心力衰竭外科治疗
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心力衰竭外科治疗
病例
• 男性，68岁 • 现病史
– 12年前胸痛，外院拟胃肠炎治疗； – 11年前再发胸痛，外院ECG示：广泛前壁心梗； – 6年前出现活动后胸闷气促，外院CAG示LAD闭塞，
PCI失败，长期阿司匹林治疗； – 2周前患者胸闷气促再发，外院CAG示：LAD闭塞，
术中出现快室率房扑，终止CAG，心超示EF 23%； – 当时患者不能平卧，收入我院。
– 二尖瓣轻中度反流，三尖瓣轻微反流，估测 PASP 35mmHg;
– 心尖部及左室前壁反常运动
– LA 50mm; LVEDD 71mm; LVESD 61mm; EF 29%(M)、 19%(simpson); LVEDVI 126ml/m2; LVESVI 89ml/m2
其他检查
• 心电图：心房扑动，心率130-150次/分，完 全性右束支传导阻滞
ICM心脏移植
• 靶血管弥漫病变，无法重建 • 严重EF低下，无存活心肌，姑息外科方法风险极
高 • 无心脏移植禁忌症：年龄、肿瘤、感染、肺动脉
压、重要脏器功能等
谢谢！
手术wenku.baidu.com
• 室壁瘤切除+二尖瓣成形+房颤消融 • 风险评估：EuroScore II 26.4%
室壁瘤切除
右房消融
左房消融
Cardioplegic Arrest
二尖瓣成形术
讨论：AMI心源性休克
• AMI机械并发症 • 内科治疗死亡率100% • 封堵术可暂时减少MI-VSD分流，减轻血流
动力学紊乱 • ECMO辅助优于IABP • 机械循环辅助病人稳定7-10天后手术
继发性二尖瓣关闭不全的外科指征
• CABG同时进行二尖瓣手术，重度（I），中度（IIa）
• 单纯二尖瓣手术，用于EF＜30%的病人（D期），代 替或推迟心脏移植（IIb，C）——向微创发展，降 低围术期死亡率（Mitralclip）
• 单纯二尖瓣手术，用于EF＞30%、药物治疗与CRT效 果不佳、合并症少、死亡率低的病人（ IIb， C ）——追求治疗效果的持久性（二尖瓣置换持久 性优于二尖瓣成形）
• 应该严格筛选病人
2014ESC再血管化指南
• 左主干或类左主干 • 合并LAD严重病变的多支病变 • 左室室壁瘤在CABG时切除指
征：破裂风险、血栓形成、 心律失常起源 • 有存活心肌 • LAD区域疤痕可以行左室成形， 尤其LVESV 指数术后有望减 到70ml/M2以下 • PCI在有存活心肌同时外科不 适合时可以考虑
慢性心力衰竭外科姑息治疗
• 缺血性心肌病（ICM）病人行CABG可以延长远期 生存率，无论有无心肌存活
• ICM病人行左心室成形手术（SVR）可以逆重构 左心室，改善EF
• 扩张型心肌病（DCM）合并中重度MR病人行二尖 瓣手术可以延缓移植，但不改善EF（晚期病人， 早期的结果不同）
• 远期疗效与移植无明显差别，生活质量高，费 用低
• BNP：9486pg/ml(入院) 2551pg/ml(术前)
• 肌酐：147ng/ml eGFR 41.6ml/min/1.73m2 • 糖化血红蛋白：6.9%
核素
• 心脏前壁、下侧壁、心尖部、室间隔灌注 代谢均降低。
CT
PET-MR
• 测量室壁瘤内径约7cm，EF 17%
诊断
• 冠心病（LAD病变） • 陈旧性心梗 • 缺血性心肌病 • 心室壁瘤 • 左室附壁血栓 • 心房扑动 • 心功能IV级 • 慢性肾功能不全 • 糖尿病 • 外周血管病变
• 既往史：糖尿病
• 个人史：吸烟50年，每日一包，未戒烟。 偶尔饮酒。
• 查体：
– 心率138次/分，血压99/77mmHg
– 神清，精神可，颈静脉未及充盈，颈动脉未及 杂音，双下肺可及湿罗音，心率138次/分，律 齐，未及心脏杂音，双下肢无水肿，下肢无静 脉曲张，股动脉足背动脉搏动正常。
• 心超：
病例
• 男性，68岁 • 现病史
– 12年前胸痛，外院拟胃肠炎治疗； – 11年前再发胸痛，外院ECG示：广泛前壁心梗； – 6年前出现活动后胸闷气促，外院CAG示LAD闭塞，
PCI失败，长期阿司匹林治疗； – 2周前患者胸闷气促再发，外院CAG示：LAD闭塞，
术中出现快室率房扑，终止CAG，心超示EF 23%； – 当时患者不能平卧，收入我院。
– 二尖瓣轻中度反流，三尖瓣轻微反流，估测 PASP 35mmHg;
– 心尖部及左室前壁反常运动
– LA 50mm; LVEDD 71mm; LVESD 61mm; EF 29%(M)、 19%(simpson); LVEDVI 126ml/m2; LVESVI 89ml/m2
其他检查
• 心电图：心房扑动，心率130-150次/分，完 全性右束支传导阻滞
ICM心脏移植
• 靶血管弥漫病变，无法重建 • 严重EF低下，无存活心肌，姑息外科方法风险极
高 • 无心脏移植禁忌症：年龄、肿瘤、感染、肺动脉
压、重要脏器功能等
谢谢！
手术wenku.baidu.com
• 室壁瘤切除+二尖瓣成形+房颤消融 • 风险评估：EuroScore II 26.4%
室壁瘤切除
右房消融
左房消融
Cardioplegic Arrest
二尖瓣成形术
讨论：AMI心源性休克
• AMI机械并发症 • 内科治疗死亡率100% • 封堵术可暂时减少MI-VSD分流，减轻血流
动力学紊乱 • ECMO辅助优于IABP • 机械循环辅助病人稳定7-10天后手术
继发性二尖瓣关闭不全的外科指征
• CABG同时进行二尖瓣手术，重度（I），中度（IIa）
• 单纯二尖瓣手术，用于EF＜30%的病人（D期），代 替或推迟心脏移植（IIb，C）——向微创发展，降 低围术期死亡率（Mitralclip）
• 单纯二尖瓣手术，用于EF＞30%、药物治疗与CRT效 果不佳、合并症少、死亡率低的病人（ IIb， C ）——追求治疗效果的持久性（二尖瓣置换持久 性优于二尖瓣成形）
• 应该严格筛选病人
2014ESC再血管化指南
• 左主干或类左主干 • 合并LAD严重病变的多支病变 • 左室室壁瘤在CABG时切除指
征：破裂风险、血栓形成、 心律失常起源 • 有存活心肌 • LAD区域疤痕可以行左室成形， 尤其LVESV 指数术后有望减 到70ml/M2以下 • PCI在有存活心肌同时外科不 适合时可以考虑
慢性心力衰竭外科姑息治疗
• 缺血性心肌病（ICM）病人行CABG可以延长远期 生存率，无论有无心肌存活
• ICM病人行左心室成形手术（SVR）可以逆重构 左心室，改善EF
• 扩张型心肌病（DCM）合并中重度MR病人行二尖 瓣手术可以延缓移植，但不改善EF（晚期病人， 早期的结果不同）
• 远期疗效与移植无明显差别，生活质量高，费 用低
• BNP：9486pg/ml(入院) 2551pg/ml(术前)
• 肌酐：147ng/ml eGFR 41.6ml/min/1.73m2 • 糖化血红蛋白：6.9%
核素
• 心脏前壁、下侧壁、心尖部、室间隔灌注 代谢均降低。
CT
PET-MR
• 测量室壁瘤内径约7cm，EF 17%
诊断
• 冠心病（LAD病变） • 陈旧性心梗 • 缺血性心肌病 • 心室壁瘤 • 左室附壁血栓 • 心房扑动 • 心功能IV级 • 慢性肾功能不全 • 糖尿病 • 外周血管病变
• 既往史：糖尿病
• 个人史：吸烟50年，每日一包，未戒烟。 偶尔饮酒。
• 查体：
– 心率138次/分，血压99/77mmHg
– 神清，精神可，颈静脉未及充盈，颈动脉未及 杂音，双下肺可及湿罗音，心率138次/分，律 齐，未及心脏杂音，双下肢无水肿，下肢无静 脉曲张，股动脉足背动脉搏动正常。
• 心超：