单病种质量控制表单(完整版)
单病种质量控制汇总表
单病种质量控制汇总表（月报）
制表人：＿＿＿＿＿＿科主任（科室章）：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿
单病种质量控制统计表
制表人科室主任签字上报日期
单病种临床路径病例的管理流程
1.接诊医师对照相应病种的临床路径诊断依据确定病人是否属于单病种临床路径病
例，一旦确定则在病例牌上注明单病种临床路径病例。
2.病区治疗医师、护理单元在病例书写同时，应严格按照相应病种的临床路径规范实
施诊疗、护理。
各病种参照卫生部下发的单病种临床路径施治处理并填写“单病种临床路径表单”，不得缺项，表单置于病例首页处。
3.诊疗期间如发现患者出现明显并发症或病人主动要求，则转为非单病种临床路径病
例，并在临床路径表单上注明退出原由。
4.患者出院时，科室临床路径个案管理员负责填写该患者的“单病种质量控制统计表”
（附件1），汇总并填写“单病种质量控制汇总表”（附件2），每个月将两报表的纸质版和电子版上报医务科；患者病例归档病案室，患者的“单病种临床路径表单”由住院总负责收集、整理、存档在本科室。
附件1:单病种质量控制统计表
附件2：单病种质量控制汇总表。
9个单病种质量控制指标和表单
(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应赋予氯吡格雷) 。
(二)实施左心室功能评价。
(三)再灌注治疗(仅合用于 ST 段抬高型心肌梗死)。
1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2. 到院 90 分钟内实施PCI 治疗；3. 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。
(四)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)。
(五)有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
(六)有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
(七)血脂评价与管理。
(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
(九)患者住院天数与住院费用(十)患者的服务满意度评价结果。
ICD- 10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9：急性前壁侧壁心肌梗死( I21.001)、急性前壁心肌梗死( I21.002)、急性前隔心肌梗死 (I21.003)、急性前间壁心肌梗死(I21.004)、心内膜下心肌梗塞综合征(I21.451)、非透壁性心肌梗死 (I21.452)、冠状动脉闭塞(I21.903)、冠状动脉破例(I21.904)、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞(I21.905)、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞(I21.906)、急性多壁心肌梗塞(I21.907)、室间隔穿孔(I21.908)、心脏破裂(I21.909)、心脏卒中(I21.910)、亚急性心肌梗死(I21.911)、心肌梗塞(急性) NOS (I21.951)。
1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参预临床药物与器械试验的病例，3.18 岁以下的病例；4.同一疾病30 日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死(I21.401)，6.急性心内膜下心肌梗死(I21.402)、7. 非ST 抬高性心肌梗死(I21.403)，8.非冠心病心肌梗死(I21.901)。
单病种质量控制汇总表
新泰市第二人民医院
单病种质量控制汇总表（月报）
科主任 日期
姓名
性别
年龄
住院号
入院诊断是否符合
出院诊断是否符合
术前诊断是否符合
术后诊断是否符合
病理诊断是否符合
是否发生并发症
是否使用抗生素
住院天数
术前住院天数
住院费用（手术，耗材，药品） 预后 (治愈/好转/致残/死亡） 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□。
单病种质量控制表单（完整版）
单病种质量控制表单（完整版）1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生： *报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：*住院号：* 出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分确诊（NSTEMI的时间）：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI 开始时间：年月日时分未执行PCIPCI 完成时间：年月日时分PCI 完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1.1 即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1.2 阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分AMI-2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿 A是 B否2.2 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分请选择（入院48小时内最高值！）A 2分：年龄65～74岁B 3分：年龄＞75岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)E 2分：心率＞100次/minF 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBBI 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：请输入数字2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分请选择（入院48小时内最高值！）A 1分：年龄≥65 岁B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近7天使用阿司匹林D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F 1分：ST段偏离基线≥0.5mmG 1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：请输入数字2.5 NSTEMI危险分层－－请选择－－A低危险组B中危险组C 高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。
单病种质量控制表单(完整版)
4.3.1 住院24小时内使用β-阻滞剂 A是 B否
4.3.2 β受体阻滞剂治疗的禁忌证为 请选择
A心率< 60次／分钟 B动脉收缩压< 100 mmHg
C中重度左心衰竭(≥ Killip Ⅲ级)
D二、三度房室传导阻滞或PR间期> 0.24秒
D可疑主动脉夹层。
E入院时严重且未控制的高血压（> 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史。
F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。
G近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。
H近期（< 3周）外科大手术。
I 近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。
Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-3.2） 请选择
A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
B颅内肿瘤。
C近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。
4.4.3 住院后未使用 A是 B否
4.4.4 ACEI的禁忌证 请选择
A AMI急性期动脉收缩压< 90 mmHg
B 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐> 265 μmol/L）
C 有双侧肾动脉狭窄病史者 E对ACEI制剂过敏者 F妊娠、哺乳妇女等
4.5 他汀类药物
4.5.1 住院24小时内使用 A是 B否
6.2 或 氯吡格雷 出院以后，带药继续使用： A是 B否
各项单病种质量控制指标检查用表
急性脑梗死（住院、首次）质量控制指标检查用表患者姓名：住院号：急诊时间：外院转入□科室：入院日期：出院日期：伴随疾病：并发症：治愈□、好转□、无变化□、死亡□，签名日期心力衰竭（CHF□AHF□）质量控制指标检查用表住院诊断：伴随疾病：治愈□、好转□、无变化□、死亡□，签名：日期：社区获得性肺炎（住院、儿童）质量控制指标检查用表签名：日期：儿童肺炎填表说明1、填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、住院24小时之内、入院72小时之内、入院72小时之后、出院前1-2周、出院日。
2、每一个检查项目检查结果，是在相应的“○”打“√”即表示已经执行。
3、需要填入数据：“2氧合评估（入院后首次）”、“7抗菌药物疗程（天数）”、“9b住院天数”、“9c住院费用（元）”。
4、需要填入名称：“5c目标抗菌药物的治疗选择”。
5、使用的病例ICD-10编码：肺炎ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。
6、依据：卫生部卫办医政函【2010】909号《卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知》。
急性心肌梗死（住院、首次）质量控制指标检查用表患者姓名：住院号：科室：入院时间：出院日期：发病时间：年月日时分，到达急诊科时间：年月日时分实施PCIICD-9-CM-3：36.01□ 36.02□ 36.03□ 36.04□ 36.05□ 36.06□ 36.07□签名：日期：围手术期预防感染质量控制指标检查用表患者姓名：住院号：科室：病种：入院日期：出院日期：注：执行围手术期预防感染的病种有1.甲状腺切除术 2.半月板摘除术3.子宫摘除术 4.剖宫产术 5.腹股沟斜疝修补术 6.阑尾切除术 7.乳腺手术伴随疾病：签名：日期：。
医院单病种质量控制表单
通知各部门、科室：接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格。
请相关科室、部门安格按照执行。
1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生： *报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）A 10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B 10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C 10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D 10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E 10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）10（三位码）：诊断名称：10（三位码）：诊断名称：*住院号：* 出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（或新发的时间）：年月日时分确诊（的时间）：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓开始时间：年月日时分未执行完成时间：年月日时分完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分过程质量1：到达医院后即刻使用阿司1.1 即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1.2 阿司匹林禁忌匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4 或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿 A是 B否2.2 评价（首次）2.2.1 测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否2.2.5 肺动脉收缩压：2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2.3 危险评分方法()0-14分请选择（入院48小时内最高值！）A 2分：年龄65～74岁B 3分：年龄＞75岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3分：入院时收缩压＜100 (1 =0.133 )E 2分：心率＞100次F 2分：心功能( 分级)Ⅱ～Ⅳ级G 1分：体重＞67 H 1分：前壁心肌梗塞或I 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：请输入数字2.4 危险评分方法()0～7分请选择（入院48小时内最高值！）A 1分：年龄≥65 岁B 1分：≥3个危险因素（家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C 1分：近7天使用阿司匹林D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次E 1分：或特异性肌钙蛋白水平升高F 1分：段偏离基线≥0.5G 1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：请输入数字2.5 危险分层－－请选择－－ A低危险组 B中危险组 C高危险组3：再灌注治疗（仅适用于段抬高型心肌梗死）3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联段抬高（胸导联≥0.2 、肢体导联≥0.1 ），或提示病史伴左束支传导阻滞（影响段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。
单病种质量控制临床表单(髋、膝关节置换术)
H/K-10：住院21天内出院。1、≤21天2、＞21天
H/K-11：患者住院天数与住院费用。1、住院天数：天2、住院费用：元
科室质控监管评价：
质控员：
时间：
医院单病种质量控制临床表单
（髋、膝关节置换术）
适用对象：髋关节置换术（ICD 9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-381.54）
第一诊断：ICD-10（三位码）：
1、M16.0-16.9髋关节病2、T93.1陈旧性股骨颈骨折
3、S72.0-3股骨颈骨折4、M17.0-17.9膝关节病
H/K-3：预防手术后深静脉血栓与肺栓塞形成。若未进行预防请说明原因：
1、有预防2、无预防
H/K-4：单侧手术输血量小于400ml，若＞400ml请说明原因。
术中输血量：1、＜400 ml 2、＞400ml
H/K-5：术后康复治疗，未实施术后康复治疗请说明原因：1、已进行2、未进行
H/K-6：内科原有疾病治疗，未治疗内科原有疾病请说明原因：1、已治疗2、未治疗
H/K-7：手术后并发症治疗。
H/K-7.1：术后并发症情况：①深静脉栓塞②肺栓塞③感染④生理和代谢紊乱⑤其他
H/K-7.2：并发症治疗：①未出现②出现后及时发现并治疗③出现后治疗不及时
④出现后未及时发现⑤未治疗
H/K-8：为患者院宣教2、术前一日3、术后6h内4、术后6-12h 5、术后一周内6、术后一周后7、出院前
5、T84.0人工关节置换后
患者姓名：性别：年龄：住院号：经管医师：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天
发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分
单病种质量控制标准精选全文完整版
急性肺栓塞
70
60
10
7
30000
118
ARDS
30
60
10
7
100000
119
慢支急性发作
70
30
80
3
12000
120
自发性气胸
95
10
95
1
3000
121
慢性粒细胞白血病
50
180
96
4
20000
122
急重型再生障碍性贫血
25
180
95
4
500000
123
青光眼
100
10
100
1
3000
3500
110
急性胰腺炎(水肿型)
90
14
95
3
8000
111
急性胰腺炎(出血坏死型)
45
95
3
50000
112
结核性腹膜炎(渗出型)
70
30
95
5
8000
113
支氧管炎
95
10
95
3
6000
114
哮喘并感染
90
10
90
3
8000
115
心律失常
90
7
90
3
5000
116
支气管哮喘
80
20
70
3
5000
1.48
25685
44
声带息肉(手术)
100
7.26
97.25
1.07
3698
45
肾结石(手术)
妇幼保健院单病种质量控制指标表单
妇幼保健院单病种质量控制指标表单1. 引言妇幼保健院单病种质量控制是针对妇幼保健领域中不同病种的治疗和管理，制定的一套质量控制指标和标准。
目的是确保妇幼保健服务的质量和安全，提高病种治疗的效果，降低治疗风险和并发症发生率。
本文档旨在提供一个妇幼保健院单病种质量控制指标表单的模板，以便于机构和医务人员使用和参考。
2. 表单结构妇幼保健院单病种质量控制指标表单包括以下几个部分：2.1 个人信息•姓名：____________________•年龄：____________________•性别：____________________•联系方式：________________2.2 病种信息•病种名称：____________________•就诊日期：____________________•就诊医院：____________________•医生姓名：____________________2.3 诊断和治疗指标•诊断依据：____________________•治疗方案：____________________•治疗过程记录：____________________•用药指导：____________________2.4 治疗效果评估•治疗效果评估：____________________•并发症发生情况：____________________•治愈情况：____________________•复诊建议：____________________3. 使用说明妇幼保健院单病种质量控制指标表单可以通过以下步骤进行使用：1.根据病种信息填写表单中的个人信息和病种信息部分。
2.根据医生的诊断依据和治疗方案填写诊断和治疗指标部分。
3.在治疗过程记录中详细记录治疗过程的关键信息。
4.根据医生的用药指导填写用药指导部分。
5.根据治疗效果进行治疗效果评估，并在相应的栏目中填写评估结果。
6.根据治疗情况和并发症发生情况填写治愈情况和并发症发生情况。
9个单病种质量控制指标和表单
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*一、急性心肌梗死质量控制指标（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。
1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（七）血脂评价与管理。
（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。
ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、心内膜下心肌梗塞综合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。
除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。
单病种质量控制统计表
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治疗质量指标 临床与病理诊断符合率％ 03年 － 100 － 100 － － － － 03年 － － － 0 0 0 0 0 03年 － 100 － 100 － － － － 03年 － － － 04年 03年 － 100 100 － 3 16 04年 100 100 100 80 85.4 12.5 20 2.1 04年 － 100 － 100 100 － 6.38 28.57 03年 － － － － 04年 － － － 0 0 0 0 0 03年 100 100 － 100 89.47 － － 90 73.7 04年 － 85.1 71.43 03年 03年 － － － 96.25 98.73 100 0 0 04年 － 100 04年 － 100 治愈率％ 03年 － 100 100 60 100 98 7.7 50 04年 － － － 98.47 99.21 100 0 0 03年 100 － 100 － － 40 04年 － 好转率％ 03年 － 100 － 100 － 90 100 － 99.8 71.4 25 － 03年 － － － 3.75 0.83 0 63.8 76.2 04年 － － － 40 － 0.4 － 69.2 － 04年 － － － 1.53 0.43 0 67.4 77.4 03年 － － － 10 － 5.26 － － 3 10.5 04年 03年 28.6 － 03年 － － － 0 0.44 0 37.8 23 04年 － － － － － － 4.26 － 3 5.3 04年 － － － 0 0.36 0 33.3 21.2 03年 － － － － 04年 － － － 未愈率％ 03年 － － － 10 － － 1.6 7.7 － 25 03年 － － － 0 0 0 1.6 0.8 04年 － － － － － 死亡率％ 03年 － － － － － 0.2 － 15.4 50
单病种质量控制表单(完整版)
欢迎阅读1、单病种急性心梗质量控制表格*报告医生：*报告时间：年月日时分患者信息*第一诊断（主要诊断）AICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死CICD-10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死DICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死EICD-10121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）：诊断名称：ICD-10（三位码）：诊断名称：*住院号：*出生日期：年月日姓名：*费用支付方式A公费医疗B基本医疗保险CC商业保险D自费E其他*入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入*到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具诊疗时间发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月日时分或本院转科时间：年月日时分*入院日期：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分确诊（NSTEMI的时间）：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI开始时间：年月日时分未执行PCIPCI完成时间：年月日时分PCI完成时间：年月日时分*出院日期：年月日时分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1.1即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1.2阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分AMI-2：实施左心室功能评价2.1X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A是B否2.2CDFA评价（首次）2.2.1LVEF测量值：%2.2.2左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3左室室壁瘤A是B否2.2.4肺动脉高压A是B否2.2.5肺动脉收缩压：mmHg2.2.6评价时间A入院48小时内B入院48小时后C未执行2.3危险评分方法(STEMI)0-14分请选择（入院48小时内最高值！）A2分：年龄65～74岁B3分：年龄＞75岁C1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D3分：入院时收缩压＜100mmHg(1mmHg=0.133kPa)E2分：心率＞100次/minF2分：心功能(Killip分级)Ⅱ～Ⅳ级G1分：体重＞67kgH1分：前壁心肌梗塞或LBBBI1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：请输入数字2.4危险评分方法(NSTEMI)0～7分请选择（入院48小时内最高值！）A1分：年龄≥65岁B1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C1分：近7天使用阿司匹林D1分：近24小时内发生心绞痛≥2次E1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F1分：ST段偏离基线≥0.5mmG1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：请输入数字2.5NSTEMI危险分层－－请选择－－A低危险组B中危险组C高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1溶栓治疗的适应证－－请选择－－Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV、肢体导联≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时，年龄<75岁。
儿童肺炎单病种质量控制评价表
9
疗效
治愈□好转□自动出院□无效□死亡□
伴随疾病
并发症
治愈□好转□无变化□死亡□
主管医师科主任出院日期
□美洛西林钠、美洛西林钠舒巴坦
□头孢呋辛、头孢曲松、头孢塞肟、头孢哌酮舒巴坦
□大环内酯类、红霉素、阿奇霉素其它
b.非重症患者起始抗菌药物选择
□青霉素、美洛西林钠、美洛西林钠舒巴坦
□头孢呋辛、头孢美唑、头孢曲松、头孢塞肟、头孢哌酮舒巴坦
□克林霉素□大环内酯类□其它
c.目标抗菌药物的治疗选择
病原：
选择的抗菌药物名称：
□5、拒食或并有脱水者；
□6、胸片等医学影像资料证实肺炎表现
b符合重症/入住ICU标准
符合入院标准且伴下列情况：
□1.出现三凹征、鼻翼扇动、呻吟等
□2.出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、意识障碍等
□3.合并心衰、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等指征者
c主要伴随疾病
2
氧合评估（入院后首次）
□a.指氧仪检查（SatO2）：
6
住院72小时病情再评估
a.初始治疗72小时后有效
□继续目前治疗
b.初始治疗72小时后无效者重复病原学检查
血培养□痰培养Biblioteka 复查血分析□PCT□CRP□其他病原学检查
7
抗菌药物疗程（天数）
（天数）
8
符合出院标准及时出院
□1、体温正常超过24小时□2、平静时心率、呼吸频率正常
□3、胸片肺炎明显吸收好转□4、不吸氧情况下，指氧仪血氧饱和度正常
儿童肺炎单病种质量控制表格
患者姓名性别年龄岁住院号
住院日期年月日住院天数天
1
住院时病情严重程度评估
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3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-3.2） 请选择
A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
B颅肿瘤。
C近期（2～4周）活动性脏出血（月经除外）。
Ⅱa类ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。
Ⅱb-1类：ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。
Ⅱb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压>180 mmHg和（或）舒压>110 mmHg，这类患者颅出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。
*到院交通工具
A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具
诊疗时间
发病时间： 年 月日 时 分
到达急诊科或门诊时间： 年 月日 时 分
或本院转科时间： 年 月日 时 分
*入院日期： 年 月日 时 分
确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）： 年 月日 时 分
确诊（NSTEMI的时间）： 年 月日 时 分
E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高
F 1分：ST段偏离基线≥0.5mm G 1分：先前冠脉狭窄≥50%
总分值：请输入数字
2.5 NSTEMI危险分层 －－请选择－－ A低危险组 B中危险组 C高危险组
AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）
AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟实施（有适应症，无禁忌症）
D可疑主动脉夹层。
E入院时严重且未控制的高血压（>／110 mmHg）或慢性严重高血压病史。
F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。
G近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。
H近期（< 3周）外科大手术。
I 近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。
E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死
第二诊断
（次要诊断）
ICD-10（三位码）：
诊断名称：
ICD-10（三位码）：
诊断名称：
*住院号：
*出生日期： 年 月 日
：
*费用
支付方式
A公费医疗 B基本医疗保险
C C商业保险 D 自费 E其他
*入院途径
A 门诊 B急诊 C院临床科室转科 D外院转入
J 曾使用链激酶（尤其5天～2年使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。
K 妊娠。 L 活动性消化性溃疡。 M其他
3.1.3 溶栓治疗适应症/禁Байду номын сангаас症判定医师职称： －－请选择－－
医师 主治医师 副主任医师 主任医师
3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解剂输入A是B否
3.1.4 再灌注治疗延迟主要原因 －－请选择－－
A全身情况 B技术、设备 C经济 D知情同意
E医院管理系统（制度、流程） F其他 （>30分钟）
3.1.5 效果判定（溶栓治疗后720分） －－请选择－－
A胸痛明显减轻，ST段显著回落 B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落
2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分 请选择（入院48小时最高值！）
A 2分：年龄65～74岁 B 3分：年龄＞75岁
C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史
D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)
E 2分：心率＞100次/min F 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级
1、单病种急性心梗质量控制表格
*报告医生：*报告时间： 年 月日 时 分
患者信息
*第一诊断
（主要诊断）
A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死
B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死
C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死
D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死
G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB
I 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h
总分值：请输入数字
2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分 请选择（入院48小时最高值！）
A 1分：年龄≥65 岁
B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）
C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1分：近24小时发生心绞痛≥2次
3.1.1 溶栓治疗的适应证 －－请选择－－
Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100 mmHg）或心率增快（>100次／分钟）患者治疗意义更大。
1.2 阿司匹林禁忌
A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时活动性出血
C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因
1.3 或使用氯吡格雷 首剂时间： 年 月 日 时 分
1.4 或使用其他抗血小板药 首剂时间： 年 月 日 时 分
AMI-2：实施左心室功能评价
2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水肿 A是 B否
2.2 CDFA评价（首次）
2.2.1 LVEF测量值：% 2.2.2 左室舒末径测量值：毫米
2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否
2.2.5 肺动脉收缩压：mmHg
2.2.6 评价时间 A入院48小时 B入院48小时后 C未执行
溶栓开始时间： 年 月日 时 分 未执行溶栓
PCI 开始时间： 年 月 日 时 分 未执行PCI
PCI 完成时间： 年 月 日 时 分
PCI 完成时间： 年 月 日 时 分
*出院日期： 年 月 日 时 分
过程质量
AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)
1.1 即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行