危重病人护理记录单模板
危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例！导语还在为危重病人的护理记录单不知如何记录而发愁吗？一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500m l60g t t/m in，余200m l，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56m m H g入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-1114：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1m m o l/L，T37.7℃p92次/分R20次/分B p140/80m m h g二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/m i n吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370m l。
滴流已结束。
三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：R B C2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士X X与X X核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
重症病人特别护理记录(定稿)
二、病情记录
护理记录单的重点: 记录的重点是护理行为，包括； 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱
护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的 好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下：
危重患者护理记录单
6.真实客观、排除主观 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料， 含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅 读病历上其他医护人员书写的间接资料。即： 病人目前发生的症状、异常的检查结果、与 病人目前病情或状况有明显意义的资料。
一、一般情况的观察
• 1．发育和营养 发育是以身高、胸围、体型。营养以 皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。
• 2．面容与表情 • 如高热病人，表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干
裂等急性病容； • 长期慢性病病人，由于久病体虚，消耗及营养差，
往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目 无神等慢性病容； • 休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重 病面容； • 破伤风病人呈苦笑面容； • 某些疾病引起疼痛时，病人常呈双眉紧皱、闭目呻 吟、辗转不安等痛苦病容。
处置、用药、手术前后情况和家属谈话等 ④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理
标准，每1小时巡视1次；有病情变化和处置时，随时记录 ⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情
突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在 抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（二）记录的内容要求
• 5．昏迷 是高度意识障碍， 按其程度可分为； • （1）浅昏迷 随意运动丧失 ，对周围事物及声光刺激均
无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表 情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血 压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观 察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营 养，保持二便通畅。
病危护理记录单范文模板
病危护理记录单范文模板英文回答：A template for a critically ill nursing care record:Title: Critically Ill Nursing Care Record.Date: [Date]Patient Name: [Patient Name]Medical Condition: [Brief description of the patient's medical condition]Medical History: [Brief summary of the patient's medical history]1. Vital Signs:Blood Pressure: [Record the patient's blood pressurereadings]Heart Rate: [Record the patient's heart rate readings]Respiratory Rate: [Record the patient's respiratory rate readings]Temperature: [Record the patient's body temperature readings]2. Medications:Name of Medication: [Record the name of the medication] Dosage: [Record the dosage of the medication]Administration Route: [Record the route of administration]Time and Frequency: [Record the time and frequency of medication administration]3. Interventions:Oxygen Therapy: [Record the type and flow rate of oxygen therapy]Intravenous Therapy: [Record the type and rate of intravenous fluids]Wound Care: [Record the type of wound care performed]Pain Management: [Record the pain assessment and interventions]4. Nursing Assessments:Neurological Assessment: [Record the patient's level of consciousness, pupil size, and response to stimuli]Respiratory Assessment: [Record the patient's lung sounds, oxygen saturation, and respiratory effort]Cardiovascular Assessment: [Record the patient's heartsounds, peripheral pulses, and edema]Gastrointestinal Assessment: [Record the patient's bowel sounds, appetite, and bowel movements]5. Communication:Communication with the Patient: [Record any conversations or interactions with the patient]Communication with the Family: [Record any conversations or interactions with the patient's family]6. Other Observations:Skin Integrity: [Record any changes in the patient's skin condition]Urinary Output: [Record the patient's urine output]Laboratory Results: [Record any abnormal laboratory results]7. Plan of Care:Nursing Diagnosis: [Record the nursing diagnosis]Goals: [Record the goals for the patient's care]Interventions: [Record the nursing interventions to achieve the goals]Evaluation: [Record the evaluation of the patient's response to the interventions]中文回答：病危护理记录单范文模板：标题，病危护理记录单。
病重(危)患者护理记录单1
XXXX院病重（危）患者护理记录单
科室/病区床号姓名住院号诊断第页
气管切开；6.。
伤口渗出：以“√”示渗出。
静脉置管：1.外周；2.中心静脉；3.PICC；4.；5.。
管道名称：1.导尿管；2.胃管；3.T管；4.伤口引流管；5.胸引管；6.气管插管；7.气切套管；8.PTCD管；9.鼻肠管。
治疗泵：1.静脉药物治疗泵；2.胃肠营养泵；3.镇痛泵。
晨间护理：1.口腔护理；2.面部清洁、梳头；3.会阴护理；4.床上洗头；5.床上擦浴；6.足部清洁；7.趾/指甲护理；8.床单元；9.更衣裤；10.协助进食水。
护理指导：1.饮食；2.药物；3.特殊检查；4.术前指导；5.术后指导；6.康复指导；7.心理疏导。
皮肤：1.皮肤完整（护理措施：a.气垫床b，温水擦浴c.保护膜应用）；2.皮肤不完整（措施：a.贴膜b.伤口处理）（压疮评估见评估表）排泄物护理：1.床上使用便器；
2.失禁护理。
危重病人护理记录单书写范例
危重病人护理记录单书写范例！一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余2 00ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/mi n吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
中医科危重患者护理计划单模板
中医科危重患者护理计划单模板患者姓名：______年龄：______性别：______住院号：______ 主治医生：______责任护士：______护理日期：______一、患者基本情况：1.诊断：______2.住院日期：______病情稳定至今______天入ICU日期：______3.过敏史：______慢性病史：______手术史：______4.体格检查：（主要记录患者每日体温、脉搏、呼吸及血压的变化情况，其他体征如意识、皮肤状况等也需要记录）二、主要诊疗措施：1.使用中药调理患者病情，具体方案为______；2.采取针灸、推拿等中医治疗手段，具体操作为______；3.采用特殊的膳食调理方式，包括______；4.采取中医药物辅助治疗，具体药物为______。
三、护理重点：1.观察记录：（包括生命体征、意识状态、排泄情况等要点）；2.治疗护理：（如拔罐、刮痧、艾灸等）；3.心理护理：（安慰、鼓励和关怀病人）；4.安全护理：（防跌倒、防溢出、防感染）；5.宣教护理：（患者及家属对中医护理的理解和配合）。
四、护理计划：1.严密监测患者生命体征，及时记录并向主治医生汇报；2.定期为患者进行针灸、调理身体内脏功能；3.搞好患者的心理护理工作，积极配合医生进行治疗；4.保持病房环境整洁，定期通风，保持空气清新；5.向患者及家属宣传中医护理的相关知识，引导他们正确的护理病人。
五、护理效果评价：1.评价指标：______2.评价方法：______3.评价结果：______4.下一步护理计划：______患者及家属签名：______责任护士签名：______主治医生签名：______时间：______以上为中医科危重患者护理计划单模板，执行过程中请严格按照医嘱和护理计划执行，如有异常，请及时向主治医生汇报。
祝患者早日康复。
病危病重护理记录单范文
病危病重护理记录单范文英文回答：Title: Sample Nursing Record for Critically Ill Patients.Introduction:The nursing record for critically ill patients is an essential document that provides a comprehensive overview of the patient's condition, treatment, and nursing interventions. This record serves as a communication tool among healthcare professionals and ensures continuity of care. In this article, we will provide a sample nursing record for critically ill patients.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Date: [Date of Admission]Diagnosis: [Patient's Diagnosis]Medical History: [Brief summary of the patient's medical history]Assessment:1. Vital Signs:Temperature: [Record temperature]Heart Rate: [Record heart rate]Blood Pressure: [Record blood pressure]Respiratory Rate: [Record respiratory rate]Oxygen Saturation: [Record oxygen saturation]2. Neurological Assessment:Level of Consciousness: [Record level of consciousness]Pupils: [Record pupil size and reaction]Motor Function: [Record motor function]3. Cardiovascular Assessment:Heart Sounds: [Record heart sounds]Peripheral Pulses: [Record peripheral pulses]Edema: [Record presence and severity of edema]4. Respiratory Assessment:Breath Sounds: [Record breath sounds]Oxygen Therapy: [Record oxygen therapy details]Respiratory Support: [Record type and settings of respiratory support]Interventions:1. Medications:[List all medications administered, dosage, and time][Include any changes in medication orders]2. Nursing Care:Positioning: [Record patient's position changes]Skin Care: [Record skin assessment and interventions]Hygiene: [Record hygiene measures taken]Nutrition: [Record oral intake or enteral feeding details]Elimination: [Record bowel and bladder management]3. Procedures:[Record any procedures performed and their outcomes][Include any complications or adverse events]4. Education and Support:[Record patient and family education provided][Include emotional support measures]Evaluation:1. Response to Treatment:[Record patient's response to treatment][Include changes in vital signs or symptoms]2. Nursing Interventions:[Evaluate the effectiveness of nursing interventions][Record any modifications made]3. Collaborative Care:[Document interactions with other healthcare professionals][Include any consultations or referrals]Summary and Plan:[Summarize the patient's current condition][Outline the plan for continued care][Include any recommendations for further treatment or follow-up]英文回答结束。
重症监护室护理记录单
重症监护护理记录单
双面3张A4纸大小，前面主要记录监护内容，后面主要是 各项监护内容的中英文对照以及该项内容的英文缩缩写字母或数字代替文字记录 例：口腔护理 旧版：文字描述 在相应的“基础护理”栏目下书写“O”即可
（“O”是“Oral”的缩写，代表口腔护理）
重症监护护理记录单组成
第二、三部分：记录内容及说明
记录内容: 1. Date日期 Time 时间 2. VITAL SIGNS 生命体征 3. NEURO SIGNS 神经系统 4. RESPIRATORY 呼吸系统 5. CARES 护理
6. 入量、出量 7. 尿比重 8. 病情记录 9. 签名
日期、时间
Date
Time A B
T-Trach 气切护理
W-Wash Face/Hand洗脸/洗手
CARES 护理
书写要求：
1.基础护理：根据护士给病人做的实际内容，填写相对应的 字母，如果同时做两项，在两项字母之间空格。
基
础 护 理
o so
约 束
CARES 护理
活
动
/
翻
身
/ 卧
位
CARES SESTRAINTS
ACTIVITY\TURNING\POSITION
CARES 护理
敷 料
胃 管
/
营 养 管
部
位
IV通路
护
理
CARES 护理
内容说明：
（一）CARES 基础护理
B-Bath 沐浴
L-Linen 更换床单
C-Cath 引流管护理
SH-Shave 刮胡子
E-Eye 眼睛护理
SP-Shampoo 洗头
O-Oral 口腔护理
危重护理记录模板
床号
性别年龄
危重病人护理记录单
科别
姓名
住院号
健康教育： 1、入院介绍 2、饮食指导 3、用药指导 4、检查指导 5 、安全指导 6、活动与康复指导 7、心理指导 8、术前指
阻塞
意识：1、清醒2、嗜睡3、浅昏迷4、中度昏迷5、深昏迷6、麻醉未醒 卧位：1、平卧位2、左侧卧位3、右基础护理：1、晨间护理 2、晚间护理 3、口腔护理 4、皮肤护理 5、翻身拍背 6、整理床单元 7、排泄护理 8、会阴护理专科护理：1、洗胃 2、神灯照射 3、气管切开护理 4、雾化吸入 5、扣背排痰 6、吸痰 7、尿道口护理 8、膀胱
记录单
住院号诊断 第 页
导 7、心理指导 8、术前指导 9 、术后指导 10 、出院指导 11______
3、右侧卧位
4、半卧位
5、端坐位 皮肤：1、正常2、压红3、破溃、排泄护理 8、会阴护理
、膀胱冲洗。
急诊危重患者护送交接记录本
急诊危重患者护送交接记录单病人就诊情况姓名：性别：年龄：诊断：病人就诊时间：年月日分就诊方式：轮椅平车其他病情摘要生命体征：T：0C 脉搏：/分呼吸： /分血压： mmHg SPO2: %意识状态：清楚模糊嗜睡瞻望昏睡浅昏迷深昏迷躁动：无有约束：无有（部位：时间：局部皮肤：血运：）瞳孔：左 mm 右 mm 对光反射：灵敏迟钝消失体位：自动被动四肢活动度：灵活僵硬肌力辅助检查项目：X线片 CT B超心电图化验皮肤情况：完整清洁压疮其他备注：急诊科护士签名：护送时病人情况护送时间：年月日分转运方式：轮椅平车其他病情摘要生命体征：T：0C 脉搏：/分呼吸： /分血压： mmHg SPO2: %意识状态：清楚模糊嗜睡瞻望昏睡浅昏迷深昏迷躁动：无有约束：无有（部位：时间：局部皮肤：血运：）瞳孔：左 mm 右 mm 对光反射：灵敏迟钝消失体位：自动被动四肢活动度：灵活僵硬肌力各种管道静脉输液：路；外周静脉位置：渗出（有无）；深静脉位置：渗出（有无）深度： cm氧气管道：（有无）吸氧方式：氧流量： /分；导尿管：通畅（是否夹闭）外露： cm人工气道：（插管切开）脱出（有无）深度： cm;胃管：通畅（是否夹闭）深度 cm其他：通畅（是否夹闭）外露 cm 深度 cm皮肤情况：完整清洁压疮其他备注：急诊科护士签名：住院时病人情况人病房时间：年月日分病区：床号：住院号：病情摘要生命体征：T：0C 脉搏： /分呼吸： /分血压： mmHg SPO2: %意识状态：清楚模糊嗜睡瞻望昏睡浅昏迷深昏迷躁动：无有约束：无有（部位：时间：局部皮肤：血运：）瞳孔：左 mm 右 mm 对光反射：灵敏迟钝消失体位：自动被动四肢活动度：灵活僵硬肌力各种管道静脉输液：路；外周静脉位置：渗出（有无）；深静脉位置：渗出（有无）深度： cm氧气管道：（有无）吸氧方式：氧流量： /分；导尿管：通畅（是否夹闭）外露： cm人工气道：（插管切开）脱出（有无）深度： cm;胃管：通畅（是否夹闭）深度 cm 其他：通畅（是否夹闭）外露 cm 深度 cm病历资料病历：完整不完整护理记录：完整不完整（缺页至页）X片：张；CT 张；B超：张；心电图：张；化验：张未检查化验单、检查单：张其他：皮肤情况：完整清洁压疮其他用药情况：静脉药品：口服药品：药物过敏情况：其他：备注：急诊科护士签名：时间：病房护士签名：时间：意外事件上报流程发生护理缺陷、事故、纠纷积极采取补救或抢救措施妥善保管有关记录、标本、化验结果，造成缺陷的药品、器械当事人立即上报值班医生、区护士长（科护士长）、科领导护士长当日报科护士长、护理部科室当事人填写护理缺陷报告表，记录缺陷经过、原因、结果及本人对缺陷的认识病区护士长及时对事件进行调查，科内组织讨论分析原因，及时反思制度流程或指引中存在的问题，制定纠正措施，在一周内将讨论结果记录在科室护理缺陷登记本，并将护理缺陷报告表上交护理部，定期跟踪改进措施的落实每季度护理部组织护理管理委员会成员及部分患者安全小组成员对科室制定的措施、流程或指引进行评估及提出处理意见，需要时制定出全院性流程或指导措施。
危重病人转运护理记录单
评分结果 • 得分50分以上，可以转送： • 提示转运风险较小，做好相应的预防措施安全转运。
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医院内和医院之间危重病人的转运存在让病人发 生不良事件的危险以及增加的发病率和死亡率。
通过适当地回答以下5 个问题可以减少风险的发生： 1、需要谁来陪护这个病人？ 2、需要哪些设备，设备是否已检测和设备是否运转正常? 3、你对你的病人的病情了解程度以至于能在运送途中预
负压系统
无负压吸引或吸引力不够
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护理目标 ❖ 评估危重患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利地转运到目的地。 ❖ 加强危重病人转运过程中意外风险发生时的应对处理措施,减少风险程度和风险带来的危害。 ❖ 因此，制订危重病人转运护理记录单很重要。
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• 个人资料 • 评估项目 • 评分结果 • 转运要求
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转运中的护理 • 病人病情危重，医务人员应始终留在患者身边，站在病人头侧，转运途中应密切观察病情变化，根
据需要观察和记录患者生命体征及病情变化。 • 保证病人取安全舒适的体位，保持头在前，上下坡时保持头高位，尽可能避免剧烈震荡；保持呼吸
道通畅，呕吐时头偏向一侧，防止窒息和误吸，及时清除气道内的分泌物；保持各种管道通畅、有 效、防止扭曲、受压、滑脱，注意观察引流液的颜色、性质、量。 • 转运途中要确保静脉输液通畅，以便抢救时用药；上好护栏，必要时使用约束带。
药物准备 ➢ 根据病人的病情准备不同的抢救药品 ➢ 如盐酸肾上腺素、盐酸异丙肾上腺素、硫酸阿托品、盐酸利多卡因、尼可刹米、洛贝林、地西泮、
胺碘酮、乳酸钠林格液、碳酸氢钠等，必要时用镇静镇痛剂、麻醉剂
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转运前的护理 • 转运前病情评估 • 危重病人病情复杂、凶险、变化快，转运途中可能有不同程度并发症及一些意外情况的发生。 • 因此，护士在运送病人前准确地综合评估病人病情是安全转送的关键。 • 所有病人转运前当班护士必须对病情充分地了解和评估。评估的内容主要包括病人的意识状况、生
危重病人护理记录单范文
怎样记录危重患者护理单？根据专科的护理特点书写。
书写一定要用医学术语，真实、准确、及时、完整，一些模棱两可的话，如“也许”“可能”“大概”这类词不可用，无事实根据的判断不能写，观察到什么，具体为患者做什么写什么，数据必须具体化，要将患者病情变化、要交代的内容，及时准确完整规范地记录下来。
根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结1次，并记录在体温单的相应栏内。
24h总结的出入量需用红双线标识。
护士签名栏内签全名，注册护士审查并签名，未注册护士不能单独签名。
因抢救危重患者未能及时书写时，在抢救结束后护士立即与医生沟通进行补记录，记录应当在抢救结束后6h内补记完成并加以说明。
抢救病人的护理记录单怎么写（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
（4）强调生命体征为记录重点。
如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
危重患者护理记录单的书写方法
危重患者护理记录书写基本要求-7.每周一再次评估患者压疮评分。根据病情变化做好准确的评估并-记录。（住院患 还需评跌倒评分）-8.在接到危急值时，所有的危机值必须在特护单上进行记录，并记-录“通知医生，给予相应的处 措施”-9.护理记录必须突出专科特点和病情的动态变化，观察病情变化时-要有连续性记录。-10.危重患者护理 录单书写过程中出现错字、错句，不允许涂改。-发现记录错误时：应用原笔在错字处划双横线，将正确的字写在-后面 不必应一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新
危重患者护理记录书写基本要求-4.出入量每班总结一次（即8Am,5Pm。用双红线标识。8Am-结24H-的 5Pm结白班的-5.每天记录四次体温情况6Am,10Am,2Pm,6Pm,如果有高热患者应-给予相应的降温 施（冰袋，冰帽，冰毯，温水擦浴，酒精擦浴）-并记录，1小时后复测体温，及时了解体温变化。-6.新入、转入患 要记录日期、时间、入院诊断、不适主诉、既往-史、过敏史、主要的阳性体征、压疮评分，入院后主要病情、护理-措 和效果观察。
危重患者出入量记录->入量：包括输入的液体量、每日的饮水量、食物含水量。-1静脉：药物一律不允许英文简写， 求汉字写全称（如：-5%葡-萄糖500m1+15%氯化钾1.5g/静脉输液100m1/h泵入-2口服：饮水 （抢救室不记，监护室、病房记）-3鼻饲：三种方法确定胃管在胃内，抬高床头（体位：半卧位、-左半、右半，能全 /瑞代/瑞能/百普力*m1+温开水**m1+口服-药（具体名称）胃管鼻饲。-4饮食：进食量200m1。（抢 室不记，监护室、病房记
消化系统危重患者护理记录的书写-,呕血、黑便的量、次数和性质（肠鸣音是否亢进）。-神志变化（出血性休克：意 朦胧或者烦躁不安）。-生命体征。-,每小时尿量。-,肢温和湿度、皮肤、甲床色泽。-,周围静脉尤其是颈静脉充 情况。-给予相应的措施：止血药（垂体后叶素、卡络磺者出入量记录->出量：包括尿量、大便量、引流量、痰液量。-1尿量m1：用量杯准确测量，记录尿的颜色、 状、量。-2大便量g：在出栏记录实际量，病情栏内记录性状及颜色。-3引流量m1：每次倒时及时记录，记录腹腔 流、胸腔引流、-胃管引流。-4痰液量m1：每次吸痰记录痰液性质、量、颜色
危重患者护理记录单、体温单书写基本规范2005
危重患者护理记录单、体温单书写基本规范第一部分危重患者护理记录单危重患者护理记录单是客观病历资料的一部分。
主要作用：一是临床实施连续护理的主要依据；二是向其他医护人员传达患者病情变化的客观资料；三是作为监察及评价护理质量的重要根据；四是能够证明医护人员在诊疗护理过程中有无过错的案件事实，是维护自身合法权益的有力书证。
故护士在记录过程中，应实事求是、准确、客观、及时地记录患者客观病情变化，不必附加讨论意见。
为适应医疗改革的需要，规范护理行为，完善护理记录，结合外院诉讼事例及我院近年来在危重患者记录单中存在的缺陷，提出改进意见，望大家遵照执行。
一、几种常见缺陷：⒈眉栏填写不完整、缺日期、时间；涂改或部分内容用铅笔书写；12小时小结、24小时总结未画双线；无护士签名；前后几个班的交班内容同一字体。
这些看似一般问题，但一旦呈上法庭作证据时，则非同小可。
例如：1996年患儿陈子菁剖腹产出生三天后出现面色青紫、四肢抖动、呼吸暂停，省立医院医护人员对陈子菁进行了抢救。
CT室出具结论：陈子菁患“缺血缺氧性脑病”。
小儿科最后认定陈系“低钙惊厥”。
1997年5月，北京医科大学诊断陈患有继发性癫痫，伴脑性瘫痪、脑发育滞后，均系重度“缺血缺氧性脑病”后遗症。
●陈子菁的亲属认为：◆陈出生后48小时，在无母乳的情况下，没有给陈吃任何食物，致使陈因低血糖患上“缺血缺氧性脑病”；◆错误地对其进行补钙治疗，加剧了陈的病情。
●医院无过错举证：◆“新生儿24小时监护记录”，说明陈当时得到了足够的母乳，不存在挨饿问题；◆“1996.6.1血钙检验报告单”，说明陈当时确系“血钙低”，进一步说明院方没有误诊误治；◆多处记载陈有“呼吸困难伴抽搐5分钟”等症状的“新生儿病史”，说明陈在省立医院未造成严重脑损伤后遗症，其“缺血缺氧性脑病”与院方无关。
●国家级司法鉴定单位———北京华夏证鉴定中心的“文字鉴定”意见：◆《新生儿24小时监护记录》内容共12项，前3项系1人书写却签有两人姓，后9项系1人书写却签有4人姓，违反《病历书写规范》中“谁操作谁签名的规定，可视为伪造的无效单据；◆“1996.6.1血钙检验报告单”上“检验者”栏无人签名，填写检验结果者与开具检验单是同一人，有重大伪造嫌疑；◆《新生儿病史》中“5分钟”明显系“30分钟”篡改而来（医学界公认婴儿抽搐30分钟会引起严重脑损伤）。