肝硬化腹水治疗指南
肝硬化腹水治疗指南
肝硬化腹水治疗指南肝硬化腹水的治疗指南 1.0 简介：腹水是肝硬化的主要并发症， 10年随访的患者中发生率50％左右，腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志，多与两年的50％的死亡率相关，并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。
大多数(75％)的腹水患者患有肝硬化，其他包括恶性肿瘤(10％)、心率(3％)、结核(2％)、胰腺炎(1％)和其他少见疾病。
在英国，肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚，死亡率已经由1993年的6/10万升高到2019年的12.7/10万。
普通人群中大约4％存在肝功能异常，其中10～20％具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种， 10～20年后会进展为肝硬化。
随着酒精性和非酒精性肝病的增多，预计之后不久肝病的负荷会急剧增加，肝硬化的并发症也会不可避免的增加。
近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变，本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。
本指南的资料来自广泛的文献搜索，包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究，有时也包括一些专家委员会的报告。
推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准，本指南预计每3年进行校正。
2.0 定义：以下概念参照国际腹水俱乐部的定义：不复杂的腹水：即腹水无感染，不会形成肝肾综合症，分级如下：1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及； 2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆； 3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。
难治性腹水：即不能被动员，或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发，包括两个亚型：①利尿剂抵抗型腹水：腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，钠盐限制低于90mmol/d，即5.2g 盐/d)；②利尿剂难治型腹水：腹水治疗无效，因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。
3.0 腹水形成的发病机制：腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内，有两个关键因素：水钠潴留和门脉高压(窦性)。
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导语：肝硬化腹水就是肝硬化发展到晚期出现的腹水，对患者的生命质量造成直接的影响。
产生腹腔积液的病因很多。
很多肠胃功能不好的人也很容易腹胀
肝硬化腹水就是肝硬化发展到晚期出现的腹水，对患者的生命质量造成直接的影响。
产生腹腔积液的病因很多。
很多肠胃功能不好的人也很容易腹胀，从而产生腹腔积液。
肝硬化对患者身体的危害性很大，患者一定不能轻视这种恶疾。
下面小编就来告诉大家治疗的方法。
肝硬化-腹腔积液的治疗：
①一般治疗包括卧床休息，限制水、钠摄入。
②利尿剂治疗如双氢克尿噻，隔日或每周1～2次服用。
氨苯蝶啶，饭后服用。
主要使用安体舒通和速尿。
如利尿效果不明显，可逐渐加量。
利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。
腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。
③反复大量放腹腔积液加静脉输注白蛋白用于治疗难治性腹腔积液。
每日或每周3次放腹腔积液，同时静脉输注白蛋白。
④提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。
⑤腹腔积液浓缩回输用于治疗难治性腹腔积液，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹腔积液急需缓解症状病人。
⑥腹腔-颈静脉引流术即PVS术，是有效的处理肝硬化、腹腔积液的方法。
但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制医学教育网搜"集整理。
⑦经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 能有效降低门静脉压力，创伤小，。
肝硬化顽固性腹水的TIPS治疗
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一，它可以从根本上降低门静脉的压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。
肝硬化肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。
代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。
肝硬化患者一旦进入失代偿期，则 5 年生存率低于 20%。
顽固性腹水腹水是肝硬化最常见的并发症。
在诊断为代偿期肝硬化后，约 50%患者将在 10年内出现腹水。
在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至 15%，5年病死率接近 50%。
肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠<1300mmol/L，尿钠<10mmol/L，尿钠/尿钾<1，自由水清除率<1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。
这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。
顽固性腹水的治疗1 指南推荐2013 年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：1.病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=100mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案； 2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案； 3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。
2 腹腔穿刺引流临床上对出现了利尿剂不敏感的顽固性腹水，只能采用第二、三线治疗方案。
其中腹腔穿刺引流术是姑息性的治疗手段，且伴随有白蛋白的严重流失，如果白蛋白补充不及时或者营养状态比较差可能会陷入恶性循环。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南一、本文概述肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南旨在为临床医生提供一套全面、系统的治疗方案，以提高肝硬化腹水患者的治疗效果和生活质量。
本文将从肝硬化腹水的定义、病因、临床表现、诊断方法、治疗策略以及相关并发症的预防和处理等方面进行详细阐述，以期为临床实践提供有力的参考。
肝硬化腹水是由于肝脏疾病导致的肝功能减退，进而引起门静脉高压和血浆渗透压降低，最终导致腹腔内液体潴留。
其并发症包括自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等，这些并发症的存在不仅加重了患者的病情，也增加了治疗的难度。
因此，本文的编写旨在整合现有的临床研究成果和实践经验，为临床医生提供一套科学、实用、规范的肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南。
希望通过本文的指导，能够使临床医生更加准确地诊断肝硬化腹水及其并发症，更加有效地制定治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
二、肝硬化腹水的诊断肝硬化腹水的诊断主要依赖于患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查。
对于有慢性肝病病史，特别是肝炎、酒精性肝病或血吸虫病等的患者，应高度怀疑肝硬化的可能。
当患者出现腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性等体征时，应考虑腹水的存在。
在诊断过程中，腹部超声检查是首选的无创性检查方法，它不仅可以确定腹水的存在，还可以评估腹水的量和分布，以及肝脏的形态和结构。
腹水分析也是重要的诊断手段，可以了解腹水的性质，如是否为漏出液或渗出液，以及是否存在感染或肿瘤等。
当肝硬化腹水的诊断明确后，还需要进一步评估患者的肝功能、凝血功能、肾功能等，以便全面了解患者的病情和制定合适的治疗方案。
对于肝硬化腹水患者，还需要注意排除其他可能引起腹水的疾病，如结核性腹膜炎、腹腔肿瘤等。
肝硬化腹水的诊断需要结合患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查进行综合判断。
在诊断过程中，应注意排除其他可能引起腹水的疾病，以便为患者提供准确、有效的治疗。
三、肝硬化腹水的治疗饮食调整：患者应采取低盐饮食，控制每日钠的摄入量，并适量补充优质蛋白质。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南中华医学会肝病学分会一、概述腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44-85%[1，2]。
因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO)制定了《临床指南:成人肝硬化腹水的治疗(2001)》。
2004年美国肝病学会(AASLD)制定了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于2009年和2012年进行了更新。
2006年英国肝病学会也制定了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。
1996、2013年国际腹水俱乐部（ICA）制定了《腹水管理共识》[3-6]。
国内也先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）的专家共识等。
为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
本指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，可以指南为参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级（表1）。
表1推荐意见的证据等级和推荐强度等级证据质量高（A）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度中（B）进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低或非常低（C）进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果推荐强度等级强（1）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱（2）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。
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尿剂有螺内酯、呋塞米等。
抗病毒药物
对于由乙型肝炎或丙型肝炎引起 的肝硬化腹水，抗病毒治疗是必 要的，以抑制病毒复制、延缓肝 损害。常用的抗病毒药物有干扰
素、拉米夫定等。
护肝药物
护肝药物可以改善肝功能、减轻 肝损害，有助于预防和治疗肝硬 化腹水。常见的护肝药物有多烯 磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等。
非药物治疗
饮食调整
肝硬化腹水患者应遵循低盐、低脂、 高蛋白的饮食原则，避免过度摄入盐 分和脂肪，增加蛋白质摄入，有助于 改善营养状况和减轻腹水。
腹腔穿刺引流
对于大量腹水、严重腹胀的患者，腹 腔穿刺引流是一种有效的缓解症状的 方法。通过穿刺将腹水抽出，以减轻 压迫和不适感。
生活方式改变
患者应避免过度劳累，注意休息，保 持良好的作息时间，同时戒烟限酒， 以减轻肝脏负担。
肝硬化腹水的治疗指南
目录
CONTENTS
• 肝硬化腹水概述 • 肝硬化腹水的治疗方案 • 肝硬化腹水的并发症及其处理 • 肝硬化腹水的预防与预后 • 肝硬化腹水治疗的最新进展与展望
01 肝硬化腹水概述
CHAPTER
定义与分类
定义
肝硬化腹水是指由于肝脏功能减 退和门静脉高压，导致腹腔内液 体潴留超过正常范围。
肝肾综合征
总结词
肝肾综合征是肝硬化腹水患者常见的并发症，导致肾功能衰 竭，严重影响患者生存质量。
详细描述
肝肾综合征主要表现为少尿、无尿、氮质血症等症状，严重 时可出现全身水肿和心包积液。治疗上需使用血管收缩剂、 白蛋白输注等措施，以改善肾脏血流灌注，缓解症状。
电解质紊乱
总结词
肝硬化腹水患者常出现电解质紊乱， 如低钾血症、低钠血症等，影响患者 生理功能。
肝硬化腹水治疗指南
肝硬化腹水治疗指南1. 简介肝硬化腹水是由于肝脏疾病引起的腹腔内液体积聚的一种病理状态。
肝硬化腹水常常伴随着肝功能损害，严重影响患者的生活质量。
本文将介绍肝硬化腹水的治疗方法和注意事项，以帮助患者了解如何有效管理腹水问题。
2. 腹水治疗方法2.1 药物治疗药物治疗是肝硬化腹水的常见治疗方法之一。
以下是一些常用药物的介绍：•利尿剂：利尿剂是减少腹水的常用药物。
常用的利尿剂包括螺内酯、呋塞米等，可以增加尿液排出量，从而减少腹水积聚。
•血管紧张素转换酶抑制剂：这类药物可以降低肾脏血流阻力，减少肾小球滤过率，从而减轻肾脏负担，降低腹水发生的风险。
•血管紧张素受体阻滞剂：这类药物可以降低肾小管对尿液的重吸收，增加尿液排出量，从而减少腹水积聚。
2.2 导流治疗对于严重腹水的患者，导流治疗可能是必要的。
导流治疗包括两种常见的方法：•腹水穿刺：通过穿刺腹部将腹水抽出，可以快速缓解腹胀和不适感。
这种方法比较简单安全，但需要定期重复。
•经皮经肝门静脉内镜下治疗（TIPS）：TIPS是一种介入放射学技术，通过在肝内建立一条肝门静脉与肝静脉分支之间的通道，实现腹水引流。
TIPS治疗可持久改善腹水，但手术风险相对较大。
2.3 肝移植对于肝硬化腹水患者，肝移植是最彻底的治疗方法。
肝移植可以恢复患者的肝功能，从源头上解决腹水问题。
但由于肝脏移植手术的复杂性和供肝不足的问题，肝移植并不适用于所有的患者。
3. 注意事项3.1 饮食调整对于肝硬化腹水患者，饮食调整至关重要。
以下是一些建议：•限制盐摄入：高盐饮食会导致体内水分潴留，加重腹水问题。
患者应该限制食盐摄入，避免食用高盐食物。
•控制水分摄入：患者应该控制饮水量，避免过多的水分摄入，以防加重腹水。
•增加蛋白质摄入：适量增加蛋白质的摄入有助于提高血浆胶体渗透压，减少腹水的产生和积聚。
3.2 定期随访肝硬化腹水患者需要定期随访，以便及时调整治疗方案。
随访内容包括体格检查、检查腹部触诊、监测体重和腹围变化等。
肝硬化腹水治疗指南
腹水渗出液和漏出液的鉴别
渗出液 Exudate 病因 外观 凝固性 李氏试验 蛋白质定量 细菌 细胞数/mm 细胞数/mm3 炎症性、恶性肿瘤 混浊 常自行凝固 阳性 ≥ 25g/l 感染者可找到细菌 > 500 漏出液 Transudate 门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 < 25g/l 无致病菌存在 和漏出液 （>25g/l和<25g/l ） >25g/l和
通常认为心衰引起的腹水是漏出液而事实上却很少是这样。 腹水蛋白>25g/l 腹水蛋白>25g/l患者高达30％患肝硬化。 >25g/l患者高达30 30％患肝硬化。 同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。
白蛋白
窦内皮细胞形成多孔内皮，对几乎所有大分 子包括血浆蛋白通透。跨肝窦胶体渗透压几 乎是0 乎是0。 内脏毛细血管孔是肝窦的1/50－1/100。微血 内脏毛细血管孔是肝窦的1/50－1/100。微血 管跨壁压为0.8-0.9（最大值的80－90％）。 管跨壁压为0.8-0.9（最大值的80－90％）。 胶体渗透压梯度的存在减弱了血浆蛋白含量 对跨微血管液体交换的影响。 渗透压的降低引起腹水。× 血浆白蛋白浓度对腹水形成速率的影响不大。
简介
腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年 腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年 大约有50％的肝硬化患者发生腹水。腹水的 大约有50％的肝硬化患者发生腹水。腹水的 出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦 出现腹水，2年内的死亡率为50％，需要考虑 出现腹水，2年内的死亡率为50％，需要考虑 肝移植。 75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶 75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶 性肿瘤（10％）、心功能不全（3 性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核 （2％）、胰腺炎（1％）等。 ％）、胰腺炎（1
肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)精选全文
概述
• 腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程 中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约 20%，5 年病死率约 44% 。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。
• 中华医学会肝病学分会于 2017 年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗 指南》 ，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）等的诊治给 出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关 并发症的临床特点有了进一步的认识。
肝硬化腹水
Part 01
2. 腹水的评估：发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并 SBP 进行 评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。 （1）腹水的实验室检查和分析 ：腹水实验室检查内容见表 2。
肝硬化腹水
Part 01
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规 检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分 类是腹水检测的首要指标。
（3）二线治疗 ：①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及 托伐普坦 ；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流 术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。
（4）三线治疗 ：①肝移植 ；②姑息性治疗 ：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。
肝硬化腹水
Part 01
（2）腹水的病因 ：
• 肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占 15%，包括恶性肿瘤、结 核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有 2 个或以上的病 因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清 腹水白蛋白梯度（serum - ascites albumin gradient，SAAG）判断是门静脉高压性 或非门静脉高压性腹水。
肝腹水怎么治疗方法
肝腹水怎么治疗方法①营养状况较差，精神不振，消瘦乏力，肝硬化腹水晚期重症者衰弱而卧床不起。
皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。
常有贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎及浮肿等。
②肝腹水晚期小量腹水时通常没有明显外观改变，但大量腹水可引起腹部膨隆和不适，出现呼吸短促，医生叩诊时腹部呈浊音。
伴有急性腹膜炎时则腹肌紧张，有压痛、反跳痛，且腹式呼吸减弱消失;当炎性腹水腹内有黏连时，虽有大量腹水，腹部膨隆，但可无明显移动性浊音两侧移动性浊音不相对称;在女性患者须与巨大卵巢囊肿相鉴别，后者常以下腹膨隆为主，中下腹叩诊浊音，而两侧叩诊为鼓音;腹腔肿瘤所致腹水时腹部可见局限性隆起触及肿块。
③伴有门静脉高压时可见腹壁静脉曲张。
有不规则低热;门脉血栓形成内膜炎;肝癌肝脏解毒功能减退肠道吸收的毒素进入体循环;继发性感染等。
肝腹水的治疗1、药物治疗通过休息、限盐等措施疗效不明显者，应考虑使用利尿剂，促使水钠排出，减少腹水。
常用的有保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶。
因为肝腹水的发生与血浆中醛固酮水平有关，而安体舒通能够竞争性抑制醛固酮对水钠的潴留作用，增加肾脏对钠的排出而起利尿作用，所以常把安体舒通作为首选药物治疗肝腹水。
排钾利尿药有速尿、丁脲胺、利尿酸等，可抑制肾脏对钠、氯的吸收，同时排出钾，利尿作用强大，服用30分钟即产生作用。
噻嗪类利尿药如双氢克尿塞，为中等强度利尿药，同时促进钾排出。
利尿剂的应用先小量再逐步加量，先单一用药再联合用药。
2、排放腹水疗法通过腹腔穿刺，将腹水放出。
为防止并发症发生，以往多采用小量放液，近年研究表明，大量放腹水加静脉输注适当剂量白蛋白，治疗顽固性肝腹水疗效显著。
3、自体腹水浓缩静脉回输疗法采用特殊装置，将腹水抽出后，经处理及浓缩，然后输给患者。
优点是克服了单纯放腹水导致蛋白丢失的情况。
缺点是多次腹穿，增加感染机会，易出现细菌性腹膜炎等。
4、腹腔-颈静脉转流术采用特制装置，利用腹腔压力与中心静脉压的压差，使腹水沿管道流入颈静脉，临床上用于治疗顽固性肝腹水。
肝硬化腹水治疗指南PPT课件
• 腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消 化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院 的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、 难点。
• 15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心 力衰竭、结核以及肾病综合征引起，大约5%的腹 水患者有2个以上的致病因素（即“混合性腹水”）， 需注意鉴别。
张力性腹水的治疗
• 单次放腹水5L是安全的，可同时静脉给予白蛋白 （8g/l）
• 利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同 时限制钠盐的摄入（对于尿钠/尿钾比值＞1或尿 钠排泄＞78mmol/24h而体重未减少的患者，应更 严格限钠；尿钠排泄＜78mmol/24h的患者应增加 利尿剂的剂量）
• 每2-4周检查。
临床表现
β-受体阻滞剂的使用
早期肝硬化
轻度食管静脉曲张
未提示肝硬化，但提示并发有心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力 衰竭和房颤等）
代偿性肝硬化
中至重度食管静脉曲张 防治静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压
失代偿性肝硬化
首次静脉曲张破裂出血 防止静脉曲张再次破裂出血，避免全身性低血压
脓毒血症或肝肾综合征 停用β-受体阻滞剂
• 停用或不建议给予β-受体阻滞剂：
肝硬化难治性腹水患者临床表现为低循环血压，肾灌注减少伴肾小球 滤过降低，并逐渐发展为II型肝肾综合征，据此认为β-受体阻滞剂可能对 难治性腹水和血流动力学不稳定者有害。故指南明确指出难治性腹水、 低血压、氮质血症患者应停用或不建议给予β-受体阻滞剂。
难治性腹水
β-受体阻滞剂在肝硬化患者中使用的建议
消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平，并 能稳定3个月以上。
2017年肝硬化腹水治疗指南解读
2.腹水评估
其中最常见的是恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾 病综合征等。部分腹水患者有两个或以上的病因。
肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及
SAAG:即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白 之间的差值（SAAG＝血清白蛋白 －腹水白蛋白）。腹 水中的白蛋白含量可体现腹水的渗透压，其与血清白蛋白含量之差 可间接反映血清与腹水的渗透压差，可间接判断腹水是否因为门静脉压力增高而引起。 SAAG与门静脉压力呈正相关，SAAG越高，门静脉压就越高。SAAG≥11g/Ｌ的腹水为 门静脉高压性，常见于各种原因导致的门静脉高压性腹水。SAAG＜11ｇ/L的腹水多为 非门静脉高压性，病因包括腹腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎、胰源性腹水等。在美国引起 腹水的主要原因是肝硬化（约８５％）、腹腔恶性肿瘤（约 ７％）、心力衰竭 （约３ ％）和其他少见原因如结核性腹膜炎、肾病等。以腹水为主要表现就诊时可利用ＳＡＡ Ｇ结合腹水总蛋白判断常见的主要原因。
低蛋白血症
其他血管活 性物质分泌 增多或活性
增强
腹水诊断、评估、分级与分型
1.腹水诊断： 症状及体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或
原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表 现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨 隆等。移动性浊音阳性 提示患者腹腔内液体》1000ml，若阴性则不能排除腹水。
腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的 并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的 重要标 志，一旦出现腹水，１年病死率 约１５％， ５年病死率约 ４４％ ～８５
％。因此，腹水的防治一直是临床工作中 常见的难点和研究的热点问题。
肝硬化腹水发病机制
门静脉高压
淋巴回流受 阻
肝硬化 腹水发 病机制
肝硬化腹水诊疗指南
当
• 腹水：任何病理状态下腹腔液体量增加超 过200ml，称为腹水。多种疾病可以导致腹 水。本指南只是指肝硬化引起的腹水
病因
• 肝硬化时腹水形成常是几个因素联合作用 的结果。门静脉高压时腹水形成的主要原 因和始动因素；肾素-血管紧张素-醛固酮系 统（RAAS）失衡以及低蛋白血症也在腹水 的形成中发挥作用
出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感 染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
表1 推荐意见的证据等级和推荐 强度等级
• 证据质量
• 高（A） 进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信 度
• 中（B） 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度， 且可能改变该评估结果
• 低或非常低（C） 进一步研究很有可能影响该疗效评估结 果的可信度，且很可能改变该评估结果
• 表2 腹水实验室检查内容
• 常规
选择性检查
偶查
• 细胞计数及分类 培养（细菌、厌氧菌） 结核菌涂片和培养
• 白蛋白
糖
脱落细胞学
• 总蛋白
LDH
胆红素
•ห้องสมุดไป่ตู้
淀粉酶
甘油三酯
•
革兰染色
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常 规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数 及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数 <500×106/L。如腹水的中性粒细胞（PMN）计数>250×106/L，即 使患者无任何症状，也应考虑SBP。此时PMN 比例>腹水白细胞总数
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β受体阻滞剂在肝硬化患者中使用的建议
临床表现
β受体阻滞剂的使用
早期肝硬化
轻度食管静脉曲张 未提示肝硬化，但提示并发有心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力
衰竭和房颤等）
代偿性肝硬化
中至重度食管静脉 曲张
防治静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压
失代偿性肝硬化
细菌学检测
按形成机制的分类
漏出液 非炎症所致
淡黄，浆液性
透明或微浊 低于 不自凝 阴性 ＜ 与血糖水平相近 常＜×^ 以淋巴、间皮细胞为主
阴性
渗出液
炎症、肿瘤、化学或物理 性刺激 不定，可为血性、脓性、 乳糜性等 多混浊 高于 能自凝 阳性 大于 常低于血糖水平 常＞×^ 据不同病因分别以中性粒 或淋巴细胞为主 可找到病原体
张力性腹水的治疗
• 单次放腹水是安全的，可同时静脉给予白蛋白（） • 利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同
时限制钠盐的摄入（对于尿钠尿钾比值＞或尿钠 排泄＞而体重未减少的患者，应更严格限钠；尿 钠排泄＜的患者应增加利尿剂的剂量） • 每周检查。
难治性腹水
• 定义：腹水潴留，对限钠和大剂量的利尿剂（螺内酯,呋塞米）治疗不 敏感或在治疗性腹腔穿刺术后迅速复发。
纠正低钠血症需慎用，快速纠正低钠血症可能导 致脱髓鞘病变。 • 常用利尿剂分别为螺内酯和呋塞米 • 起始量：螺内酯，呋塞米；最大剂量：螺内
注意！
.重度水肿的患者体重减轻的速度无限制，一 旦外周水肿消退，每天体重减轻≤。
.未经控制或复发的肝性脑病，限水后血钠仍 ＜或血肌酐＞者应该终止利尿剂的治疗。
.动脉血压可以评估肝硬化患者的生存率。抑 制血管收缩的药物可降低血压，导致生存率
按的分类
以腹水的分类为鉴别标准的常见疾
Hale Waihona Puke 病髙梯度腹水（≥）
低梯度腹水（＜）
• 肝硬化 • 酒精性肝炎 • 心源性腹水 • “混合性”腹水 • 肝癌（原发或转移） • 暴发性肝衰竭 • 布加综合征 • 门静脉血栓形成 • 粘液性水肿 • 肝小静脉闭锁病 • 妊娠脂肪肝
• 腹膜转移癌 • 结核性腹膜炎 • 胰源性腹水 • 肠梗阻或肠梗塞 • 胆汁性腹水 • 肾病综合征 • 手术后的淋巴管瘘 • 结缔组织病引起的浆膜炎
• 应避免使用和（类，级）。 • 可连续性治疗性腹腔穿刺（类，级）。 • 单次放腹水少于者，不必在腹腔穿刺后输白蛋白（类，级）。 • 若大量放腹水，推荐每放腹水输注白蛋白（类，级）。 • 难治性腹水患者应尽快转诊进行肝移植（类，级） • 术可有效地控制腹水，还可改善患者对利尿剂的敏感性，但肝性脑病
的发生率增高，当心脏射血分数在之间和舒张功能不全时，术后心力 衰竭和生存率下降的风险更高。 • 备注：治疗不敏感体重减轻很少且尿钠排泄＜或临床上出现明显 的并发症，如脑病、血肌酐＞、血钠＜或血钾＞.
• .诊断腹腔恶性肿瘤：＜诊断腹腔恶性肿瘤的敏感 性，特异性，有效率±
• .诊断结核性腹膜炎：＜诊断结核性腹膜炎的敏感 性±
测定的注意事项
• .血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时。 • .低血压或休克时，门脉压降低，可导致值减小。 • .腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出
现假的高值。 • .当在临界值（）左右时，有时需要重复测定确认测定值。 • .球蛋白也是血清渗透压的组成部分，对会造成影响，当
难治性腹水
• 停用或不建议给予β受体阻滞剂： • 肝硬化难治性腹水患者临床表现为低循环血压，肾灌
注减少伴肾小球滤过降低，并逐渐发展为型肝肾综合征， 据此认为β受体阻滞剂可能对难治性腹水和血流动力学不 稳定者有害。故指南明确指出难治性腹水、低血压、氮质 血症患者应停用或不建议给予β受体阻滞剂。
难治性腹水
• 形成机制 • 渗出液 • 漏出液
腹水的分析
• 血清腹水白蛋白梯度() • 血清白蛋白含量（）—腹水白
蛋白含量（）
• ≥,髙梯度腹水，提示存在门静 脉高压
• ＜,低梯度腹水，提示为非门静 脉高压
按形成机制的分类
按形成机制的分类
按形成机制的分类
鉴别点 原因
外观
透明度 比重 凝固 粘蛋白定性 蛋白定量 葡萄糖定量 细胞计数 细胞分类
球蛋白在范围内，才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压 力，如果球蛋白＜或＞，则需使用经球蛋白校正的才能引 起正确反映门脉压力，公式为： • 校正的×【血清球蛋白（）】×
认识与体会
分类方法适用于血清白蛋白浓度在＞的情况,白蛋白 太低，使分类的诊断意义受限。
.腹水白蛋白浓度大于，即使是门静脉高压原因的腹 水，也可能低于。
腹水病因和腹水线索
腹水病因 ()
肝硬化腹水
≥
心源性腹水
≥
腹膜癌
＜
结核性腹水
＜
乳糜性腹水
＜
肾病综合征
＜
胰性腹水
＜
腹水线索
腹水总蛋白（） 其他
＜
通常
＞
＞
细胞学可查到癌性细胞
＞
＞，淋巴细胞为主
＞
腹水甘油三酯大于血清值（正常
值＞）
＜
＞
腹水淀粉酶大于血清值（正常值
＞）
的临床应用
• .诊断门脉高压：≥适用于各种原因导致的门脉高 压，敏感性，特异性，准确性。
目录
腹水的诊断及分析 腹水的治疗 自发性细菌性腹膜炎 肝肾综合征
腹水的一线治疗
• 明确病因是有效治疗腹水的关键 • 抗病毒治疗可改善失代偿乙肝肝硬化病情 • 戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情 • 限钠和口服利尿剂是肝硬化腹水一线治疗的关键 • 治疗的目标之一尿钠排泄＞或一个随机“点”的
尿钠浓度大于尿钾浓度 • 重度的低钠血症（血钠＜）的患者应限水,高渗盐
肝硬化腹水治疗指南
• 腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消 化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院 的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、 难点。
• 的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心力衰 竭、结核以及肾病综合征引起，大约的腹水患者 有个以上的致病因素（即“混合性腹水”），需 注意鉴别。
目录
腹水的诊断及分析 腹水的治疗 自发性细菌性腹膜炎 肝肾综合征
腹水的诊断
• 最简单的方法：移动性浊音（其敏感性是，特异 性。）
• 影像学的检查超或者等（有助于明确腹水诊断， 还可发现肝癌、门静脉血栓、肝静脉血栓形成等）
• 腹腔穿刺：所有新出现腹水的住院和门诊的患者 均应接受腹腔穿刺及腹水检查。腹腔穿刺不会增 加患者的死亡率和继发感染的风险。