单病种质量控制表单(简单的)

单病种质量控制临床表单

一、急性心肌梗死

适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ICD-10 121.0-121.3 ,121.4 ,121.9 ）

除外病例：

1. 由外院诊疗后转入本院的病例； 5.急性小灶心肌梗死

ICD-10 I21.401 ；

2. 参与临床药物与器械试验的病例；6.急性心内膜下心肌梗死ICD-10 I21.402 ；

3.18岁以下的病例；7.非ST抬高性心肌梗死ICD-10 I21.403 ；

4.冋一疾病30日内重复入院；8.非冠心病心肌梗死ICD-10

I21.901

患者姓名：性别：年龄：病案号:

住院日期：年月日岀院日期：年月日标准住院日7-14天

发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分

二、心力衰竭

适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD-10 I50）除外病例：

1、外院诊疗后转入本院的病例

2、与临床药物与器械试验的病例8、儿心力衰竭P29.0

9、手术和操作075.4

10、异位妊娠或葡萄胎妊000-007，008.8

1

3、源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况

4、心功能I级的病例

5、岁以下的病例

6、疾病30日内重复入院

7、外科手术后或由于心脏假体的存在I79.1

1

患者姓名：性别：年龄：病案号：

住院日期：年月曰岀院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达医院时间：年

月日时分

三、肺炎

适用对象：第一诊断为肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）

除外病例：

2

2

4、医院获得性肺炎 HAP 8、肺Ca 、矽肺不能除外 患者姓名：

性别： 年龄：

病案号：

住院日期： 年 月曰岀院日期： 年 月 日标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日时分到达医院时间： 年 月 日时分

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。评估情况记录入病历

1、 院诊疗后转入本院

2、 临床药物与器械试验

3、 肺炎反复门诊抗菌素治疗无效 5、 呼吸机相关性肺炎 VAP 6、 护理院相关性肺炎 HCAP 7、 同一疾病30日内重复入院