医疗机构名称核定申请表模板
附表16医疗机构名称申请核定表
医疗机构名称申请核定表范文
医疗机构名称申请核定表范文英文回答：Medical Institution Name Application and Approval Form.1. Name of the Medical Institution: [Enter the proposed name of the medical institution]2. Type of Medical Institution: [Select the appropriate type from the options provided, such as hospital, clinic, nursing home, etc.]3. Location of the Medical Institution: [Provide the complete address where the medical institution will be located]4. Contact Information:Name of Contact Person: [Enter the name of the primary contact person]Phone Number: [Provide the contact person's phone number]Email Address: [Provide the contact person's email address]5. Purpose and Scope of the Medical Institution: [Briefly describe the purpose and scope of services that the medical institution will provide. For example, if it is a hospital, mention the types of departments and medical specialties it will have.]6. Legal Structure of the Medical Institution: [Specify the legal structure of the medical institution, such as whether it is a private entity, government-owned, or a non-profit organization.]7. Ownership and Management: [Provide details about the ownership and management structure of the medical institution. Include information about the owners or shareholders, as well as the top-level management team.]8. Human Resources: [Provide an overview of the human resources available or planned for the medical institution, including the number of doctors, nurses, and other healthcare professionals.]9. Facilities and Equipment: [Describe the facilities and equipment that will be available at the medical institution. Include information about the size of the premises, the number of beds (if applicable), and any specialized equipment or technology.]10. Financial Resources: [Provide information about the financial resources available to establish and sustain the medical institution. Include details about the initial investment, sources of funding, and projected revenue streams.]11. Timeline for Establishment: [Outline the timeline for the establishment of the medical institution, including key milestones and target completion dates.]12. Any Additional Information: [If there is any additional information that you would like to provide to support the application, mention it here.]中文回答：医疗机构名称申请核定表。
医院民办非企业单位名称预先核准申请表模板
见
初审
承办人：负责人：
年月日
审核
负责人：
年月日
批准
负责人：
年月日
注：①单位名称应由山东、字号、行(事)业或业务领域、组织形式四部分依次组成，其中字号应由两个或两个以上的汉字组成。②业务范围应简洁概括，字数在60字以内（含标点）。③开办资金应与名称和业务范围的规模相适应。④个人出资请填“举办者情况”，单位出资请填“举办单位情况”；“拟定主要负责人”即为拟成立单位的法定代表人。⑤名称预先核准后，其有效期半年。
编号：01
民办非企业单位名称预先核准申请表
填表人
联系电话
民办非企业
单位名称
XXXXXXXXX医院
单位宗旨
遵守宪法、法律、法规和国家政策，遵守社会道德风尚，救死扶伤，为病人服务，“老年病临床医疗、康复、临终关怀、医养结合”。
业务范围
内科：呼吸内科专业、消化内科专业、神经内科专业、心血管内科专业、肾病学专业、内分泌专业、老年病专业；外科（门诊）；妇产科：妇科专业（门诊）；耳鼻咽喉科（门诊）；口腔科（门诊）；急诊医学科（注：设急诊室）；临终关怀科；医学检验科：临床体液、血液专业、临床化学检验专业；医学影像科：超声诊断专业、心电诊断专业、脑电及脑血流图诊断专业；中医科；
拟定业务主管单位
XXXXX卫生和计划生育局
拟定开办资金数额
XX万元
出资人及
资金来源
XXXX万元
XXXX万元
办公地点
XXXXXXXX
举办者情况
姓名
出生年月
户口所在地
工作单位及职务
联系电话
拟任主要负责人
姓名
出生年月
户口所在地
工作单位及职务
联系电话
医疗机构名称申请核定表 (1)
医疗机构名称申请核定表
核字（）第号核准机关：卫生局
医疗机构名称核准通知函
批准文号字（）第号
：
你单位名称申请核定表及有关文件、材料收悉，经审查，核准名称为：
核准机关（章）
年月日注：本通知函一式两份，一份由申请单位（人）保存，一份交登记机关。
医疗机构法定代表人任职证明
卫生局：
兹证明同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日注：有主管单位由单位出证，无主管单位由户籍所在地公安派出所出证。
《医疗机构设置申请书》、《医疗机构名称申请核定表》、《医疗机构分类登记审批表》(样表)
设置医疗机构申请书
被申请机关: 福建省卫生和计划生育委员会
设置单位（人）：（章）
2018年X月X日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
表二：
医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）
批准文号：字（）第号核准机关：福建省卫生和计划生育委员会
表三:
医疗机构分类登记审批表
续表三
注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
《医疗机构设置申请书》、《医疗机构名称申请核定表》、《医疗机构分类登记审批表》(空表)
设置医疗机构申请书被申请机关:
设置单位（人）：（章）
年月日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
表二：
医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）
批准文号：字（）第号核准机关：
医疗机构分类登记审批表
填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；
注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。