住院病历质量管理实施方案
住院病历质量监控管理制度
住院病历质量监控管理制度第一章总则第一条为了提高住院病历质量，规范病历管理，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本院住院病历的质量监控与管理。
第三条住院病历质量监控与管理应遵循客观、公正、规范、科学的原则。
第四条住院病历质量监控与管理的责任主体为住院医师、主治医师、科主任、质控员及医院质量管理部门。
第二章住院病历质量监控组织与管理第五条成立住院病历质量监控小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。
住院病历质量监控小组负责制定住院病历质量监控计划、评价标准、处理措施等。
第六条住院病历质量监控小组定期对住院病历进行质量评价，对存在的问题进行反馈，并提出改进措施。
第七条住院病历质量监控小组应定期向院领导报告住院病历质量情况，对重大医疗事故进行调查分析，并提出处理意见。
第八条各临床科室应设立质控员，负责本科室住院病历的质量监控与管理。
质控员应具备一定的临床经验和病历管理能力。
第九条住院医师、主治医师应严格按照病历书写规范和要求，认真书写住院病历，保证病历的真实性、完整性、准确性和及时性。
第十条科主任应加强对本科室住院病历质量的管理，定期组织病历质量讲评，提高医师病历书写水平。
第三章住院病历质量评价与控制第十一条住院病历质量评价应包括病历格式、病情描述、诊断、治疗、医嘱、辅助检查、手术记录、护理记录等内容。
第十二条住院病历质量评价标准应按照国家和地方的有关规定制定，并结合医院实际情况进行适时调整。
第十三条住院病历质量评价采用随机抽查、全面检查等方式进行，每月对一定比例的病历进行评价。
第十四条对评价中发现的问题，质控员应及时向住院医师、主治医师反馈，并提出整改要求。
住院医师、主治医师应按照要求进行整改，质控员应对整改结果进行跟踪检查。
第十五条对重复出现问题的病历，科主任应进行批评教育，并视情节轻重给予相应的处罚。
第四章住院病历质量管理与奖惩第十六条医院质量管理部门应建立住院病历质量管理与奖惩制度，对住院病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对住院病历质量低下的科室和个人进行批评和处罚。
病历质量管理方案
病历质量管理方案病历是医疗活动的真实记录，是医疗质量的重要体现，也是医疗纠纷处理和医疗事故鉴定的重要依据。
为了进一步提高病历质量，规范医疗行为，保障医疗安全，特制定本病历质量管理方案。
一、管理目标通过建立科学、规范、有效的病历质量管理体系，提高病历书写的准确性、完整性、及时性和规范性，减少病历缺陷和错误，提高医疗质量和患者满意度。
二、管理原则1、全员参与原则：病历质量管理涉及到医疗活动的各个环节和全体医务人员，必须树立全员参与的意识，共同做好病历质量管理工作。
2、全过程管理原则：病历质量管理要贯穿于病历书写、审核、归档、保存等全过程，实现全程监控和管理。
3、持续改进原则：病历质量管理是一个不断完善和提高的过程，要定期对病历质量进行评估和分析，针对存在的问题采取有效的改进措施，持续提高病历质量。
三、管理组织及职责1、成立病历质量管理委员会由医院领导、医疗管理部门负责人、临床科室主任、护理部主任等组成，负责制定病历质量管理的政策、制度和标准，协调解决病历质量管理中的重大问题。
2、设立病历质量控制小组由医疗管理部门、临床科室和护理部的相关人员组成，负责对病历质量进行日常检查和评估，及时发现和纠正病历中的缺陷和错误。
3、明确医务人员职责（1）临床医师：按照病历书写规范要求，如实、准确、及时、完整地书写病历。
（2）主治医师：对下级医师书写的病历进行审核和修改，确保病历质量。
（3）科主任：对本科室的病历质量负责，定期组织病历质量自查和讲评。
（4）护理人员：按照护理文书书写规范要求，认真书写护理记录，与医师的病历记录保持一致。
四、病历书写规范1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，不得使用圆珠笔或铅笔。
2、病历应当按照规定的格式和内容书写，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。
3、病历书写应当使用医学术语，文字通顺，标点正确，字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿和销毁病历。
4、病历应当按照规定的时间完成，入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成，首次病程记录应当在患者入院后 8 小时内完成，手术记录应当在手术后 24 小时内完成，出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成等。
病历质量管理方案
病历质量管理方案病历是医疗活动的真实记录，它不仅反映了患者的病情和治疗过程，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据。
为了进一步提高病历质量，保障医疗安全，特制定本病历质量管理方案。
一、目标通过加强病历质量管理，提高病历书写的规范性、准确性和完整性，减少病历缺陷和医疗纠纷，提升医疗服务质量和患者满意度。
二、适用范围本方案适用于我院所有临床科室的病历管理。
三、管理原则1、真实性原则：病历内容必须真实反映患者的病情和医疗过程，不得虚构、篡改。
2、规范性原则：病历书写应符合国家卫生健康委员会颁布的《病历书写基本规范》和医院的相关规定。
3、及时性原则：病历记录应在规定的时间内完成，确保信息的时效性。
4、完整性原则：病历内容应涵盖患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱、护理记录等方面，不得遗漏重要信息。
四、管理组织与职责1、成立病历质量管理小组由医疗副院长担任组长，医务科主任、护理部主任、各临床科室主任为成员。
负责制定病历质量管理方案和相关制度，监督病历质量，组织病历质量评估和反馈。
2、医务科职责（1）制定和修订病历书写规范和质量标准，并组织培训和考核。
（2）定期对病历进行抽查和评审，对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改效果。
（3）协调处理病历质量相关的纠纷和投诉。
3、临床科室职责（1）科室主任是本科室病历质量管理的第一责任人，负责本科室病历质量的日常管理和监督。
（2）组织本科室医务人员学习病历书写规范和质量标准，定期开展病历自查和互评。
（3）对本科室病历质量存在的问题进行分析和整改，不断提高病历质量。
4、医务人员职责（1）严格按照病历书写规范和质量标准书写病历，确保病历的真实性、规范性、及时性和完整性。
（2）对自己书写的病历进行自查，发现问题及时修改。
（3）积极参加病历质量培训和学习，不断提高病历书写水平。
五、病历质量控制流程1、病历书写医务人员在医疗活动中应及时、规范地书写病历，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。
住院病历质量管理办法
住院病历质量管理办法为严格执行江苏省《病历书写规范》，确保病历书写的及时性、客观性、准确性和严肃性，切实提高我院病案书写质量和水平，促进我院质量管理持续改进，特制定本办法。
一、分级质控组织构架图略二、各级质控单元工作职责（一）各临床医技科室医疗质量控制小组工作职责1.在院医疗质量委员会的监督下和科主任的领导下负责本科室病案质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。
2.对各种医疗文件的书写情况按规范进行检查，并做好质量检查记录。
做到病历书写及时、规范，医患沟通到位。
3.对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
4.定期向医务处反馈本科室质控工作进行情况，对违反医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报医务处。
（二）病案室工作职责1.病案质量检查人员检查的内容：病案首页是否存在缺项；归档病案是否存在缺页、缺项等明显的病案缺陷，并定期将检查结果上报医务处。
2.病案室工作人员在日常工作时，配合各级质控单元对归档病案的查阅。
（三）院医疗质量委员会内、外科系统分会工作职责1.院医疗质量委员会内、外科系统分会在院医疗质量委员会的领导下，负责对全院各科室进行质量检查，对各科室的医疗质量控制小组进行监督抽查。
根据检查后出现的问题及时反馈至医务处。
2.各分会在主任委员的领导下，每月安排轮值委员，制定相应的病案督查工作计划。
抽查各科室住院环节病历、终末病历，并于次月5日前将检查结果上报医务处。
（四）院医疗技术委员会工作职责1.在医务处的组织协调下，考核院医疗质量委员会内、外科分会的工作情况。
2.定期或不定期地抽查各分会上报医务处的检查结果，将未发现的问题及时反馈至医务处。
（五）医务处工作职责1.参与各级质控单元拟定工作计划，经分管院长批准后组织实施，并负责督促检查。
2.对各级质控单元工作全过程进行计划、组织、协调、控制和监督。
3.将各级质控单元的检查结果进行分类、收集、整理，按照“考核办法”定期通报考核结果。
住院病历质量管理制度
1.目的
为加强医院住院病历质量管理，提高病历质量内涵。
2.目标
减少乙级病历发生率，杜绝丙级病历。
3.适用范围
全院临床科室。
4.名词定义
病历是指医务人员在住院医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，病历归档以后形成病案。
5.内容
5.1 科室自查
5.1.1 科室各级医生按时限要求及时完成各类病历文书的书写。
5.1.2 上级医师及时对病历文书进行审核修改。
5.1.3 科主任、诊疗组长及病历质控专管员分别按要求完成科内住院病历质控，包括在院期间及归档前质控，发现问题及时记录在《病历质量检查表》，并督促整改。
5.2 医院督查
5.2.1 运行病历督查
5.2.1.1 完成及时性在线监控，按数据库存储数据为准。
5.2.1.2 质控处每月随机抽查每个病区不少于2份病历，及时反馈检查结果，并督促整改。
5.2.1.3 质控处每月现场抽查知情告知执行、病历隐私保护等情况。
5.2.2 归档病历督查
5.2.2.1 由病案统计科负责病案首页质控，详见《病案首页质控管理制度》。
5.2.2.2 质控处每季度随机抽查每病区1-2份归档病历，死亡病历每份必查，及时反馈检查结果，并督促整改。
5.2.2.3 重点检查病情危重、疑难、疗效差、预后差、风险高、非计划再次。
住院病历质量监控管理规定
住院病历质量监控管理规定一、目的和范围住院病历是医院医疗服务的重要组成部分，对于诊断、治疗、护理以及医疗合规性的评估具有至关重要的作用。
为了规范住院病历的撰写、管理和评估，提高住院病历的质量，促进医疗服务的安全性和有效性，特制定本规定。
本规定适用于所有医疗机构的住院病历质控管理工作。
二、基本要求1. 病历书写规范：住院病历的书写应符合以下规范要求：a. 书写清晰、工整，使用黑色或蓝色水性笔书写；严禁使用铅笔或钢笔。
b. 使用规范词汇，不得使用缩写、口语化或方言等非标准表达方式。
c. 按照时间先后顺序记录病情、诊断、治疗和护理等内容，确保逻辑连贯。
d. 增加必要的插图、检查报告、医嘱单等附件，提供全面的诊疗信息。
2. 病历内容要完整：住院病历应包括以下内容：a. 住院患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。
b. 主述病情：记录患者主诉，包括症状描述、病程、发病时间等。
c. 体格检查结果：详细记录各系统体格检查的情况。
d. 诊断和鉴别诊断：明确患者的主要诊断和鉴别诊断。
e. 治疗措施和效果：记录各项治疗措施，包括药物治疗、手术治疗等，并记录治疗效果。
f. 护理记录：详细记录患者的护理情况，包括每日生活护理、护理措施等。
g. 出院小结和指导：客观记录患者出院情况，并提供出院指导。
3. 病历保存期限：住院病历应按照相关法律法规规定的时间要求进行保存，一般不少于15年。
三、质量监控措施1. 内部审核：医院应设立专业的医疗质量审核部门，定期对住院病历进行内审，确保病历的合规性和准确性。
2. 外部评估：医院应邀请第三方专业机构对住院病历进行定期外审，以提升病历质量管理水平。
3. 医学会议讨论：定期组织医院内部的医学会议，讨论和解析住院病历中的典型案例，促进经验交流和质量提升。
4. 病历教育培训：医院应加强对医务人员的病历书写培训，提高其撰写和管理病历的能力和素质。
四、质量管理责任1. 医院负责人应高度重视住院病历的质量管理工作，明确相关的责任和要求。
病历质控
住院病历质量控制方案住院病历质量控制方案一、目的:提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。
二、质控范围:临床各科室出院病历(病案)和在院病人架上病历(运行病历)。
三、质控程序 1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次的检查，发现问题及时整改。
2、环节质量控制，每月由院病历质控专家组到科室对架上病历进行抽查，对发现的问题及时向科室质控小组反馈。
3、终末质量控制，由医务部质控科组织每月病历质控人员按各科出院病人数 10%-20%的比例进行质控检查，对各项内容量化评分、评级。
检查情况按月向院医疗质量管理委员会及科室反馈，责令限期整改。
四、考核重点 1、病历书写基本规范； 2、体现医疗质量核心制度的内容； 3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容； 4、新技术、新项目的申报、审批情况。
五、考核标准 (一)住院病历考核标准由医务部质控科根据卫生部、卫生厅相关规定，结合医院实际制定，并在实际工作中持续改进加以完善。
(二)住院病历重大缺陷即单向否决标准如下： 1、以下项目直接扣 11 分评判为乙级病历 (1)无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成。
(2)无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48 小时内完成。
(3)无有创操作检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成。
(4)择期 3、4 级手术无术前讨论记录。
(5)无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成。
(6)无麻醉记录或缺手术记录。
(7)缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。
(8)首页医疗信息未填写。
(9)手术病例缺手术安全核查表。
(10)手术病例缺手术风险评估表。
(11)普通病人入院 72 小时内无医患沟通记录。
(12)危重病人入院 12 小时内无医患沟通记录。
2、以下项目直接扣该项目总分(25 分)判为丙级病历： (1)已输血病历无输血前九项检查，手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书，直接扣 25 分。
住院病历质量监控管理制度
住院病历质量监控管理制度是医疗机构用于监控和提高住院病历质量的一套规范和流程。
本文将从以下几个方面详细阐述住院病历质量监控管理制度的内容。
一、制度背景和目的说明住院病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于医疗质量和诊疗效果具有重要影响。
建立住院病历质量监控管理制度的目的是为了确保住院病历的真实、完整、规范和准确，保障医疗质量和患者安全。
二、质量监控管理的主体和职责1.质量监控委员会：负责制定和修订住院病历质量监控管理制度，并定期召开会议进行质量评估和督导，提出相关改进建议。
2.质控科室：负责监督住院病历质量的全过程，并对住院病历进行规范化培训和学习。
3.临床科室：负责具体执行住院病历质量监控管理制度，保证住院病历的真实、完整、规范和准确。
三、住院病历编写要求和规范1.住院病历的必要内容：包括中英文名称、个人信息、诊断、治疗计划、医嘱等。
要求患者信息真实准确，诊断和医嘱明确规范。
2.住院病历书写规范：要求医务人员书写工整、清晰，避免涂改和错别字等错误，必要时可使用电子病历填写，提高信息录入效率和准确性。
3.住院病历签名和盖章要求：要求医务人员在住院病历每页进行签名，并在最后一页进行全面签署，同时要求负责人进行盖章确认。
举例：医生在填写住院病历时，必须在患者个人信息和诊断部分填写明确的信息，如患者姓名、年龄、性别、住院原因、入院日期、主要症状等。
同时，在诊断部分，医生应该明确描述患者的病情、诊断结果和治疗计划，避免出现简单泛泛的描述，如“患者症状明显，需治疗”，而应该详细说明患者的症状和需要进行的治疗措施。
四、病历质量的监控和评估1.日常监控：对住院病历进行日常抽查，确保住院病历的规范和准确性，发现问题及时进行整改。
2.定期稽核：定期对住院病历进行全面审查和稽核，以评估病历质量，发现并解决常见问题，通过一次性绩效奖励或惩罚措施激励医务人员。
3.外部审核：定期或不定期请外部专家对住院病历进行评估和监控，既可以客观评价住院病历的质量，也可以发现和纠正内部存在的问题。
住院病历质量管理制度(最新)
住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。
建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。
2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。
3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。
全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。
责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。
持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。
二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。
病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。
科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。
2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。
病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。
病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。
科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。
三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。
完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。
准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。
及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。
2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。
病历质量控制管理办法
病历质量管理及奖惩实施细则（病历质控七道关）一、临床科室一线医师病历质量管理职责：（一）认真学习《医疗机构病历书写规范》及《住院病历质量评分标准》。
（二）病历书写资格：本院取得执业医师资格并注册的医师或在本院进修并经相关程序认可备案的进修医师可以书写所有的医疗文书，其他医师（未取得执业医师资格的本院轮转医师，其他进修实习医师等）只能书写除首次病程记录外的各项医疗文书但须上级医师冠签。
各项知情同意书（包括谈话记录）及手术操作记录等只能是施行者本人或第一助手书写。
（三）三年内住院医师每年要亲自完成至少200份住院志的书写及其他各项医疗文书，且要求书写及时、格式规范、字迹清楚。
二、临床科室二线医师（责任组长）病历质量管理职责：（一）指导、督促一线医师按要求及时完成医疗文书。
（二）及时修改住院病历并冠签。
（三）要求一线医师在病历书写中体现各项医疗核心制度的落实情况。
三、临床科室主任病历质量管理职责：（一）全面负责本科室病历质量管理。
（二）每月组织科室质控小组抽查运行病历。
（三）督促二线责任组医师及时修改病历。
（四）审核出院病历并签字，督促科室病历及时归档。
（五）每月10日前到病案室修改入库病历，将病案室反馈的每月病历质量评估在科室内组织学习，整改。
四、病案室病历质量管理职责：（一）质控组职责：1、负责检查每月入库前全院所有住院病历的质量。
其具体要求包括：病历书写格式规范，字迹清晰，项目齐全，基本核心制度落实（如三级医师查房制度、疑难病历讨论制度、重危患者抢救制度、会诊制度、围手术期管理制度、临床输血管理规定）。
2、分科室每月完成病历质量评价，并在科主任修改病历时以书面形式向科室主任反馈其科室当月的病历质量信息。
（二）病案组职责：1、督促各临床科室及时归档出院病历，出院病案超过归档时限，按每天每份10元从科主任职务津贴中扣除。
2、督促各临床科室科主任每月10日前到病案室修改归档病历；对不按时修改病历的主任，向医务科反馈，同时在内网上公示，并扣款50元。
住院病历质量监控管理规定
住院病历质量监控管理规定病历质量检查是医院对各临床科室的诊疗过程实行全程监控的主要方法，医院责成各临床科室主任全面负责，各临床科室均成立病历质量管理小组，负责本科室病历质量的管理。
一、主管医师：各住院医师按照《病历书写基本规范》书写病历，并对书写质量负责。
二、科室病历质控小组：（一）科主任对本科室诊疗质量及病历质量负主要领导责任，应根据临床需要，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效，保证病历质量。
（二）科主任有选择的检查住院医师的病历、病程记录,尤其对危重症、急症、疑难病症、抢救和单病种病历进行重点检查。
（三）通过病案检查，审核诊疗小组长对住院医师病历质量控制的结果。
（四）检查住院后前三天,手术后前三天的病程记录,有无主治医师查房记录。
（五）检查病程记录中,上级医师查房对疾病诊断、治疗、检查、手术是否记录全面、及时、准确及有无上级医师签字。
（六）诊断是否正确及病历(疑难、危重、术前、死亡等病历)讨论的质量。
（七）病程记录中是否记录了住院医师、主治医师对诊断、治疗的分析。
（八）搜检方法包括查房中搜检和每周一次的科室病案质量的讲评。
（九）科主任将每月检查病历的情况记录在科室病历质量记录本中，医疗质量管理办公室将定期到各科室检查科室质控情况。
三、医疗质量管理办公室：（一）医疗质量管理办公室每月到各科室举行诊疗质量及病历质量督查，并记录结果，分析、提出整改意见后反馈给科室。
（二）月底组织各科室主任或专家进行病历质量考核，并将考核结果全院通报及处罚。
（三）医疗质量管理办公室通过医务管理及医疗质量监测等信息系统对病案质量进行监测，并及时通知科室整改。
四、病案科：由病案科组织专家，按照病历质量搜检标准每月例行抽查，抽查结果纳入每月医疗质量考核:（一）出院病案是否内容完整，有无缺项。
（二）病案排列顺序是否正确。
《住院病历质量监控管理制度》
《住院病历质量监控管理制度》第一章总则第一条为了加强住院病历质量管理，保障患者医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国各级各类医疗机构住院病历质量的监控与管理。
第三条住院病历质量监控管理应当遵循科学、规范、严谨、细致的原则，确保住院病历的准确性、完整性、规范性和安全性。
第四条医疗机构应当建立健全住院病历质量监控组织体系，明确各级各类人员职责，加强对住院病历质量的管理。
第二章组织管理第五条医疗机构应当设立住院病历质量管理委员会，负责住院病历质量监控管理的日常工作。
住院病历质量管理委员会应当由医务部门、护理部门、临床科室、医技科室等相关人员组成。
第六条住院病历质量管理委员会的主要职责：（一）制定住院病历质量监控管理规章制度；（二）组织住院病历质量培训、考核和评价；（三）开展住院病历质量检查、评价和反馈；（四）对住院病历质量存在的问题进行分析、整改和跟踪；（五）对住院病历质量管理的政策、法规进行宣传和解读。
第七条医疗机构应当明确医务部门、护理部门、临床科室、医技科室等相关人员在住院病历质量管理中的职责，确保各项工作落实到位。
第八条医务部门应当加强对住院病历质量的管理，对住院病历进行检查、评价和反馈，对存在的问题进行整改。
第九条护理部门应当加强对护理病历的管理，确保护理病历的准确性、完整性、规范性和安全性。
第十条临床科室、医技科室应当认真执行住院病历质量管理制度，加强对本科室住院病历质量的监控与管理。
第三章病历质量控制第十一条住院病历应当符合以下基本要求：（一）内容真实、客观、准确、完整；（二）书写规范、字迹清楚、签名齐全；（三）格式统一、编排有序、便于查阅；（四）遵循诊疗常规、符合医疗规范。
第十二条医疗机构应当加强对住院病历书写的培训，提高医务人员病历书写能力。
第十三条医务部门应当定期对住院病历进行检查，对不符合要求的病历进行整改。
住院病历质量监控管理规定
八、患者权益保护（续）
4.在病历质量管理中，加强对患者隐私的保护，禁止任何未经授权的病历信息泄露。
5.建立患者投诉渠道，对于患者关于病历质量的问题和投诉，及时进行调查处理，并向患者反馈处理结果。
九、持续改进与评估（续）
4.定期组织病历质量讲评会议，分析病历质量现状，分享优秀病历书写经验，促进全院病历质量的提升。
1.定期对住院病历质量监控管理规定进行评估，根据医疗质量发展趋势，及时修订和完善相关规定。
2.鼓励医务人员积极参与病历质量改进项目，为医院医疗质量的提升贡献力量。
3.建立健全住院病历质量监控管理档案，为持续改进提供数据支持和历史记录。
七、信息化管理（续）
4.推进住院病历无纸化进程，减少纸质病历的使用，降低管理成本，提高工作效率。
十五、总结与展望
1.定期对住院病历质量管理工作进行总结，分析成效，查找不足，为下一阶段工作提供参考。
2.展望未来，结合医疗行业发展趋势，不断优化住院病历质量监控管理规定，提升医院整体管理水平。
3.积极探索新技术、新方法在病历质量管理中的应用，为提高医疗质量和服务水平不懈努力。
十六、实施与监督
1.本规定经住院病历质量管理委员会审议通过后，在全院范围内公布实施。
3.加强网络安全管理，确保电子病历数据的安全性和隐私保护。
八、患者权益保护
1.在病历质量管理中，尊重患者的知情权和隐私权，严格保护患者个人信息。
2.对患者提出的病历查阅要求，按照国家法律法规和医院规定，及时提供相应服务。
3.在病历质量监控中，如发现患者权益受损情况，应及时纠正并报告相关部门。
九、持续改进与评估
住院病历质量监控管理规定
住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历.2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档.进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任.3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度.1一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理.2 二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档.3三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人.负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查.4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理.5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范. 2病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文. 3病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确. 4病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历. 5病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录.三、病历质量控制管理流程1、严格执行三级质量控制：1一级质控：为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度.要求做到：住院病历须按要求进行书写、质控.各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改.修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩.各级医师签字必须履行职责,不流于形式.各科室科主任或科室医疗病历质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到 90%以上,无丙级病历.并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中.2二级质控：为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括：1由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控.随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查.每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室.2专项检查：由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等.发现问题及时反馈,限期整改.3定向监控：由质控科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控.对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控.3三级质控：由院长或业务副院长牵头,质控科组织医疗质量及安全管理委员会成员.每季度进行全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查.2.各种类型病历质控法：1运行病历质量监控运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分,可以及时了解临床、医技科室的质量情况,发现各个医疗环节存在的问题,及时进行梳理,有效预防.应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控.监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心,从依法执业、规范医疗行为入手,严格落实医疗核心制度.主要检查：准入制度审核,病历书写时效性与规范性,医嘱的规范性,辅助检查的合理性,知情同意制度、三级查房制度是否落实到位,以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面.对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改.当月检查完毕后,由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见.各个科室应及时将反馈整改意见上报质控科,对存在缺陷的病历均要求及时整改.质控科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核.2归档病历质量监控由质控科质控小组在质控科主任带领下至少每月检查一次,对有单项否决缺陷的不合格病历,需进行必要重新复核,复核后再下结论,对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改.当月检查完毕后,由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果,对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见.各个科室应及时将反馈整改意见上报质控科,对存在缺陷的病历均要求及时整改.质控科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改,将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核.。
住院病历质量管理实施方案
住院病历质量管理实施方案一、背景：住院病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊治情况的重要文书，对于医疗质量、医疗事故的判定和医疗纠纷的处理具有重要的参考价值。
因此，加强住院病历的质量管理，对于提升医疗质量和保障患者权益具有重要意义。
二、目标：1.提高住院病历的规范性和完整性，确保病历内容真实、准确、全面。
2.提升医务人员对病历相关规定和要求的认识，减少病历错误和遗漏的发生。
3.构建规范的住院病历管理流程，加强病历的存档和归档工作。
4.建立健全的住院病历质量评审机制，实现对病历质量的动态监测和定期评估。
三、实施步骤：1.建立住院病历规范管理制度：制定详细的住院病历书写规范，明确各项内容的要求和格式，确保病历的规范性和完整性。
2.加强住院病历培训和教育：定期组织医务人员参加相关培训和教育，提高对住院病历规范和要求的认识，减少错误和遗漏。
3.实施住院病历质检和复核：每个科室或病区设立住院病历质检组，对每位患者的病历进行定期质检和复核，确保病历内容的准确性和全面性。
4.建立住院病历存档和归档管理机制：规范病历的存放和归档程序，确保病历的安全和完整性，方便长期跟踪和查询。
5.设立住院病历质量评审机构：建立定期的住院病历质量评审机制，由专门的评审团队对住院病历进行评审，发现问题并提出改进措施。
6.进行住院病历质量评估和报告：定期对住院病历的质量进行评估，形成评估报告，并向医务人员反馈评估结果和问题，并提出改进的建议。
7.建立住院病历质量管理的长效机制：持续关注住院病历质量，不断加强监督和管理，形成长效机制，确保病历质量的持续改进和提升。
四、保障措施：1.加强组织领导：明确病历质量管理的责任部门和负责人，建立工作机制，确保方案的顺利实施。
2.提供必要的培训和教育资源：为医务人员提供必要的培训和学习资源，提高对病历管理要求的认识和理解。
3.引入信息化管理系统：建立住院病历信息化管理系统，实现电子病历的编写、审批、归档和管理，提高病历质量管理的效率和准确性。
住院病历质量监控管理规定
住院病历质量监控管理规定近年来，医疗事故频发，住院病历质量不仅与医疗机构的服务质量息息相关，也直接关系到患者的安全和权益。
为了提高住院病历质量，规范医疗服务流程，医疗机构应建立严格的住院病历质量监控管理规定。
本文将探讨住院病历质量监控管理规定的重要性、具体内容以及实施方法。
一、重要性住院病历是医生诊断和治疗的重要依据，也是评价医疗质量的重要指标。
合理、准确的住院病历可以提高诊疗效果，避免医疗纠纷的发生。
住院病历质量监控管理规定的制定和实施对于保障医疗质量、提升服务水平至关重要。
二、具体内容（一）病历书写规范1.病历纸张：医疗机构应统一使用规范的病历纸张，确保信息记录的过程规范、整洁。
2.书写工具：医护人员在书写病历时应使用医学相关的黑色或蓝色水笔，手写内容要清晰可读。
3.签名和盖章：医生在每一份病历上应当写上本人的姓名和签名，并由相应职位的医务人员盖章。
（二）病历信息完整性1.基本信息：病历应包含患者的姓名、年龄、性别、身份证号码等基本信息，确保能够准确识别患者身份。
2.主诉和现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括病情发生的时间、症状表现、就诊经过等，方便医生做出正确的诊断和治疗方案。
3.诊断及治疗记录：医生应详细记录确诊的疾病名称、病情分析、治疗方案以及用药情况。
4.手术记录：手术病历应详细记录手术日期、手术名称、麻醉方式、手术过程等。
手术后应有手术指导医师的签名确认。
5.病程记录：医生应每日记录患者的病情变化、治疗效果、用药情况等，以便纠正治疗方案和及时调整治疗计划。
（三）病历质量审核1.内审：医疗机构应设立病案质量管理部门，对住院病历进行内部审核，确保病历信息的准确性、完整性和规范性。
2.外审：定期邀请专家对住院病历进行外部审核，审查医疗机构住院病历的质量，及时发现问题并提出改进建议。
（四）违规处理机制1.纪律处分：对严重违反住院病历质量监控管理规定的医务人员，医疗机构应依法进行纪律处分，并将其不良行为记录入职工档案。
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病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理的重点工作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控,是全面提高病案质量的重要方式。
为此，我院特制定病案质量管理实施方案。
一、病历书写要求
病历书写严格参照下发的《医院病历书写规范》执行。
各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。
二、病历质量管理
第一级:主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程,及时打印、签名。
病案归档前，认真对照规范要求进行自查,对所管病人的病历质量负责.
第二级：科主任,对科内主管医师的病历书写质量进行监督与指导,病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并催促、审核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签名的及时性.定期对本科室运行病历进行全面检查，对出院病历进行审核，针对病历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改；对科内重点患者 (病情危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、风险高、存在医患矛盾)的病历书写及诊疗知情允许、医患沟通类医疗文书及时性质量进行重点检查。
要有相关记录。
第三级：医务科(包括病案室及医院病历评审专家组)。
医务科对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病历质控来实施。
1、病案室负责对归档病历进行检查、审核，对病历内容不全、格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。
2、终末病历质控：病历评审专家按照《医院病历质控标准》对出院病历进行质控。
医务科对重点病历进行二次质控 ,以确保重点病历质量达到要求，同时也对专家组病历评审进行监督。
重点病历包括疑难、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超过 30 天、非计划再次手术等.
3、运行病历的质控由医务科承担，采用线上监控及现场抽查两种方式，随机从住院医师工作站对病历的完整性及时效性进行督查，每月到科室现场抽查对病历质量进行评价。
检查书写及时性和质量(重点是入院记录、首次病程记录及三级查房、各种病程记录、各种知情允许告知签署情况、会诊制度、疑难病例讨论制度等的执行情况)。
4 、第四级：病案管理委员会。
负责全院病案管理的监督、控制和管理工作。
每季度召开病案质量管理会议，对本季度病历质控情况进行点评、促进持续改进。
评选出优秀病历个人奖及科室病案质控工作成绩突出奖。
三、评定办法
(一)病案质量评定实行单项否决制,对影响病案质量的重要
环节和项目实行单项否决制。
(详见《医院病历质控标准》)
(二)凡存在以下主要缺陷之一者,病历质量直接降为乙级
1、病案首页医疗信息未填写，或者缺项、错项达三项(含三项)以上。
2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或者诊疗计划有原则性错误。
3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或者失实，导致诊断缺乏依据。
4 、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或者报告单。
5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论(急诊手术除外) .
6、无三级医师查房或者超过规定时间(一周)；疑难、危重症入院或者大手术、疑难手术术后48 小时内无科主任或者副主任医师以上人员查房记录.
7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或者死亡病例讨论。
8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。
(二) 凡浮现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历
1 、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。
2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果.
3 、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。
4 、重要操作失误者。
5 、按规范要求应有知情允许书而缺如。
6、病历归档时若缺少住院病案首页、出院小结、入院记录、病程记录(包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、术前小结、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、各种病例讨论记录、术后首次病程记录)、手术记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清单记录、会诊记录、医患沟通记录、各种知情允许书、辅助检查报告单(包括病理报告单、医学影像检查报告、化验报告单)、医嘱单等任一项按丙级病历处罚。
四、病案质量控制目标
归档病历甲级病案率≥90%，患者出院后,住院病历在两个工作日病案回收率达到≥95％，在7 个工作日内归档率100％.杜绝丙级病历和病历丢失。
五、奖惩办法
优秀病历奖励办法：
1、根据医院管理需要，定期或者不定期进行优秀病历评比
或者
病历书写竞赛活动，病历质量评选第一位的科室奖励科主任500 元，病历质量前3 位的医师分别奖励300 、200 、100 元.
2、设置年终优秀病历单项奖，奖励500 元.
3 、参加省市住院病历展评，获奖者赋予适当奖励。
缺陷病历处罚标准：
(一)丙级病历: (包括运行病历及终末病历)
1. 丙级病历扣主管医师500 元/份，反复浮现者加倍处罚，并再培训考试. 同时扣除科主任300 元。
2. 丙级病历因非主管医师书写病历存在缺陷而造成的(如：因麻醉记录或者缺输血记录单等其他科室的病历文书造成)，则处罚相应的责任人(如麻醉科、输血科等)500 元/份,责任科主任300 元。
3 。
同一医师在一个晋升周期内浮现三份丙级病历则延缓晋升一年。
4 。
在科室及个人的年终评优中，浮现两份丙级病历者取消科室及个人的评优资格。
(二)单项否决病历每份处罚主管医师200—500 元,责任科主任100—300 元。
(三)乙级病历每份处罚主管医师100 元，责任科主任50 元。
(四)丢失病历每份罚责任人2000 元。
(五)在出院后7 个工作日后未按时归档病历，处罚主管医师每天每份病历10 元，直至归档。
(六)借出病历未按时归还者，处罚借阅者每天每份病历10 元,直至归还。
(七)在院期间住院病历交由患者或者家属自行复印者，扣责任科室每次每份病历50 元。
(八)丢失病历、丙级病历等原因给医院造成不良影响(如上级部门检查通报等)和法律纠纷者,视情节严重程度, 由责任科室和责任人承担相应的后果.
(九)处罚金额从责任科室绩效中扣除，由责任科室负责追究责任人的责任。
本规定由医务科负责解释。
本规定自2022 年4 月16 日起开始实施。
既往与此规定不符者，以此规定为准。
本方案执行过程中如有问题，请各科室及时采集报医务科。
医务科。