PPT：临床整体护理病历书写
护理病历规范书写及要求PPT课件
婚姻状况、家庭住址及联系电 话
入院时间、入院方式、入院诊 断
主管医生及责任护士
主诉与现病史描述
主诉：患者就诊时的主要 症状或体征及持续时间
现病史：从起病到就诊时 疾病的发生、发展及其变 化的经过和患者相关的症 状与体征
发病诱因、原因、主要症 状、体征描述
诊治经过及结果，如实验 室检查、影像学检查等
执行情况。
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CATALOGUE
并发症预防与处理记录
常见并发症类型及危险因素分析
并发症类型
感染
压疮
静脉血栓
出血
器官功能障 碍等
常见并发症类型及危险因素分析
危险因素
01
02
年龄
基础疾病
03
04
手术方式
围手术期管理不当
05
06
院内感染等
预防措施实施情况回顾
预防措施 严格执行无菌操作
加强营养支持
预防措施实施情况回顾
护理病历重要性
护理病历是医疗护理工作的重要 组成部分，对于提高医疗护理质 量、保障病人安全、促进医疗护 理学科发展具有重要意义。
护理病历组成要素
病人基本信息
包括病人姓名、性别、年龄、职业、民族、 婚姻状况等。
主诉与现病史
记录病人主诉、现病史、既往史、家族史等。
护理评估
对病人进行全面、系统的护理评估，包括生理、 心理、社会等方面的评估。
提供个性化服务
根据患者的需求和喜好，提供 个性化的护理服务，如定制的 饮食、舒适的病房环境等。
加强护士培训
提高护士的专业技能和服务意 识，为患者提供更加优质的护
理服务。
THANKS
感谢观看
需求，及时给予指导和帮助。
护理病历的书写PPT课件
生活自理能力：自理、部分自理、不能自理
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
咳嗽：无 有 痰：无 有 易咳出 不易咳出 吸痰：无 有
吸氧：无 有 （类型
）
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睡眠—休息型态
睡眠：正常 入睡困难 易醒 失眠
辅助睡眠：无 有 （
）
睡眠休息后精力充沛 ：是 否
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心里社会状况
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手术护理记录
是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用 器械、辅料的记录，应当在手术结束后即时完 成。
手术护理记录应另页书写，内容包括患者姓名、 住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、 所用器械敷料数量的清点核对、巡回护士和手 术器械护士签名。
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首次护理记录样例：
于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级 （极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留 置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、 硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自 诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次 分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下 肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧 4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。 硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检 肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排 二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患 者及家属表示了解。
感知/认知 自我感知 角色/关系 应对/压力耐受 价值/信念
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认知—感觉型态
护理病历书写规范ppt课件
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相应 的栏内上下交错记录
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体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四次， 体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。
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体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日，如 在6天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。
✓因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
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三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记 录某一项或几项 ✓记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用 阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。
6
病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：
整体护理病历的书写格式【范本模板】
整体护理病历的书写格式整体护理病历包括三部分内容。
1。
1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：1．1．l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
1．1．2入院诊断、收集资料时间。
1．1．3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
1．1．4生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
1．1．5病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
1．2护理记录单(PIO)：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录. P—Problem（问题）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜结果＞。
此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：1．2．1书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
1．2．2护理病程记录中。
要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
比如小夜班护士记录:6pm体温高38℃,未做特殊处理，7Pm体温达3 8．5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……．反复记录数次病程。
实习护生临床整体护理病历
其他
皮肤粘膜
色泽： 伤口：
正常 无
异常 （ 黄染 苍白 发绀 ） 有（部位 敷料情况：干燥 渗血 渗液）
2
身
体
评
估
胸部情况
心律： 呼吸节律： 胸部压痛： 乳腺： 乳头凹陷： 乳头溢液： 乳房结节：
规则 规则 无 乳房对称： 是 否 是 否 是 否
不规则 不规则 有 是 否
腹部情况
腹胀： 无 腹膜刺激征： 无 肠鸣音： 正常
通过填空、选择直接填写， 不用特别说明。
病
主观资料
历
解 析
1.简要病史 （1）入院原因：（主诉+简要现病史）
• 患者主诉4个月前洗澡时无意中发现右乳外上象限有一核桃大小肿物。局部 无疼痛，皮肤无红肿，无发热，无乳头溢液、溢血。未予诊治。近一个月肿物 增长较快，增至鸡蛋大小，局部出现红肿，并有橘皮样改变，肿块质地硬，边 界不清，与皮肤粘连，尚可推动。遂于我院就诊。门诊乳腺针吸细胞学穿刺提 示右乳癌，为手术治疗收入我科。 • 患者主诉2年前无意中发现右腹股沟区有一直径3cm的包块，质软，长期站 立、行走及咳嗽时突出明显，伴胀痛，平卧时可自行完全回纳。现在肿块延伸 进入阴囊，直径7cm，质软，站立和行走一段时间后突出明显，胀痛感较以前 增强，需平卧才可缓解，平卧时需用手推送才可完全回纳。经门诊收入院，准 备择手术。
2
身 生命体征 一般状况 皮肤粘膜 胸部情况 腹部情况 引流 牵引 其他异常 体征
体
评
估 生命体征 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 胸部 腹部 其他异常 体征
外 科
内 科
2
身
体
评
估
生命体征
T 营养： 面容： 表情： 体位：
整体护理病历书写模板
整体护理病历书写模板病历书写模板：患者基本信息：姓名：性别：出生日期：年龄：婚姻状况：职业：住址：联系方式：主诉：患者主诉XX天/月感觉XX症状，伴随XX症状。
现病史：xx年/month前/自x年/月起发现某些症状，表现为（描述患者的具体症状）。
既往史：1.疾病史：- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肾脏疾病- 甲状腺疾病- 其他疾病2.手术史：- xx年/月xx手术3.过敏史：- 药物过敏- 食物过敏- 其他过敏4.家族史：- 父亲：xx疾病- 母亲：xx疾病- 兄弟姐妹：xx疾病体格检查：1.全身状态：- 体温：xx℃- 血压：xx/xx mmHg- 心率：xx次/分钟- 呼吸：xx次/分钟- 皮肤：正常/苍白/发绀/黄疸等2.头部及颈部：- 眼结膜：正常/充血- 口腔黏膜：正常/干燥/充血/溃疡等- 颈部淋巴结：未触及肿大淋巴结3.胸部及心脏：- 呼吸音：正常/减弱/湿啰音- 心界：未扩大- 心脏听诊：未听闻明显异常4.腹部及消化系统：- 腹部软/硬- 肝脏：未触及肿大- 脾脏：未触及肿大- 肠鸣音：正常/亢进/减弱5.泌尿系统：- 肾区叩击痛：无- 膀胱切诊：未触及肿大6.神经系统：- 神志清楚/锐减- 神经肌肉接触：未见异常实验室检查：1.血常规：- 血红蛋白：xx g/L- 白细胞计数：xx×10^9/L- 血小板计数：xx×10^9/L2.尿常规：- 尿蛋白：阴性/阳性- 尿红细胞：x个/HP- 尿白细胞：x个/HP3.血生化：- 血糖：xx mmol/L- 肝功能：正常/异常- 肾功能：正常/异常- 血脂：正常/异常诊断：根据临床症状、体格检查和实验室检查结果，确认为（具体诊断）。
治疗方案：1.药物治疗：- 药物名称：剂量、频率、途径。
- 预期疗效：缓解症状、改善体征等。
- 注意事项：如健康饮食、避免副作用等。
2.非药物治疗：- 如饮食控制、体育锻炼、康复训练等。
护理病历书写演示PPT
（二）身体、心理、社会系统回顾
3.社会 （l）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活与居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济负担
•19
身体评估
Inn ominat e vein Inn ominat e art ery Sub clavian arter y
•11
二、现病史（目前健康状况）
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间 和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响
•12
三、既往健康史(past history)
•15
（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体 （1）一般健康状况 （2）口腔 （3）呼吸与循环系统 （4）消化系统 （5）泌尿系统
•16
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （6）造血系统 （7）代谢及内分泌系统 （8）肌肉骨骼系统 （9）神经系统
•17
（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理 （1）感知能力 （2）认知能力 （3）情绪状态 （4）自我概念 （5）对疾病和健康的理解与反应 （6）压力反应及应对方式
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史 •过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应 的情况
•13
（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态
•14
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态
病历书写基本规范(课件-)PPT课件
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
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《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
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（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
护理病历书写规范教学课件ppt
护理病历内容
• 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、科室、床号等。 • 病人主诉：病人对病情的描述和就诊原因。 • 医生诊断：医生对病人病情的诊断结果。 • 护理计划：根据病人病情和医生诊断，制定相应的护理计划，包括护理目标、措施、时间等。 • 护理记录：对病人病情变化、护理措施及效果的评价进行详细记录。 • 医嘱执行情况：记录医嘱的执行时间、执行人、执行方式等信息。 • 其他信息：如特殊检查、会诊信息、家属沟通信息等。
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通过本次课程，学员将掌握护理病历书写的基 本规范和技巧，提高书写的准确性和完整性。
课程目标
掌握护理病历书写 的基本规范和技巧 。
培养学员解决实际 问题的能力。
提高书写的准确性 和完整性。
课程安排
第一部分
护理病历书写的基本规范和技巧（ 20分钟）
第二部分
常见错误分析（15分钟）
第三部分
实际案例分析（20分钟）
第四部分
互动讨论和总结（15分钟）
02
护理病历书写概述
护理病历定义
护理病历是护士对病人病情、护理过程、护理结果的系统记 录和总结，是医疗文书的重要组成部分。
护理病历以文字、图表、照片等形式为主，旨在记录病人的 病情、护理措施、效果评价等信息，为临床决策提供重要依 据。
护理病历重要性
反映病人病情及护理过程
针对不同的病例和情况进行具体的分析和指导 针对未来的发展趋势和方向进行预测和展望
历书写标准
文字清晰、简明扼要
记录及时、准确
避免使用过于复杂的医学术语，用通俗易懂 的语言描述病情和护理措施。
护理记录要及时准确，反映患者的真实情况 ，为治疗和护理提供依据。
重点突出
医护协同
护理病历书写方法PPT课件
护理小结
护理病历书写
护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患 者进行护理的概括记录。包括病人姓名、性别、 年龄、入院的主要原因，存在的主要护理问题， 采取的主要护理措施，护理目标是否达到，护 理问题是否解决，患者出院方式等。
第12页/共18页
出院指导
护理病历书写
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性 特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重 点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要 求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病 的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、
第17页/共18页
感谢您的观看！
第18页/共18页
每个护理问题后签全名 在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护
理记录单时,需加页，可在护理系网页上下载 添加
第8页/共18页
学院网站首页
护理系网页公告栏
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护理记录单
护理病历书写
护理记录是对患者病情动态及病情恢复和 进展情况的记录，包括病情观察、护理措施的 实施情况、医嘱执行情况的记录以及病人对医 疗和护理措施的反应。
“主要护理诊断/问题”即入院时的主要护理诊断， 选出最主要的2~3个护理问题，按问题的重要性和 紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位， 其他的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、 急有计划的进行工作。
第4页/共18页
护理病历书写
护理诊断/问题项目单
“日期时间”书写方法
“序号”一天内的护理诊断按首优、中优、次优的标 准来排序
在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记 录 单 时 , 需 加 页 ， 可 在 护第2理页系/共1网8页页 上 下 载 添 加 。
护理病历书写规范PPT课件
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中山二院护理文件小组 2020/2/21
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医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起 一行时，前面应当空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐 写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行 和最后一行写明时间余项用直线连接
下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其余各项均用蓝（黑） 笔填写
总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正 确记录在“出入液量记录单”（可根据需要自行设计）。“出入 液量记录单”应注明入液或排出液类型。每24小时统计一次总量 （ml），并将总量填入体温单下栏的“总入液量”、“排出量” 栏内。观察、测量和记录时，保证量和时间的准确
包括入院病人的评估单、体温单、长期医嘱单、临 时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记 录单、手术护理记录单等
中山二院护理文件小组 2020/2/21
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护理病历书写是指护理技术人员通过病情观察、 实施治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的 有关资料，并对此进行归纳、整理、分析形成的 护理活动记录的行为
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中山二院护理文件小组 2020/2/21
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楣栏及日期、日数、时间的填写要求：
1、楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入 院日期的填写格式为年-月-日，例如2008-6-6。转科/床的填写 格式：在楣栏原病区后加箭头“→”并写上转至的病区/床。例如： 病人从儿科转到小儿外科，病区：儿科→小儿外科，床号15→30
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中山二院护理文件小组 2020/2/21
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1、脉搏记录每小格表示4次