护理诊断48033ppt课件
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1、诊断依据
主观资料：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出。 客观资料：疲乏，呼吸困难，肺底散在湿啰音
2、预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿
啰间和哮鸣音。
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21
（二）低效性呼吸型态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有 关。
1、诊断依据
主观资料：胸闷、气促、痰不易咳出。
客观资料：桶状胸、呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。 血气分析PaCO27.35KPa。
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10
小测试一：
王某，男，60岁。因脑出血长期瘫痪在床，不 能言语。问该病人现在存在哪些护理问题？
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11
小测试二：判断下列病例的护理诊断
江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解小 便，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但Βιβλιοθήκη Baidu 尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性 包块。
2、预期目标 病人将能维持有效的换气量。
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22
（三）气体交换受损： 与肺气肿导致的通气/血流比例失调，肺组织弹性下降、残气 量增加有关。
1、诊断依据
主观资料：气喘，容易疲劳，动则气急。 客观资料：心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气 分析有缺氧和二氧化碳潴留。
例如：焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁有关
（P）
（S）
（E）
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3
护理诊断的陈述(2)
临床也常用PE或SE方式陈述。
例如：
自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。
（P）
（E）
便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。
（S）
（E）
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4
护理诊断与医疗诊断的区别
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5
各个系统常见的 主要护理诊断
（2）阻塞性肺气肿；诊断依据：呼吸费力，喘息加 重，夜间不能平卧，口服阿莫西林、茶碱缓释片等效 果不佳，胸廓呈桶状胸。
（3）呼吸衰竭，诊断依据: PaC02 70.2mmHg(＞ 50mmHg)，Pa02 48.9mmHg(＜60mmHg)。
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19
2、护理诊断和护理目标
1、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽、 痰不易排出有关。
常见的护理诊断与护理措施
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1
护理诊断概念
概念：护理诊断（nursing diagnosis），是关 于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问 题以及生命过程的反应的一种临床判断，是提 供护士为达到预期结果选择护理措施的基础， 这些结果是应由护士负责的。
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2
护理诊断的陈述(1)
护理诊断的陈述包括三个要素，即问题（problem、P)、相 关因素（etiology、E） 、症状与体征（signs and symptoms、S），又称PSE公式。
问题： 1、请问该患者的医疗诊断是什么？ 2、请列出患者住院期间存在的护理问题及护理措施。 3、请为病人做健康教育。
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18
1、医疗诊断：
（1）慢性支气管炎，伴肺部感染；
诊断依据：病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后 及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月， 2周来咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黄脓状，并有发热。
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14
案例分析
一、病史 病人男性，69岁，高中文化，已退休。病人反复咳 嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作 持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出 现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄 黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不 能平卧，口服阿莫西林、茶碱缓释片等效果不佳，来我院就诊。 病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。 3个子女均体健， 家庭关系融洽。过去在某公司任经理，公费 医疗。性格外向，开朗，病人及家属基本了解所患疾病的有关 知识。
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12
小测试三：判断下列病例的护理诊断
肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状 态，出现大小便失禁。
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13
小测试四：判断下列病例的护理诊断
李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉 自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地 有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦， 询问护士是否有办法改善这种状况。
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8
消化系统主要护理诊断
1. 营养失调：低于机体需要量 2. 疼痛 3. 活动无耐力 4. 知识缺乏 5. 潜在并发症——出血 6. 自我形象紊乱
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9
泌尿系统主要护理诊断
1. 营养失衡：低于机体需要量 2. 体液过多 3. 有感染的危险 4. 有皮肤完整性受损的危险 5. 知识缺乏 6. 有血栓形成的危险 7. 有出血的危险
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16
案例分析
三、实验室及其他检查 血常规：白细胞12.2×109／L， 中性粒细胞85％，血红蛋白134g／L，血小板102×109 ／L。血气分析：pH7.429，PaC02 70.2mmHg，Pa02 48.9mmHg；白细胞12.2×109／L，中性粒细胞85％。
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17
病例分析
2、低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有 关。
3、气体交换受损：与肺气肿导致的通气/血流比例失 调有关。
4、体温过高：与肺部感染有关。
5、活动无耐力：与慢支、肺气肿导致低氧血症有关。
6、睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。
7、潜在并发症：自发性气胸。
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20
（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽， 痰不易咳出有关。
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6
呼吸系统主要护理诊断
1. 清理呼吸道无效 2. 气体交换受损 3. 低效性呼吸型态 4. 有窒息的危险 5. 睡眠型态紊乱 6. 活动无耐力
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7
循环系统主要护理诊断
1. 心输出量减少 2. 气体交换受损 3. 活动无耐力 4. 睡眠型态紊乱 5. 知识缺乏 6. 舒适度的改变 7. 恐惧/焦虑
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15
案例分析
二、身体评估 体温38.6℃，脉搏102次／分，呼吸26次／ 分，血压130／70mmHg，身高172cm，体重68kg。神志 清醒。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结 膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈 桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整，触觉语颤减低，叩 诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音， 胸膜摩擦音(一)。无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中 线外第5肋间约0.5cm，心率101次／分，律齐，心音有力， 未及杂音。腹软，肝脾未及。
主观资料：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出。 客观资料：疲乏，呼吸困难，肺底散在湿啰音
2、预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿
啰间和哮鸣音。
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21
（二）低效性呼吸型态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有 关。
1、诊断依据
主观资料：胸闷、气促、痰不易咳出。
客观资料：桶状胸、呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。 血气分析PaCO27.35KPa。
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10
小测试一：
王某，男，60岁。因脑出血长期瘫痪在床，不 能言语。问该病人现在存在哪些护理问题？
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11
小测试二：判断下列病例的护理诊断
江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解小 便，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但Βιβλιοθήκη Baidu 尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性 包块。
2、预期目标 病人将能维持有效的换气量。
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22
（三）气体交换受损： 与肺气肿导致的通气/血流比例失调，肺组织弹性下降、残气 量增加有关。
1、诊断依据
主观资料：气喘，容易疲劳，动则气急。 客观资料：心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气 分析有缺氧和二氧化碳潴留。
例如：焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁有关
（P）
（S）
（E）
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3
护理诊断的陈述(2)
临床也常用PE或SE方式陈述。
例如：
自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。
（P）
（E）
便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。
（S）
（E）
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护理诊断与医疗诊断的区别
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5
各个系统常见的 主要护理诊断
（2）阻塞性肺气肿；诊断依据：呼吸费力，喘息加 重，夜间不能平卧，口服阿莫西林、茶碱缓释片等效 果不佳，胸廓呈桶状胸。
（3）呼吸衰竭，诊断依据: PaC02 70.2mmHg(＞ 50mmHg)，Pa02 48.9mmHg(＜60mmHg)。
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2、护理诊断和护理目标
1、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽、 痰不易排出有关。
常见的护理诊断与护理措施
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1
护理诊断概念
概念：护理诊断（nursing diagnosis），是关 于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问 题以及生命过程的反应的一种临床判断，是提 供护士为达到预期结果选择护理措施的基础， 这些结果是应由护士负责的。
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2
护理诊断的陈述(1)
护理诊断的陈述包括三个要素，即问题（problem、P)、相 关因素（etiology、E） 、症状与体征（signs and symptoms、S），又称PSE公式。
问题： 1、请问该患者的医疗诊断是什么？ 2、请列出患者住院期间存在的护理问题及护理措施。 3、请为病人做健康教育。
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1、医疗诊断：
（1）慢性支气管炎，伴肺部感染；
诊断依据：病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后 及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月， 2周来咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黄脓状，并有发热。
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案例分析
一、病史 病人男性，69岁，高中文化，已退休。病人反复咳 嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作 持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出 现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄 黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不 能平卧，口服阿莫西林、茶碱缓释片等效果不佳，来我院就诊。 病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。 3个子女均体健， 家庭关系融洽。过去在某公司任经理，公费 医疗。性格外向，开朗，病人及家属基本了解所患疾病的有关 知识。
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小测试三：判断下列病例的护理诊断
肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状 态，出现大小便失禁。
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小测试四：判断下列病例的护理诊断
李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉 自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地 有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦， 询问护士是否有办法改善这种状况。
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消化系统主要护理诊断
1. 营养失调：低于机体需要量 2. 疼痛 3. 活动无耐力 4. 知识缺乏 5. 潜在并发症——出血 6. 自我形象紊乱
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泌尿系统主要护理诊断
1. 营养失衡：低于机体需要量 2. 体液过多 3. 有感染的危险 4. 有皮肤完整性受损的危险 5. 知识缺乏 6. 有血栓形成的危险 7. 有出血的危险
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案例分析
三、实验室及其他检查 血常规：白细胞12.2×109／L， 中性粒细胞85％，血红蛋白134g／L，血小板102×109 ／L。血气分析：pH7.429，PaC02 70.2mmHg，Pa02 48.9mmHg；白细胞12.2×109／L，中性粒细胞85％。
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病例分析
2、低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有 关。
3、气体交换受损：与肺气肿导致的通气/血流比例失 调有关。
4、体温过高：与肺部感染有关。
5、活动无耐力：与慢支、肺气肿导致低氧血症有关。
6、睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。
7、潜在并发症：自发性气胸。
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（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽， 痰不易咳出有关。
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呼吸系统主要护理诊断
1. 清理呼吸道无效 2. 气体交换受损 3. 低效性呼吸型态 4. 有窒息的危险 5. 睡眠型态紊乱 6. 活动无耐力
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循环系统主要护理诊断
1. 心输出量减少 2. 气体交换受损 3. 活动无耐力 4. 睡眠型态紊乱 5. 知识缺乏 6. 舒适度的改变 7. 恐惧/焦虑
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案例分析
二、身体评估 体温38.6℃，脉搏102次／分，呼吸26次／ 分，血压130／70mmHg，身高172cm，体重68kg。神志 清醒。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结 膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈 桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整，触觉语颤减低，叩 诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音， 胸膜摩擦音(一)。无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中 线外第5肋间约0.5cm，心率101次／分，律齐，心音有力， 未及杂音。腹软，肝脾未及。