骨科操作常规

骨科操作常规第一节骨牵引一定义：直接固定到骨骼上施行的牵引。

二器材：穿刺针和牵引弓及其它牵引装置。

穿刺针有克氏针和斯氏针之分。

克氏针细，光滑，容易穿过骨质，软组织损伤和感染的几率相对较低，但如牵引弓选用不当，会造成旋转，对骨质疏松患者有切割作用，应选用张力性牵引弓与之相匹配；斯氏针相对较粗，分为光滑和带螺纹两种，不需张力性牵引弓便可保持稳定性。

三穿针原则：术前征得患者同意，签手术知情同意书；熟悉穿针部位的神经血管走行。

在有重要结构的一侧穿针，这样可以较大的控制，避免损伤这些结构。

比如在尺骨鹰嘴，可以在内侧进针防止尺神经损伤。

1 皮肤准备：注意防止感染，遵循无菌操作原则，通常使用碘酒、酒精消毒皮肤。

2 麻醉：完全将骨膜阻滞是困难的，应用1%利多卡因局部浸润麻醉皮肤、皮下，接着穿入骨膜下，注入足量麻药，如果在穿刺过程中感到疼痛，可加用麻醉剂。

穿入一半后，估计出针部位，麻醉对侧。

但对于穿刺要穿过两块骨者，在骨间的骨膜麻醉是不可能的，要事先告知患者，提前告诉患者可能会有疼痛，一旦穿刺完成，疼痛就会停止。

3 皮肤切口：穿针前，应用11#刀片预先做一小切口。

如果让针直接穿过皮肤，紧张的皮肤贴在针上容易感染。

如果针眼处脓肿形成，扩大切口引流。

在针眼处应用安息香碘酊增加皮肤和金属之间的粘附性，可减少针道感染的发生率，另外每日应对孔周围进行酒精消毒。

尽量使用手摇钻而不是动力钻虽然动力钻速度快，但术前准备费时，而且速度快，产热容易在针插入时造成骨坏死，在钻孔时，手臂一定不能晃动，否则会造成患者疼痛加剧。

4 穿刺针：最好位于干骺端斯氏针一般不用于厚的皮质骨。

注意要防止骺板损伤，否则会造成骨骼生长停滞。

比如在胫骨结节处，小于14岁的女孩和小于16岁的男孩，骨骺板呈开放状态，如在此穿针，容易损伤骺板。

因此对这类年轻患者多用股骨远端牵引。

理想的穿针是只穿过皮肤、皮下和骨骼，避开肌肉和肌腱。

不要破坏骨折血肿尽量不要将穿刺通过骨折的血肿，否则就等于人为的变骨折闭合为开放状态。

不要穿入关节不要将穿刺针穿入关节内，否则会造成化脓性关节炎的发生。

在股骨远端牵引时，牵引穿刺针不要穿入髌上囊。

5 其它注意事项：在穿刺过程中针不要弯曲；选择合适的牵引弓；加紧穿刺针防止产生滑动和旋转，造成金属腐蚀和骨切害割；牵引的力线于骨折端近端的纵轴一致；牵引重量在上肢为体重的1/12，下肢为体重的1/9-1/7；在牵引的一到两周内经常测量肢体的长度和X线检查，及时调整牵引重量，争取在一到两周内调整好等。

四常用部位骨牵引：1 胫骨结节：胫骨结节向后一横指，在其平面下部，由外向内穿针。

2 跟骨：外踝上缘2cm或内收肌结节上2横指处，由内向外穿针。

3 股骨下端：髌骨上缘2cm或内收肌结节上2横指处，由内向外穿针。

4 尺骨鹰嘴：由鹰嘴尖端向远端1.5横指处，由内向外穿针。

5 指骨：指骨远节基底远侧。

6 颅骨：双侧外耳道经顶部的连线与两眉弓外缘向枕部画线的交点。

第二节皮牵引一定义：是指通过在皮肤上粘贴胶布等来牵引的一种方法。

二牵引机制：将胶布和皮肤之间的摩擦力通过浅筋膜、深筋膜及肌间隔等传导到骨骼上。

三牵引方法：胶布宽度为肢体最细周径的一半，上端在骨折部位，下端超过肢体远端10cm。

亦有特制的泡沫塑料带牵引。

四注意事项：适用于儿童、老人或作为一种最初的、暂时的治疗手段；仔细检查牵引处皮肤，去除污物；保护骨突起部位，避免胶布粘贴骨突起；最大牵引重量一般为5kg，具体因人而异；抬高患肢，防止水肿；每天检查肢体长度，调整牵引力度。

第三节石膏固定一定义：熟石膏撒在绷带上做成石膏绷带，温水浸泡后聚合，放热量。

热量产生的多少与石膏固定的强度和硬度，在石膏聚合过程中，如果活动将影响交锁的过程，可使石膏固定力量减少77%。

石膏聚合过程发生在石膏乳脂状期，开始变得有点弹性，逐渐变干、变亮。

石膏干化的过程和环境的温度、湿度及通风程度有关。

厚的石膏干化过程更长些，随着干化过程的进行，石膏逐渐变硬。

二适应证：用于骨折，脱位，韧带损伤和关节感染性疾病，用来缓解疼痛，促进愈合。

用于稳定脊柱和下肢骨折，早期活动。

用来稳定固定关节，改善功能，比如桡神经损伤引起的腕下垂等；矫正畸形。

比如用于畸形足和关节挛缩的治疗；预防畸形，用于神经肌肉不平衡和脊柱侧凸患者。

三原则：尽管石膏作为广泛应用的一种治疗方法已经有100多年的历史了，但不能把它看做是万能的。

石膏固定的原则有二：1 三点固定原则：术者在肢体的两端用力塑形，第三个点则位于石膏定点的对侧。

骨膜和其他软组织一般要求位于石膏夹板的凸侧来增加石膏的稳定性。

2 水压原则：如果一桶水放在一个坚硬的容器内，容器可克服水的重力而保持水的高度不变。

在胫骨骨折时，如果石膏强度足够的话，那么在复位固定后，利用水压原则，长度就不会丢失。

四注意事项：内置薄层内衬，保护骨突起部位；水温适宜，一般以25-30℃最佳；待气泡完全停止排逸再排水，手握石膏绷带两端向中间挤，减少石膏丢失；石膏绷带贴着肢体向前推缠，边缠边抹，松紧适宜；100-90°方法：如果欲将关节固定于90°屈曲位，则绑缠石膏时应屈曲100°，塑形前将其恢复至90°；石膏厚度根据石膏绷带质量和性能而定，应掌握厚薄适宜；石膏固定应包括邻近上下关节，避免过长或过短；如胫骨骨折后石膏固定，应包括踝关节；留出肢体末端观察血液循环；一般固定关节于功能位，如髋人字石膏固定，个别骨折为了防止复位后再移位，需要将关节固定于非功能位，但在2周左右初步愈合后，需要及早改为功能位固定；石膏固定完毕，需在石膏上注明骨折情况和固定日期；交待患者注意事项，患肢抬高，锻炼未固定的关节、肌肉功能。

如出现肢体肿胀、疼痛、麻木或感觉异常，及时随诊。

第四节夹板固定一脊柱急诊用夹板:脊柱损伤患者在搬动之前应该用一块适当厚度的木板放在患者躯干背侧。

对于颈椎损伤患者，颈部两旁需要放置两块沙袋，用毛巾或毛毯包绕，然后用系带经过前额将沙袋固定在背侧木板上。

这样，头、颈和木板在活动时就构成一个整体。

也可选择合适型号的颈托。

要警惕神经源性休克发生的可能，一旦发生，应立即抬高木板的下端，以改善静脉回流。

但是如果证实有颈椎骨折，通常需牵引。

牵引的方向取决于损伤的情况。

如果没有脱位，一般采用中立位或轻度后伸位牵引。

二上肢夹板：首先取下患肢的戒指，否则会影响X线质量，而且一旦肢体肿胀，戒指就很难去掉。

1 “8”字绷带/夹板：主要用于锁骨骨折；应用：通常采用普通绷带或石膏绷带经两侧肩关节、腋下和颈背侧作“8”缠绕即可，也可使用由专业厂家生产的“8”字锁骨绑带。

注意：在腋窝处放置衬垫，防止皮肤出汗溃烂。

“8”字绑带不要太紧，防止腋窝或锁骨下动脉受压。

2周后鼓励患者肩关节活动预防肩关节僵直。

2韦尔波（Velpeau）绷带和悬吊-包裹绷带：应用于肩关节脱位、肱骨近端骨折和肱骨骨折；韦尔波绷带悬吊包裹绷带；每种类型的绷带都可用一薄层石膏覆盖，防止绷带松开。

注意：腋窝和上肢与胸壁之间放置衬垫，防止皮肤出汗、溃烂。

注意腕和手指功能锻炼，防止僵直。

3 充气夹板：可在急诊情况下固定远端肢体。

充气夹板不应单次长时间使用，否则会造成皮肤出汗溃烂。

三下肢夹板：1 托马斯（Thomas）夹板：用于股骨干骨折和少数的关节损伤，骨牵引等。

理想的托马斯夹板是用一个比大腿近端周径稍大的环形或半环形夹板。

夹板上端至坐骨结节，下端至踝关节上方作对抗牵引。

注意：固定不要超过2小时，防止踝关节处系带造成皮肤缺血坏死。

2 琼斯（Jones）压力夹板：用于急性膝关节损伤和急性踝关节损伤。

首先要将患肢从脚趾到腹股沟处缠绕棉花，接着加用一层弹性绷带。

在患肢的后方，内外侧放置适当长度的石膏夹板，将踝关节固定在中立位，内、外侧夹板将膝关节固定在需要屈曲的角度。

注意不要将石膏夹板重叠。

注意：不要将系带系的太紧，否则会引起静脉回流障碍，引起肢体肿胀和循环问题。

3 短腿或改良的琼斯压力夹板：用于踝关节和足的急性创伤，如：踝关节扭伤、跟骨骨折和其它足部外伤。

与琼斯压力夹板应用方法基本相同，长度不超过胫骨结节。

注意事项同琼斯压力夹板。

四其它急诊夹诊：临床规范用夹板可作为一种暂时的固定措施，可应用枕袋夹板、硬纸板、杂志或木板用于四肢固定。

注意要避免引起循环血供受阻，保护骨突起。

闭合性骨折在固定前要先复位，恢复力线；开放性骨折，也应恢复大体力线，无菌条件下检查伤口并包扎后再固定。

对有骨端外露的，用盐水纱布覆盖后再固定。

第五节支具治疗一作用：防治畸形；制动；稳定关节；有利于功能锻炼。

二常用支具：1 上肢常用支具：腕托：稳定腕关节。

在腕托基础上附加弹性装置，使手指或腕关节被动伸直，可用于伸肌瘫痪患者的功能锻炼。

对掌支具：制动拇指于对掌位。

2 下肢常用支具：长腿支具和护膝装置：稳定膝关节，防止畸形。

踝足支具：稳定踝关节，防止畸形。

病理鞋：矫正足部畸形，稳定踝关节，补偿下肢短缩。

3 脊柱常用支具：颈椎支具：常用塑料围领或头颅环装置，用于颈椎骨折脱位，颈椎不稳或颈椎术后固定。

胸腰椎支具（Boston支具）：常用硬塑料制作，用于脊柱侧弯矫形] 或脊柱术后维持脊柱稳定性。

颈-胸-腰支具（Milwaukee支具）。

第六节外固定架技术一定义：将骨折的远近端用骨针或钉穿过，在皮肤外将穿过骨折两端的骨针固定在外固定架上，从而达到使骨折对位和固定的目的，即外固定架技术。

二作用：能保持骨折端的良好对位；可牵开骨折两端以延长肢体；可利用加压技术，促进骨折愈合；可以纠正早期的成角畸形与旋转畸形。

三适应证：开放性骨折及开放性骨折病人的转送，方便伤口处理；治疗骨折不连；肢体延长术；多段骨折；不稳定的粉碎骨折；关节融合术。

四种类：单边式半针外固定架；双边式骨外固定架；四边式骨外固定架；半环、全环与三角式骨外固定架。

五使用方法：熟悉解剖，避免损伤理要血管与神经；严格无菌操作，针口处应用酒精敷料或1：1000洗必泰敷料包扎；慎选穿针的粗细及穿针部位，不能离骨折端太近或太远；穿针在局麻下进行，穿针时宜使用慢速钻进针；应每天检查外固定架连接部位有无松动以及针眼处有无感染；根据骨折情况，指导病人早期进行功能锻炼。

第七节内固定技术一定义：在骨折应用广泛，主要应用于治疗各种四肢、骨盆骨折及脊柱疾患的前后路内固定。

二骨折常用内固定物的种类及适应证：1 螺钉：种类：包括：普通螺钉；加压螺钉；生物可吸收螺钉。

适应证：常与接骨板联合应用，固定各种骨折、少数情况下，单独应用就能达到稳定骨折的目的，获得满意的效果，如内踝撕脱骨折、肱骨内髁骨折等。

2 接骨板：种类：普通接骨板，种类较多，多为钴铬合金制成；加压接骨板。

适应证：根据骨折的部位、程度、形态等不同情况，选择合适的接骨板进行固定。

骨折线两端分别以2-4枚螺钉固定，且应离开粉碎性的骨折线，螺钉必须穿过两侧的骨皮质。