《素问·痿论》疑义新释

《素问·痿论》疑义新释

发表时间：2009-10-12T15:50:17.420Z 来源：《中外健康文摘》第24期供稿作者：叶建新胡育暄

[导读] 《黄帝内经》是我国现存医学文献中最早的一部典籍，它创建并论证了中医学术体系

(湖北省武穴市田镇卫生院湖北武穴 435406）

【中图分类号】R249 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)24-0279-02

《黄帝内经》是我国现存医学文献中最早的一部典籍，它创建并论证了中医学术体系，两千年来始终指导着中医理论的发展和临床实践。其中《内经素问·痿论》是论述“痿证”的专题篇章，书中开创性地提出了痿证的发病原因，发病机制，发病部位，以及治疗原则。对后世治疗该类型疾病有着重要的指导意义。但其中仍然存在不少难以理解的地方，古今医家亦众说纷纭，使临床应用受到限制。本文试就其中一些难点，谈谈自已的看法，不当之处，还望方家斧正。

1 句读质疑

《黄帝内经素问·痿论》原文；“故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿辟也。”这是程士德主编的五版《内经讲义》中的断句方法，与南京中医学院医经教研组编著的《黄帝内经素问译释》一样，并译为“皮毛也表现了虚弱急薄状态，热气久留，则发生痿辟之病。”实际上，断句和译文均误，导致义不可解，理不通顺。考《灵枢·根结》篇；“经脉空虚，血气竭枯，肠胃聂辟，皮肤薄著，毛腠夭焦，子之死期。”可见文中“薄著”应为一词，是修饰生病后皮肤的性状，不应分割断句。清代王先谦《释名疏证补》更明言：“薄著，犹言附著。”观清：何梦瑶《医碥·痿》断为“肺热叶焦，皮毛虚弱急薄著，而生痿辟。”金：张子和《儒门事亲·指风痹痿近世差玄说》述“痿之为状，两足痿弱，不能行用。由肾水不能胜心火，心火上烁肺金。肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱，急而薄著，则生痿辟。”更加说明“薄著”应为一词。因此，原文当断为；“故肺热叶焦，则皮毛虚弱，急薄著，则生痿辟也.”句读已明，哪“叶焦”又是什么意思呢？

2 “叶焦”何义

《素问·痿论》中“肺热叶焦”之“叶焦”不论是古今医家，还是现在的《内经讲义》均将它释为“肺叶枯痿”或“肺叶受热灼伤津液”。吾读《素问》至此，心甚疑之。在著作《内经》的时代，科学技术还十分不发达，古人并不没有CT等检查设备，更不会有透视的特异功能，怎么可能看出肺叶呈“焦枯”状呢？况且中国人自古就有“身体发肤受之父母不可毁”之说，因而古代中国尸体解剖技术十分落后，古人在论述脏腑时多“详于气化，略于形迹” 。不可能对肺叶有如此详细观察，除非剖其胸观其肺。考《素问·痿论》行文：“黄帝问曰：五藏使人痿，何也？岐伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱，急薄著，则生痿辟也；心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折契胫，纵而不任地也；肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿；脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿；肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”对比《太素》、《甲乙经》，“肺”字下并有“气”字，应是正确的。如此，则五藏气热均具备，行文也前后一致。因“肺主身之皮毛”、“肺气热”所导致的症状，应是以“皮毛”为主进行直观论述，方能与下文论述“血脉”、“筋膜”、“肌肉”、“骨髓”之症状协调一致。而“皮毛虚弱、急薄著”之句，论述皮肤病状尚通，毛发岂有“虚弱、急薄著”之说？因此，原著含义绝对不会如此不通。那么本句毛发症状有没有呢？考《灵枢·根结》“虚而泻之，则经脉空虚，血气竭枯，肠胃聂辟，皮肤薄著，毛腠夭焦，予之死期。”是明言皮肤可出现“薄著”症状，毛发可出现“夭焦”症状。也就是说“叶焦”当作“夭焦”。其中“夭”是“茂盛的样子”。即《诗经·周南·桃夭》“桃之夭夭”中“夭”的含义，是说“毛发亮泽”的意思。“焦”是“憔悴”的意思，“夭焦”也就是“毛发失去光泽，憔悴不堪”的意思，并与《素问·痿论》后文“肺热者，色白而毛败”之“毛败”症状相一致，如此则全句意义通顺。可以这样解释全句：“肺（气）热，（则毛）夭焦，皮虚弱、急薄著，则生痿辟也”。意为：肺脏受热，毛发憔悴无泽，皮肤虚弱干紧、附著一起，而发生痿辟之病。

3 “肺鸣”原因

《素问·痿论》：“帝曰：何以得之？岐伯曰：肺者，藏之长也，为心之盖也。有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦。”论中“肺鸣”：《黄帝内经素问译释》注曰：肺属金，金不静则鸣，这是古人以“肺鸣”来说明肺脏有病变。张志聪：“金受火刑，即发喘鸣”。五版《内经讲义》注为：呼吸喘息有声。《医碥》注为：咳嗽。综合诸家注解，“肺鸣”当为“咳嗽，喘息”等因呼吸道感染所出现的症状。哪么引起“肺鸣”的原因是什么呢？《黄帝内经素问译释》译为：遇有失意的情事，或个人的要求不能达到，肺气不畅，而发生病变。五版《内经讲义》注“失亡”为：心情不欢，若所爱之物亡失。对比原文，译、注显然不通。遇有失意的事，或个人要求达不到，怎么会有“咳嗽，喘息”等呼吸道病状呢？纵然有症状，也多为意志消沉，心情不愉，不会出现“咳嗽、喘息”的。显然，译、注是错误的。日前，偶读《素问·四气调神大论》“冬三月，此谓闭藏。水冰地坼，无扰乎阳；早卧晚起，必待日光；使志若伏若匿，若有私意，若已有得；去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。”恍然大悟，所谓“有所失亡，所求不得”乃是指人们在养生过程中，违背了“使志若伏若匿……若已有得，去寒就温”的养藏之道，扰乱阳气，不得内藏，致皮肤开泄，阳气频频耗伤，体虚而受邪。因肺主气，主身之皮毛，为诸藏之长，邪先犯之，常常呈现呼吸道症状即“咳嗽、喘息”等。实际上，“肺鸣”的原因即为体虚感受外邪所致。

4 肺热能致痿吗

《素问·痿论》“五藏因肺热叶焦，发为痿辟”。对此句经文，古今医家注解也不尽相同。金.张子和《儒门事亲·指风痹痿近世差玄说》直接描述为“盖以肺热为本，叶焦而成痿，以此传五藏。”明?张景岳《景岳全书·痿证》：“五脏之证，皆言为热。而五脏之证，又总于肺热叶焦，以致金燥水亏，乃成痿证。”清·何梦瑶《医碥·痿》：“五藏皆有热，热者、火也，火属心而伤肺。又制火者水，金为水之源，源伤则流绝，重其源之伤，故总归肺热也。”观以上三家注解，明确肺热可致痿，但注解多随文演义，了无新意。结合现代医学，究竟有没有因“呼吸道病变”而导致“痿证”的呢？答案是明确的：有。近年来，手足口病的发生较为严重，特别是重症病例，常常出现急性驰缓性麻痹，并可导致患儿死亡。手足口病是由多种肠道病毒感染引起的急性传染病。虽是肠病毒感染，但常常通过呼吸道传播，可伴有咳嗽，流涕等症状，重症病例可现呼吸浅促，呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫痰，肺部可闻及湿罗音或痰鸣音。并常常伴有神经系统症状，表现为无力或急性弛缓性麻痹，即痿证。也就是“发肺鸣，鸣则肺热叶焦，故曰：五藏因肺热叶焦，发为痿辟”的意思。中医理论认为：手足口病病因病机为热毒夹湿，从口鼻而入，侵犯肺脾，而出现发热，咳嗽，疱疹等症状。若毒热内陷，扰动肝风，则肌肉抖动或肌肉痿软无力。这是从临床实践上验证了《素问?痿论》的正确性，也是《内经》理论在临床上仍有强大生命的表现。

5 “治痿独取阳明”所指何义

《素问·痿论》：“帝曰：如夫子言可矣，论言治痿独取阳明，何也？岐伯曰：阳明者，五藏六府之海，主闰宗筋，宗筋主束骨而利机