十八章、子宫脱垂

子宫脱垂 uterine prolape
概述 子宫位于骨盆中部，其前方有膀胱，后方有直 肠，下方接阴道。骨盆底有坚韧的肌肉和筋膜支 托，子宫两侧及后方有韧带与盆壁相连，使之在 站立时子宫呈前倾略前屈位。所以，即使腹压增 高时，宫颈外口仍位于坐骨棘水平以上，子宫也 不致沿阴道方向下垂。当盆底肌肉和筋膜，子宫 韧带因损伤而发生撕裂，或其他原因致张力降低 使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱、直肠 均可发生移位，临床上分别称为子宫脱垂、阴道 前壁脱垂、阴道后壁脱垂。
2、溃疡继发感染：脱出的宫颈，阴道 壁长期摩擦→溃疡，甚至出血。溃疡 如不予处理，则易继发感染，有脓血 物分泌。 3、尿潴留及张力性尿失禁：Ⅲ度者多 伴有重度阴道前壁脱垂，而容易出现 尿潴留，严重者可发生张力性尿失禁。
子宫脱垂一般不引起月经失调，若子宫能 还纳，常不影响受孕，且受孕后随妊娠子 宫逐渐上升至腹腔，子宫不再脱垂，故多 能经阴道分娩。

临床表现
Ⅰ度患者多无自觉症状。Ⅱ、Ⅲ度患者常出 现程度不等的临床表现。 1、阴道口有肿物排出：Ⅱ度者在行走、排 便、劳动、下蹲等活动则使腹压增加时，自 觉有肿物从阴道排出，但经平卧休息后肿物 可缩小或消失。Ⅲ度者即使休息后，肿物也 不能自行回缩，常需用手推送才能将其还纳 至阴道内，若脱出的子宫阴道粘膜高度水肿 时，还纳也困难，子宫则长期脱出在外，致 行动不便。
临床分度：
以患者平卧屏气用力时子宫下降的程度分为 三度。 Ⅰ度：Ⅰ度轻--宫颈外口距处女膜缘<4cm， 但未达处女膜缘。Ⅰ度重--宫颈外口巳达处 女膜缘，但未超出该缘，检查时在阴道口可 见到宫颈。 Ⅱ度：Ⅱ度轻--宫颈已脱出阴道口，宫体仍 在阴道内。Ⅱ度重--宫颈及部分宫体巳脱出 于阴道口外。 Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
2、非手术治疗： ①补中益气汤：有促进盆底肌张力恢复，缓解局 部症状的作用。 ②宫旁注射无水乙醇等硬化剂。 ③物理疗法，效果不肯定。 ④子宫托，喇叭型子宫托常用，主要起支托子宫 和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具， 适用于各度子宫和阴道前后壁脱垂。溃疡，炎症 及盆底肌萎缩者不宜使用。 注意事项：大小应适宜；每晨起床放入，每晚睡 前取出，并洗净置于清洁杯内备用；不可久放不 取；放托后应每1，3，6个月复查一次。
3、手术治疗：根据年龄，生育要求及全身健康 情况加以选择。 A.阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ、Ⅲ度阴道前后 壁脱垂者。 B.阴道前后壁修补术：主韧带缩短及宫颈部分切 除术 (Manchester) ，适用于年轻、宫颈延长的 Ⅱ、Ⅲ度脱垂患者。 C.经阴式全宫切除及阴道前、后壁修补术：适于 年龄较大，无需生育要求的Ⅱ、Ⅲ度子宫、前后 壁脱垂患者。 D.阴道纵隔形成术：适用于年老体弱不能耐受较 大手术患者。
预防
1、提倡晚婚晚育，防止生育过多，过密。 2、正确处理各产程，避免滞产和第二产程 延长，提高助产技术，保护好会阴，适时 掌握分娩助产指征。 3、产后注意加强营养及休息，避免过早过 重参加体力劳动，这是关键。 4、防止慢性咳嗽、便秘等。
治疗
治疗因人而异： 1、支持疗法，加强营养，劳逸结 合，治疗与子宫脱垂有关的慢性 疾病。
子宫脱垂： 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达 坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴 道口以外，称子宫脱垂，子宫脱垂常伴发 阴道前壁和阴道后壁脱垂。
病因
1、分娩损伤：为主要病因。 分娩（尤其是多次分娩）→盆底肌、 筋膜及韧带均过度伸展，张力降低， 甚至撕裂+产后尚未恢复时，过早参加 重体力劳动→腹压上升，将子宫沿阴 道轴向阴道→子宫脱垂
2、长时间腹压增加：如长期慢性咳 嗽、直肠狭窄致排便困难、超重负荷 （肩挑、举重、长期站立等），以及 盆腔内巨大肿瘤或大量腹水→腹内压 力增加→直接作用于子宫→使子宫沿 阴道向下移位→子宫脱垂。
3、盆底组织发育不良或退行性变 ： 子宫脱垂偶见于未产妇甚至处女，此 类病人的主要原因为先天性盆底组织 发育不良导致。老年妇女盆底组织萎 缩退化→子宫脱垂或脱垂程度加重。
诊断
不难诊断。检查时需判断脱垂的程度（分 度），有无阴道前后壁脱垂及会阴部陈旧 性撕裂程度。 Ⅲ度者需判断有无张力性尿失禁。检查张 力性尿失禁的方法：嘱患者不解小便，取 仰卧截石位，再嘱患者咳嗽，若咳嗽时有 尿不自主溢出时，检查者用中、食两指分 别轻压在尿道两侧，再咳嗽时却无尿液溢 出，提示患者有张力性尿失禁。