最新门诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单

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外科手术麻醉前评估、知情同意、记录单

外科手术麻醉前评估、知情同意、记录单1. 评估目的评估术前患者的健康状况，确定麻醉方案，了解患者对手术和麻醉的了解程度，并确保获得患者的知情同意。

2. 评估内容麻醉前评估、知情同意、记录单应包括以下内容：- 患者个人信息：姓名、性别、年龄、联系方式等；- 基本病史：包括过去病史、家族病史、过敏史等；- 现病史：包括当前患有的疾病、病情稳定性等；- 药物史：包括正在使用的药物、药物过敏情况等；- 麻醉史：包括以往接受过的麻醉方式、麻醉反应情况等；- 特殊检查及检验：包括血液检查、影像学检查等；- 体格检查：包括生命体征、心肺听诊、口腔状况等；- 心理评估：包括患者对手术和麻醉的理解、恐惧、期望等；- 麻醉风险评估：基于患者的评估结果，评估手术和麻醉的风险程度；- 麻醉知情同意：记录患者对麻醉的知情同意情况；- 其他事项：如患者要求等。

3. 编制要求编制麻醉前评估、知情同意、记录单时，应遵循以下要求：- 内容准确：确保每一项信息准确无误；- 清晰简明：使用简洁明了的语言，避免术语和缩写的过度使用；- 层次分明：按照逻辑顺序编写，使信息有条不紊地呈现；- 保密安全：严格保护患者个人隐私，并妥善保存记录单。

4. 使用方法麻醉前评估、知情同意、记录单在实施过程中，应及时、完整地填写，确保信息的准确性和全面性。

评估记录单应在患者同意后签署，并妥善保存备查。

5. 注意事项- 编制人员应具备相关医学及法律知识，确保评估过程合法合规；- 不得随意泄露患者个人信息，严格遵守法律法规和相关隐私保护规定。

以上是关于外科手术麻醉前评估、知情同意、记录单的基本内容和要求，请根据需要进行具体操作。

如有疑问，请及时咨询相关专业人士。

门诊手术知情同意书

岳池县石垭中心卫生院手术知情同意书1.医生已告知我需要在麻醉下进行术。

经治医师已向我说明了有关于手术的必要性以及手术潜在风险和对策，如：⑴我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求，可能会发生出血、感染、瘢痕、皮肤色素沉着或色素脱失；⑵我理解我应严格遵医嘱治疗，未经过医生许可不得自行处理或另行诊治，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；⑶我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；⑷我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师，否则，后果由我本人负责；⑸我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本治疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括（但不限于）：⑴出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血、清除血肿等；⑵感染：因术前潜在的因素或者个体差异引发术后难以避免的感染、出血及其他情况，伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；⑶瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕，如为关节等部位的手术，瘢痕增生可能导致关节等功能活动障碍；瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测；⑷手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体组织或再次手术；⑸头面部等外露部的手术或清创缝合术后，局部组织愈合会因瘢痕形成而影响外观及容貌；腔道、活动部位的手术后更易发生瘢痕挛缩，引起局部变形或腔道狭窄；⑹任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状以致严重的过敏性休克，甚至危及生命。

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

门诊部手术知情同意书

长江门诊部包皮环切术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。

患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。

严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。

包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。

根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。

现告知如下：1.麻醉意外及局麻药过敏；2.术中，术后心、脑、肺血管意外；4.术中血管，神经，阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位置及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等；6.术后出血，血肿形成，需二次手术止血；7.术后阴茎水肿；术后切口感染；8.包皮切除过多或过少，需二次手术；9.心因性勃起功能障碍；10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理；11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。

一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。

术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后尽量休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。

6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。

以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义，同意医生为我行包皮环切术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。

患者／法定监护人签字：谈话医生签字：日期：年月日日期：年月日联系电话：医院咨询电话：2881199长江门诊部阴茎背神经阻断术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日早泄通过各种治疗无效，排除有勃起功能障碍等其他疾病的原发性早泄，可以采用阴茎背神经阻断术治疗。

门诊手术知情同意书

门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
姓名。

性别。

年龄。

岁门诊卡号：
就诊日期。

年月日
经过询问病史、体格检查或实验室检查，患者初步诊断为需要在麻醉下进行手术。

手术目的包括切除病灶、缓解症状、进一步明确诊断（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）等。

但是手术可能存在以下风险：
麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
术中、术后出现大出血，严重者可致休克，危及生命；
术中损伤神经、血管及邻近器官，而出现相应的并发症；
术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式；
术中因病变异常情况或患者健康的等原因，终止手术，手术费用不退；
术中存在病灶切除不全，或肿瘤残体存留的可能性；
因出现特殊情况可能需再次手术，手术费用自负；
术后切口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；
术后病理报告与临床初步诊断不符；
水电解质平衡紊乱，或多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
术中术后诱发原有疾病恶化，或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等，严重者可致昏迷及危及生命。

一旦发生上述风险和意外，医院会采取积极应对或抢救措施，由此需要治疗而产生的费用患者自负。

患者已经了解手术方式、术中术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题。

患者同意上述手术治疗，并授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者或家属签名。

与患者关系。

日期。

年月日
身份证号码。

住址。

脑部手术麻醉前评估、知情同意、记录单

脑部手术麻醉前评估、知情同意、记录单
介绍
脑部手术麻醉前评估、知情同意、记录单是为了确保脑部手术病人在麻醉前接受全面的评估，获得知情同意，并记录相关信息。

该文档的目的是保证手术前的准备工作和程序的规范性和安全性。

评估内容
基本信息
- 病人姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 过敏史：
- 疾病史：
- 现在就诊的原因：
体格检查
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 体温：
- 眼底检查：
- 神经系统检查：
实验室检查
- 血液常规检查：- 凝血功能检查：- 全血细胞计数：- 血型与交叉配血：- 肝功能检查：
- 肾功能检查：
麻醉评估
- ASA分级：
- 麻醉前诊断：
- 麻醉操作计划：- 麻醉风险评估：- 麻醉药物过敏史：
知情同意
通过向病人提供详细的手术信息，让病人充分了解手术的目的、过程、风险和可能的并发症，以便做出知情同意的决定。

确认病人
已理解并签署知情同意书。

记录
所有评估和麻醉相关信息应记录在病人的个人病历中，以备手
术使用。

结论
脑部手术麻醉前评估、知情同意、记录单对确保手术的安全性
和有效性至关重要。

通过全面评估病人的身体状况和麻醉风险，提
供充分的手术信息并记录相关信息，可以为手术顺利进行提供有力
支持。

该文档应在脑部手术前进行评估和知情同意过程中使用，并保
存在病人的个人病历中。

无痛诊疗麻醉知情同意书-无痛诊疗术前评估及麻醉记录

XXXXXX）医院无痛诊疗麻醉知情同意书姓名XX性别XX年龄xx岁科室xxx病案号XXXXXXX术前诊断与合并疾病xxxxxxxxxxxxxxxx手术名称XXXXXXXXX手术日期X根据您的手术需要，您需进行□镇静麻醉、□全麻气管插管（喉罩）□局麻+基础麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能出现麻醉意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：□1.根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》操作，使用各种、各类麻醉药后，病人可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。

□2.全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、食物返流、误吸甚至窒息死亡。

□ 3.在麻醉过程中，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果。

□4.全身麻醉药物可能会引起喉或支气管痉挛；术后精神功能异常。

□5.病人按照常规的困难气道相关评估后，仍然有发生困难面罩通气、困难气管插管、困难喉罩通气等风险，最终导致病人窒息。

□6.麻醉过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心率失常、神经反应性血流动力学改变、麻醉后苏醒迟延或呼吸不恢复。

□7.患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加，甚至导致重要脏器功能衰竭。

□8.我已详细阅读以上内容，对麻醉师的告知表示完全理解。

经慎重考虑，我决定进行此项麻醉。

□9.其他：我明白在本次手术中，遇有不可预见的情况时，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作。

我授权麻醉师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担所需全部费用。

我知道在手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本医疗操作同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人签名：麻醉医师签名:日期：XXXXXXXX 医院无痛诊疗术前评估及麻醉记录术前评估烟酒药滥用史：□无□吸烟□酗酒□药物滥用史并存疾病史：□ COPD □高血压□冠心病□糖尿病□其他手术麻醉史：□无□全麻□硬膜外□腰麻□其他药物过敏史：□无□有；牙齿松动/假牙：□无□有目前用药史：□无□降压药□降糖药□激素□其他名称和用法：一般情况：体重kg；身高cm；血压mmH；心率bpm 心电图检查：□无□正常□异常困难气道评估：□否□是原因ASA分级：IUMWVW ;心功能分级：总体评估：麻醉医嘱1.术前8小时禁饮禁食2.完善术前检查3.其他4.我科随访麻醉方案麻醉用药：□丙泊酚mg □芬太尼ug；D舒芬太尼ug；□地佐辛mg □七氟醚□其他麻醉记录出室时Steward苏醒评分：分麻醉医师签名：年月日。

麻醉术前风险评估记录单

术前用药
其他：
麻醉医师：年月日
麻醉术后随访记录
体征
术后第一天
术后第二天
术后第三天
恶心
有□无□
有□无□
有□无□
呕吐
有□无□
有□无□
有□无□
头痛
有□无□
有□无□
有□无□
眩晕
有□无□
有□无□
有□无□
尿潴留
有□无□
有□无□
有□无□
腰痛
有□无□
有□无□
有□无□
喉痛
有□无□
有□无□
有□无□
声嘶
有□无□
输血史：有 / 无是否月经期:是 / 否个人史:烟□ 酒□ 其他
治疗用药史：抗凝药降压药 β－阻滞剂皮质激素洋地黄降糖药其他
体
检
一般状况:差尚可一般好身高：cm 体重:kg
BPmmHg PR次/分 RR次/分 T℃
精神行为：正常嗜睡昏迷烦躁谵妄认知障碍
头颈部：无异常 / 疤痕 / 颈短 / 颈部肿块 / 后仰困难
心肺听诊：正常杂音（S D 级）呼吸音粗干啰音湿啰音痰鸣音哮鸣音其他
屏气试验:＞30秒、＜20秒；
肌力肌感觉：上/下肢 1无异常 2左/右感觉异常 3左/右肌力减退
实
验
室
血Rt:RBC: ×1012/L;Hb： g/L;Hct：％；PLT： ×109/L；WBC： ×109/L;
血型:A B AB O Rh( ) 凝血检查:正常/异常血糖值：（）mmo1/L 血K+：（ )mmo1/L
肝功：正常/异常肾功：正常/异常电解质：正常/异常尿Rt:正常/异常

心脏手术麻醉前评估、知情同意、记录单

心脏手术麻醉前评估、知情同意、记录单----------------------------------背景心脏手术麻醉前评估、知情同意、记录单是在进行心脏手术麻醉之前对患者进行全面评估和征得其同意的重要文件。

通过评估患者的身体状况和风险因素，医生能够更好地了解患者的情况并制定相应的麻醉方案。

同时，通过征得患者的知情同意，患者能够了解手术和麻醉的风险和可能的并发症，并积极参与决策过程。

目的该文档的目的是确保麻醉前评估的全面性和科学性，同时保护患者的知情权和自主权。

通过填写该文档，医生能够记录下患者的详细信息，包括病史、身体检查结果、实验室检查结果等，以便为手术麻醉计划提供参考。

此外，文档还包括了详细的手术和麻醉风险的说明，让患者了解手术和麻醉的可能风险。

内容该文档包括以下内容：1. 患者信息：包括姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息。

2. 病史：患者的个人病史、家族病史、过敏史等。

3. 身体检查：详细记录患者的身体状况，包括生命体征、心肺听诊、神经系统检查等。

4. 实验室检查：记录患者的实验室检查结果，包括血常规、血生化、心电图等。

5. 麻醉方案：根据评估结果和手术类型，制定适当的麻醉方案。

6. 风险和并发症说明：详细说明手术和麻醉的风险和可能的并发症。

7. 知情同意：患者签字表示同意接受手术和麻醉，并明确理解相关风险。

8. 医生批准：医生签字表示已经对患者进行全面评估，并与患者进行了充分的讨论。

使用方法该文档应在心脏手术麻醉前进行填写和签字。

医生应与患者充分讨论手术和麻醉的风险和可能的并发症，并解答患者可能有的问题。

患者应理解并签署知情同意书。

医生应根据患者的评估结果和手术类型制定合理的麻醉方案。

结论心脏手术麻醉前评估、知情同意、记录单是确保麻醉前评估全面性和科学性的重要文件。

通过填写该文档，医生能够全面了解患者的状况，并制定合理的麻醉方案，同时保护患者的知情权和自主权。

麻醉科手术麻醉前评估记录单

个人史：吸烟：□无口有:□主动支/日、戒烟天□被动饮酒：□无口有ml/d、戒酒天
生活：□规律□不规律运动:□经常□偶尔□没有心理状况：□恐惧□害怕□紧张□平静
目前用药：□无口有：□安眠药口降压药口利尿药口抗凝药口降糖药口激素口其他
营养状况：□好 □一般 □差
困难气道（Mallampati分级）：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 义齿：口无口有口活动张口度：□Ⅱ指 □Ⅲ 指
手术麻醉前评估记录单
姓名：科室：床号：ID号：择期口急诊口
性别：男口女口年龄：岁体重：Kg身高：cm
术前诊断：ຫໍສະໝຸດ 拟施手术：一般情况手术史：
麻醉史：口无口有：口全身麻醉：口气管插管口喉罩口椎管麻醉口神经阻滞
输血史：□无口有青光眼：□无口有
过敏史：药物 □无口有：口青霉素口食物口酒精口胶布口花草 □其他
术前评估
目前存在问题和建议：
建议麻醉方式：口全身麻醉+气管插管口全身麻醉+喉罩口椎管内麻醉□神经阻滞麻醉口静复全麻
可否按期进行手术麻醉:□按期/□延期麻醉
麻醉前1分钟再评估：暂停操作，按核对清单进行核对
禁食小时禁水小时
Bp/mmHgHRbpmSPO2%
再评估结论：□实施麻醉□不实施麻醉
再评估者（签名）：评估时间年月日时分
血压： /mmHg心率：bpm呼吸：bpm体温：℃
既往病史
心血管系统：口正常口高血压口冠心病口瓣膜病口心律失常其他：
内分泌系统：口正常口糖尿病口甲亢口苦心综合征其他：
呼吸系统：口正常口COPD 口哮喘其他：
消化系统：口正常口胃食道反流口肝炎口肝硬化其他：
泌尿系统：口正常口肾病口尿毒症口肾衰其他：

医院门诊麻醉记录单

患者去向：口病房口回家
麻醉医师：
镇静后离院评分标准（共包括5个项目，每项2分，每项中有0、1、2分3个等级评分） 1.生命体征（血压、脉搏波动在术前值的20%以内为2分，20%-40%为1分，＞40%为0分） 2.活动状态（步态平稳而不感头晕或达术前水平为2分，需要搀扶才可行走为1分，完全不能行走为0分） 3.恶心呕吐（轻度无需治疗为2分，中度需药物治疗为1分，重度治疗无效为0分） 4.疼痛（VAS=0~3为2分，VAS=4~6为1分，VAS=7~10为0分，VAS，Visual Analogue Scale/Score，即视觉模拟评分法） 5.手术部位出血（轻度出血不需换药为2分，中度出血最多换药2次且无继续出血为1分，重度出血需换药3次以上或持续出血为0分）注：总分为10分，此评分需≥9分方可出院。
#NAME?
日期：
科室：
姓名：性别：男 / 女年龄：岁术前禁食：是 / 否 ASA 分级：级术前诊断：
时间氧气（L/min ）
SPO2（% ）
身高： cm 体重： kg 术前特殊情况：
麻醉方式：
病案号：
收缩压∨
260
250
舒张压∧
240
20
200
心率 •
190
180
（次 / 分）
170
呼吸 o
160
150
140
（次 / 分）
130
麻醉开始×
120
110
麻醉结束×
100
90
手术开始⊙
80
70
60
手术结束⊙
40
20
0
麻醉效果：级
补液量：
ml
麻醉并发症及处理：无口有口

急诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单

急诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单一、引言急诊手术是一种需要紧急处理的情况下进行的手术，由于时间紧迫，必须迅速而准确地进行麻醉前评估和知情同意。

本文档旨在规范急诊手术麻醉前评估、知情同意以及相关记录的流程和要求。

二、评估内容麻醉前评估是确定病人适合接受急诊手术麻醉的重要步骤。

评估内容应包括但不限于以下方面：- 病史搜集：包括与手术麻醉相关的既往病史、药物过敏史等信息。

- 体格检查：包括生命体征监测、心肺听诊、神经系统检查等。

- 实验室检查：根据具体情况可能需要进行血常规、心电图、血气分析等。

三、知情同意在急诊手术之前，医生应向病人或其家属做好知情解释工作，明确手术的性质、风险、可能的并发症及可能需要的麻醉和治疗措施。

知情同意应符合以下要求：- 知情同意应以书面形式记录，并由病人或其法定代理人签字确认。

- 知情同意应明确表明病人已充分理解相关信息，并自愿同意进行急诊手术。

四、记录要求为了确保急诊手术的安全和质量，应对评估和知情同意过程进行准确的记录。

记录要求如下：- 评估记录：麻醉医生应将评估结果记录在急诊手术麻醉前评估表中，包括病史、体格检查和实验室检查结果等。

- 知情同意记录：医生应填写急诊手术知情同意书，并确保被知情者签字确认。

- 护理记录：麻醉操作过程中，护理人员应对麻醉情况和药物使用等进行准确记录。

- 事件记录：如有麻醉相关的并发症等事件发生，应及时记录。

五、总结急诊手术麻醉前评估、知情同意和记录是确保手术安全的重要步骤。

医务人员应按照规范流程，进行全面评估和充分解释，并在记录中准确详尽地记录相关信息。

这样可以最大程度地保障患者的权益和手术的顺利进行。

以上为急诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单文档的内容，希望对您有所帮助。

住院手术麻醉前评估、知情同意、记录单

住院手术麻醉前评估、知情同意、记录单
1. 背景介绍
住院手术麻醉前评估、知情同意、记录单是在患者进行手术麻醉前必须进行的程序。

它的目的是为了确保患者在手术前接受有效的评估、了解手术风险和麻醉过程，并且在充分知情同意的基础上进行手术麻醉操作。

2. 评估内容
根据患者的具体情况和手术类型，麻醉医生将对患者进行全面评估。

评估内容包括但不限于：
- 患者的一般健康状况；
- 患者的麻醉史和手术史；
- 患者对药物过敏及其它过敏史；
- 患者的心肺功能；
- 内外科手术时的特殊需求；
- 其它相关医疗情况。

3. 知情同意
在评估完成后，麻醉医生将向患者详细解释手术麻醉的相关信息，包括手术风险、可能的并发症、麻醉方式和可能的不适感等。

患者应当充分理解这些信息，并主动签署知情同意书。

4. 记录单
麻醉医生会将患者的评估结果和麻醉过程中关键信息记录在住院手术麻醉前评估、知情同意、记录单上。

记录单应包括但不限于以下内容：
- 患者的个人信息；
- 评估结果和分析；
- 麻醉方案；
- 患者对麻醉和手术的知情同意；
- 与其他医生的沟通记录；
- 手术中的重要事件和麻醉药物使用情况；
- 手术后相关注意事项。

5. 确保安全性和合规性
住院手术麻醉前评估、知情同意、记录单的编制应遵循相关法律法规和医疗规范。

医疗机构应定期审查和更新相关流程，并确保操作时的合规性和安全性。

以上是关于住院手术麻醉前评估、知情同意、记录单的简要介绍，仅供参考。

具体的操作细节和过程应根据实际情况和相关规定进行合理调整和执行。

门诊麻醉术前评估及麻醉同意书

XX医院
门诊麻醉术前评估及麻醉同意书姓名：性别：年龄：岁体重：KG
拟于全身麻醉下行（无痛人流□无痛胃、肠镜□）检查或治疗。

麻醉风险评估
常规准备：为了确保麻醉过程安全，根据患者心脏情况做心电图、有呼吸系统疾病或近期有肺部感染者请携带近期肺部X片。

困难气道评估：不能张嘴□颈椎活动受限□小颌□鼾症□龅牙□短颈□ASA分级：P1□P2□P3 P4□P5□P6□
心功能分级：Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅴ□Ⅵ□严重心律失常□
麻醉告知及同意书
麻醉工作的任务是保证病人术中无痛苦，保证术中生命体征平稳；最主要的任务是保证病人生命安全，把术中风险降到最小，麻醉医生应做好术前准备，严格按常规操作，做好抢救治疗，但因病人耐受性不同或病人自身存在基础疾病，可能会发生麻醉并发症和意外（见以下各项），望取得病人及家属（或授权人）的谅解，同意接受麻醉并签名表示理解。

1、药物过敏反应、中毒反应、休克。

2、心律失常、循环功能障碍、心跳骤停。

3、呕吐、误吸、吸入性肺炎、缺氧、呼吸衰竭。

4、严重输液、输血反应。

5、加重原有疾病或并发症病情。

6、脑血管意外、脑缺氧性损害。

7、全麻后苏醒延迟。

8、口腔损伤、牙齿脱落、咽喉水肿、声嘶、关节脱位。

9、其它
请：病人签字或授权人签名：
麻醉医生签名：
签字时间：年月日注意事项：
1、术前禁食6小时，禁饮3-4小时，饱胃或胃潴留患者禁忌实施静脉全麻。

2、术后两小时内禁饮食。

（实施内镜手术患者视情况应延长禁饮食时间）
3、术后当天禁忌驾驶机动车。

麻醉手术前评估记录单

麻醉手术前评估记录单
一、患者基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 手术日期：
二、麻醉史
- 是否有过麻醉手术史？是/否
- 如果有，请提供麻醉手术史的详细信息，包括手术日期、麻醉方式、使用的麻醉药物等。

三、身体状况评估
请根据患者的情况填写相应内容，并选择合适的选项。

1. 呼吸系统
- 是否有呼吸系统疾病史？是/否
- 如果是，请提供疾病名称和治疗情况。

- 肺功能评估：正常/受限/异常（请说明异常情况）
2. 心血管系统
- 是否有心血管系统疾病史？是/否
- 如果是，请提供疾病名称和治疗情况。

- 心电图结果：正常/异常（请说明异常情况）
- 血压情况：正常/高血压/低血压
3. 神经系统
- 是否有神经系统疾病史？是/否
- 如果是，请提供疾病名称和治疗情况。

- 是否有说话困难、运动障碍等症状？是/否
4. 肝肾功能
- 肝功能：正常/异常（请说明异常情况）
- 肾功能：正常/异常（请说明异常情况）
5. 过敏史
- 是否有过敏史？是/否
- 如果是，请提供过敏原和过敏反应的详细信息。

四、其他注意事项
请在此栏目中记录患者其他需要特别注意的事项，例如特殊的体位要求、服药情况等。

五、医生评估及计划
请医生根据患者评估结果，记录评估结论，并制定麻醉计划，包括麻醉方法和药物选择。

以上为麻醉手术前评估记录单，医生请仔细填写，并在手术前核对确认。

麻醉术前访视评估记录单

江永县人民医院麻醉术前访视评估记录单姓名: __ __性别: 年龄: 岁病区: 科室: 床号: 住院号: 术前诊断: 拟施名称: _ 拟施麻醉: _ 一、患者情况评估：既往史：高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺、血液病、血栓栓塞症、内分泌病、青光眼、脊柱畸形、疝、斜视、肌病、精神病等手术史：□无□有□特殊情况麻醉史：□无□有□特殊情况外伤史：□无□有□特殊情况过敏史：□无□有□特殊情况输血史：□无□有□特殊情况家庭史：□未问出□有特殊个人史：□未问出□有特殊吸烟：咳嗽：哮喘：意识：皮肤：颌颈：义齿：□无□有循环：□未见异常□其它呼吸：□未见异常□其它消化：□未见异常□其它脊柱四肢：□未见异常□其它血液：□未见异常□其它神经、精神：□未见异常□其它内分泌：□未见异常□其它其它实验室检查：血常规：□正常□异常凝血功能：□正常□异常肝功能：□正常□异常肾功能：□正常□异常电解质：□正常□异常血糖：□正常□异常血气分析：□正常□异常尿常规：□正常□异常ECG： EF： % FS： % 肺功能：其它：ASA：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ E 心功能分级NYHA：ⅠⅡⅢⅣ气道评估：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级麻醉分级及依据：麻醉前评估分级为____级，分级依据：1.患者全身情况评估分级为___级。

2.手术分级为____级。

3.患者年龄____岁。

4.麻醉风险评估：麻醉前评估分级为____级，在有效监测和管理下，麻醉危险性_______。

二、麻醉计划：1.麻醉方式选择：□全身麻醉、□椎管内麻醉、□神经阻滞麻醉、□局部麻醉2.麻醉监测：□有创动脉压监测□中心静脉压监测□麻醉深度监测□肌松监测□体温监测□自体血回输□血气分析□控制性降压麻醉医师：访视时间：年月日时分。

麻醉术前风险评估记录单

肺功能：正常异常
预测有无困难气道：无可疑有
麻
醉
计
划
麻醉方式：全身麻醉腰硬联合硬膜外腰麻骶管麻醉神经阻滞（臂丛/颈丛）局麻+基础
诱导用药：咪唑安定丙泊酚依托咪酯芬太尼顺式阿曲库铵维库溴铵琥珀酰胆碱
维持用药：丙泊酚芬太尼瑞芬太尼顺式阿曲库铵维库溴铵异氟醚
局麻用药：利多卡因布比卡因罗哌卡因
术前用药
其他：
麻醉医师：年月日
麻醉术后随访记录
体征
术后第一天
术后第二天
术后第三天
恶心
有□无□
有□无□
有□无□
呕吐
有□无□
有□无□
有□无□
头痛
有□无□
有□无□
有□无□
眩晕
有□无□
有□无□
有□无□
尿潴留
有□无□
有□无□
有□无□
腰痛
有□无□
有□无□
有□无□
喉痛
有□无□
有□无□
有□无□
声嘶
有□无□
心肺听诊：正常杂音（S D 级）呼吸音粗干啰音湿啰音痰鸣音哮鸣音其他
屏气试验：＞30秒、＜20秒；
肌力肌感觉：上/下肢 1无异常 2左/右感觉异常 3左/右肌力减退
实
验
室
血Rt:RBC: ×1012/L；Hb： g/L；Hct： % ；PLT： ×109/L；WBC： ×109/L；
血型：A B AB O Rh( ) 凝血检查：正常/异常血糖值：（）mmo1/L 血K+：（）mmo1/L
口腔：张口cm；牙齿：正常 / 松动（）假牙（）缺牙（）

牙科手术麻醉前评估、知情同意、记录单

牙科手术麻醉前评估、知情同意、记录单介绍本文档旨在为牙科手术的麻醉前评估、知情同意以及相关记录提供一个标准化的格式。

这个文档将确保患者充分了解手术过程、麻醉措施以及可能的风险和并发症，并获得知情同意。

同时，记录单将详细记录患者的医疗背景、麻醉评估结果以及患者和医生的签字确认。

麻醉前评估在进行牙科手术麻醉前，医生应对患者进行麻醉评估，以确保患者的身体状况适宜接受手术和麻醉。

评估内容应包括但不限于以下方面：患者的整体健康状况过去的医疗史和手术史对麻醉药物和相关物质的过敏情况心血管状况肝肾功能凝血功能评估与手术相关的口腔问题麻醉前评估应由合格的麻醉医生进行，并记录评估结果。

如果发现任何健康问题或风险因素，必须与患者和主治医生一起讨论进一步的行动计划。

知情同意在麻醉前评估后，医生应与患者详细讨论手术和麻醉过程、可能的风险、并发症以及预期效果。

患者应明确了解手术的性质、持续时间和可能涉及的不适感。

医生应以清晰易懂的语言向患者提供信息，并确保患者有足够的时间来考虑和提问。

知情同意应以书面形式记录，并需要患者的签字确认。

在记录中应包括以下内容：手术的性质和目的麻醉的类型和方法麻醉或手术中可能发生的风险和并发症麻醉或手术后可能的不适和恢复过程患者拒绝麻醉或手术的后果医生应根据患者的理解和知情同意情况来确定是否可以继续进行手术和麻醉。

记录单使用该文档的记录单可以方便地记录和核实患者麻醉前评估和知情同意的过程。

以下是记录单的主要内容：患者个人信息和医疗记录号码麻醉前评估的结果和医生的建议与患者进行的知情同意讨论，包括详细的手术和麻醉信息患者签字和日期确认知情同意医生签字和日期确认评估和讨论过程记录单应妥善保存，并作为患者记录的一部分进行归档。

结论牙科手术麻醉前评估、知情同意、记录单是一份标准化的文档，确保患者全面了解手术和麻醉的内容和风险，并获得知情同意。

医生应根据该文档的要求进行麻醉前评估、知情同意讨论，以及详细记录患者的医疗历史和签字确认。