领导层的高度重视。

实行主诊医师负责制后，核算单元由科室变为主诊组，成本的高低与主诊组每一个科室成员的经济利益息息相关，因此，节约成本成为每个成员的自觉行动，打印纸、化验单、纱布等一次性耗材浪费现象明显减少，下班时都会将办公室的电灯、电脑、空调等用电设备随手关掉。

由于医院中不同
科室的发展不平衡，有的科室病人很多，分配的床位不够用，此时只能从其他有空床的科室借床在病房中加设床位，这么做一方面是出现于医疗安全地方面的考虑，保证专科病人专科收治，另一方面本科室病人如果收到其他科室，收入无法划拨到本科室。

被借床科室为了保证收治工作的顺利进行，此外由于担心病床归还时没有进行彻底的消毒而造成院内感染，一般不太愿意出借病床。

这样一来，既影响了病人的收治，又造成了资源的不必要浪费。

实行主诊医师负责制后，打破了床位的科室界限，所有床位由医院统管，科室对病床没有所有权，只有辅助管理的权力。

各科在本病区床位满员的情况下可以将病人收到任何一个有空床位的病区。

同一医生主管的病人可以分散在不同病区，同一病区可以收住不同专科疾病的病人，从而降低了床位闲置科室的成本，使医院的床位得到有效利用。

1.5促进医护人员知识结构的调整主诊医师负责制最大的特点是打破了专
科病人专科收治的传统模式，同一病房中可以有不同专科疾病的病人，他科病人收入本病区后，护理由本护理组承担，诊疗由专科医生负责，收治相对分开。

这就要求医护人员在掌握本专科专业知识的同时，对其他专科疾病的诊疗、护理常规也要掌握。

虽然医生、护士在定科前都要进行一年的科室间轮转，但这种轮转带有很大的随意性，通常只局限于几个大的专科，知识面没有得到很大拓宽，基本功也没有打牢，因此，轮转的效果并不是十分理想。

主诊医师负责制实行以后，客观上迫使医护人员要拓宽自己的知识面，以适应收治模式转变的需要。

为此，医院要定期组织教学查房和学术讲座，强化岗前培训，使轮转系统化、规范化，做到内外科兼顾、大小科均衡，为定科后尽快地适应工作打下坚实的基础。

2实行主诊医师负责制对科室发展的负面影响
2.1科主任的管理工作难度加大主诊医师在本组内拥有相当大的权力，容易造成主诊组各自为政，对科主任的行政管理和业务指导存在阳奉阴违的现象。

有的医院，科主任兼任主诊医师，与其他主诊组在收治病人方面形成竞争，在以前单纯的上下级关系的基础上，融入了竞争对手的成分，利益发生直接冲突，在行使科主任的管理职能时，难以做到公平、公正地处理自身和其他主诊组间的关系和利益，科主任的权威受到质疑。

2.2科室发展的后劲不足科室成员间收入上拉开了差距，在经济利益的驱使下，各主诊组将主要精力用于收治病人，搞科研和参与学科建设的积极性减退，仅仅满足了有病人看、有手术做，安于现状、不思进取，对于外出进修学习顾虑重重，一方面是因为缺乏时间和精力，另一方面由于参加继续教育会影响主诊组和个人绩效，因此，除非有晋升要求时，他们往往选择放弃参加继续教育。

主诊医师出于医疗安全方面的考虑，对下级医师的放手程度减弱，影响了人才队伍建设。

这些急功近利的做法是一种短视行为，近期内个人的经济收入可能
会增加，但从长远来看会丧失专科特色，导致病人来源减少，科室发展陷入萎缩。

2.3影响科间协作和科内团结，造成医疗安全隐患为了多收病人，有的科室会把其他专科的病人收入本科室病房，没有很好的贯彻专科疾病专科收治的原则，造成科室间产生矛盾和隔阂，影响了科室间会诊、科研协作。

由于对非本专科疾病的治疗处置方面缺乏经验，容易出现医疗差错，影响了病人的治疗，一旦发生医疗纠纷会使科室处于不利地位。

在科室内部，各主诊组之间形成竞争，使得原本融洽的同事关系变得紧张，诊疗组成员把主要精力用于本组患者的诊疗上，对其他组患者尤其是危重患者的病情缺乏了解，值班时不能做到一视同仁，一旦病情发生变化，在该组人员到来前不能及时有效地进行处理。

因此，实行主诊医师负责制后，有的医院一般医疗纠纷减少了，但由于技术问题所引发的较大的医疗纠纷反而呈上升的趋势。

3应对策略
3.1强化科主任的管理权限和职责范围科主任作为科室的行政领导和学科
建设带头人，必须要有绝对的权威，科室成员要明确主诊医师负责制是在科主任领导下实行的，这样才能确保科室的完整性和战斗力。

主诊医师虽然在本组内拥有医疗终结权，但是必须接受由科主任为首的质量管理小组的监督和考核，对各组的医疗服务质量进行严格把关，对违规、违纪现象，科主任有权根据有关规定追究相关人员的责任。

为了维护管理的权威性和公正性，科主任一般不宜担任主诊医师，可以担任自由主诊，这样既能避免与各主诊组间利益发生直接冲突，又能腾出更多的时间用于规划科室的学科建设和科研工作。

3.2每个科室要制定自己的学科发展规划和人才培养计划在日益激烈的医
疗市场竞争中，一个科室要想站稳脚跟并扩大自己的发展空间，就必须形成自己的鲜明特色。

特色是相对而言的，在一定地区、一定时间内没有其他的竞争对手才能称之为特色，要保持专科特色就必须不断地注入活力，引进新技术、新设备，开展新项目，构建年龄结构合理、专业优势互补的人才队伍，为科室发展做好人才储备。

本着以临床工作为基础、科技创新为龙头的发展宗旨，根据本科室的实际情况制定出具有创新性、科学性、可行性的学科发展规划，为科室发展指明方向。

人才是科室发展的根本，实行主诊医师负责制的科室基本上都是一些大的科室，如骨科、脑外科、普外科、心内科等，这些科室人员多、实力雄厚，为了保持技术优势和专科特色，同时尽可能减少冲突，每个主诊组都要有自己的培养计划，有选择的派出人员到外院进修学习，使各主诊组间形成良性竞争、优势互补。

3.3加强科室间轮转和学术交流病人收治科室界限的打破对医护人员的专
业知识和医疗技术水平提出了严峻挑战，服务范围要实现从专科向全科的转变，这就要求加强科室间人员的轮转。

实行主诊医师负责制的科室病人较多，是轮
转的重点，其他闲置床位较多的科室应有计划地安排医生护士到这些科室进行为期1～2个月的专科培训，掌握诊疗护理常规，医务处、护理部要经常组织各种学术讲座，由经验丰富的医护骨干承担，机关应把这一举措长期化、制度化。

主诊医师负责制作为一种全新的管理模式，对科室发展产生的影响是多方面的，从医院领导到科室医护人员要及时转变思想观念，变压力为动力，不断健全工作体制、完善运行机制。

对实施过程中出现的各种问题要及时发现并积极处理，确保整个改革能够平稳、有序地进行下去。