麻醉记录单

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麻醉记录单--卫生部--WS329-2011

麻醉记录单--卫生部--WS329-2011

·
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 标记
术 中 监 测
总输液量 术中用血
ml
总失血量
ml
总尿量
ml
实施手术 麻醉方式 手术者
麻醉者
器械护士
Hale Waihona Puke 巡回护士绵阳经开区松垭人民医院麻醉记录
姓名: 全身麻醉 诱导方法: 快诱导 慢诱导 椎管内麻醉 腰麻 腰硬联合麻醉 穿刺点1: 穿刺点2: 气管插管 气管内
入 量
出 量
O2
复方氯化钠 聚明胶肽
升/分
SpO2(%)
ETCO2(mmhg) mmHg 240 220 200 图例 心率 血压∨∧ 呼吸 ○ 机械通气〰 入手术室△ 麻醉开始× 气管内插管φ 手术开始 ⊙ 手术结束 拨管 E 麻醉结束♂ 出手术室 ▲ ℃ 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20
备注:
经口/ 经鼻/ 型号: 深度: 套囊: 有/ 无
肌间沟法/ 腋路法/ 锁骨上法 腰丛神经阻滞: 喉罩 型号: 坐骨神经阻滞: 股神经阻滞: 左/ 右 左/ 右 左/ 右
股外侧皮神经阻滞: 左/ 右 维持方法: 麻醉监护 药品: 有创操作:
桡A A穿刺置管: 深V穿刺置管: 足背A 锁骨下V 颈内V 股V
支气管内
页码:第
页 共

住院号: 离 硬膜外麻醉 骶麻 留置深度 留置深度 肌力恢复: 室 好 差 无 否
咳嗽吞咽反射: 有 cm 定向力恢复: 是
cm 意识:清醒嗜睡麻醉状态
谵妄 昏迷
麻醉平面: 药品:
病人自控镇痛: 有 麻醉平面:

左/
右 经气管造口

麻醉记录单

麻醉记录单

体位 液体总入量 ml其中:
麻醉剂用量:
麻 醉 方 法
椎管内麻醉:硬膜外□.腰麻□.+基础麻□ 穿刺间隙 ↑↓置管 cm.单次 麻醉平面:术前 术毕 区域神经阻滞:
液体总出量 ml其中: 尿量: ml.出血量: ml 其他:
术中事件:
心率·呼吸○体温△控制呼吸CR血压∧∨平均动(静)脉压Χ 麻醉Χ 插管Θ 拔管Φ 手术⊕术终〇SpO2·E1CO2+1BP、NBP单位:mmHg、p单位:bpm、R单位:次/min
黎平县妇幼保健计划生育服务中心

姓名 病房 术前诊断 术后诊断 麻醉医师 手术医师
ECC SpO2(%) VT(ml/f CVP(cmH2O) 恩氟烷(%) 静脉麻醉药 时 间

体重

kg 20

年 拟施手术 实施手术 洗手护士 手术时间

月 1 日 2 页号 3 4 5 急
性别 床号
年龄
住院号
患ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情况(ASA)
助手
麻醉时间
附注:
术中用药
220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 10 0
附 记 及 重 要 步 骤
术前药: 插管全麻□ 静吸复合□ 插管途径 深度 全麻清醒度
反应: 喉罩全麻□ 不插管全麻□ 静脉符合□ 导管类别 内径 (mm) cm喉罩型号 未醒 初醒 清醒 完全清醒

门诊无痛麻醉记录单

门诊无痛麻醉记录单

PR
次/分 RR
次/分
3、特殊检查 无/有
4、ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E
5、其 他 麻醉适应症: 经过评估 无/有 相对麻醉禁忌 无/有 绝对麻醉禁忌
麻醉注意问题:维持呼吸、循环稳定;发现问题,及时处理;
其他
麻醉医嘱:麻醉前常规准备 禁 饮
h 禁食
h
术前用药 其他
二、麻醉记录 1、麻醉方式:全身麻醉(未行气管插管)
2、实施检查/治疗:常规胃镜、常规肠镜、食管支架置入术、消化道息肉切除术、消化
道异物取出术、无痛人流术。
其他
时间
BP
mmHg
HR
bpmΒιβλιοθήκη RRbpmSPO2%
ECG
吸入氧浓 舒芬太尼 丙泊酚 右美托咪定 度% (ug)iv (mg)iv (ug)ivgtt

他 三、麻醉小1结、苏醒时
间2:、清醒程度:完全清醒/中
对刺激反应:有/无
3、呼吸道通畅程度:好/中
自主咳嗽:有/无
间45麻:、 、肢 离醉体室有时意师识:活2动0 :有/无年




一般情况
门诊麻醉记录单
姓名:
性别:(男/女) 年龄: 岁 科室:
床号:
床 住院号 :
一、麻醉前访视及风险评估 1、简要病史
既往史 : 无/有
过敏史 : 无/有
手术麻醉史:无/有
是否怀孕:是/否
是否哺乳期:是/否
治疗用药史:无/有
2、体检 一般情况: 差/尚可/一般/好 心肺听诊:正常/异常
Bp
mmHg

麻醉记录单

麻醉记录单


急诊∕择期 坐位 折刀位
术前诊断: 拟行手术: 术前用药: 麻醉方式:全凭静脉 静吸复合 硬膜外 蛛网膜下腔阻滞 腰-硬联合麻醉 插管:诱导( 快 慢 ) 支气管 椎管:穿刺间隙 气管内 表麻 经口 经鼻 置管方向 明视 颈丛 探插 臂丛(肌间沟 单腔 双腔 cm 腋路) 基础麻醉 导管 号
(左 右)
出 入 5%GS 胶体液 尿量
量 ml ml ml 总入量: ml RBC 血浆 ml ml
○ 血压 ∨ ∧ 平均动脉压 ﹫ 中心静脉压 △ 麻醉 × 插管 φ 拔管 ♂ 手术开始 ⊙ 手术结束ⓧ
住院号: 日期 ASA 级 截石位 年
页码:第 月 日

急诊∕择期 坐位 折刀位
卧位
麻醉 号

治 疗 说 明

出 ml ml ml 5%GS 胶体液 尿量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ

量 ml ml ml 总入量: ml RBC 血浆 ml ml
♂ 手术开始 ⊙ 手术结束ⓧ
麦 盖 提 县 人 民 医 院
科室: 姓名: 入室情况:优、中、危、急 呼吸 次/分 脉搏 床号: 性别: 男∕女 特殊情况: 次/分 血压 ∕ mmHg 体 位: 平卧位 侧卧位:(左 右) 年龄:
麻 醉 记 录 单
岁 体重: kg 血型:
住院号: 日期 ASA 俯卧位 级 截石位 年
页码:第 月 日
穿刺方向 (直入 侧入)
置管深度
SpO2%
氧流量L/min
时间(min): T CVP BP 40 38 36 34 240 220 200 180
32 24 160 30 21 140 28 18 120 26 15 100 24 12 80 22 9 60 20 6 40 18 3 20 0

日 间 麻 醉 记 录 单

日  间  麻  醉  记  录  单

日间麻醉记录单
姓名性别年龄门诊、住院号日期术前诊断
麻醉同意书
麻醉中可能发生以下并发症及意外:
一、药物过敏、高敏反应,
呼吸心跳停止。

二、术中、术后发生胃内容物反流、
误吸,导致呼吸道梗阻,危及生命。

三、醉操作过程引起出血、损伤。

四、麻醉诱发、加重已有的合并症。

五、其他。

患者或者患者委托人意见:
对以上可能发生的并发症及麻醉意
外表示理解。

同意人:与患者关系:
同意人:与患者关系:
麻醉前一般情况
一、既往史:高血压、冠心病、糖尿
病、慢阻肺。

二、手术麻醉史;
三、药物过敏;
四、其他:
日间麻醉记录单
姓名性别年龄体重日期术前诊断
麻醉同意书
一、药物过敏、高敏反应,
呼吸心跳停止。

五、其他。

外表示理解。

同意人:
同意人:
时间:
麻醉前一般情况
病、慢阻肺。

二、手术麻醉史:
三、药物过敏:
四、其他:。

麻醉记录单模板

麻醉记录单模板
运汽集团职工医院麻醉记录单
年月日
病区: 床号
住院号 手术间第页
姓名 性别年龄 体重 kg 身高 cm 血压 mmHg 脉搏 bpm
呼吸 bpm 血型 ASA 麻醉前用药:
麻醉方式:
术前诊断:拟行手术:
术后诊断:施行手术:
时间
吸氧
SpO2%
维 持 用 药
特殊 Petco 监测 2
CVP
240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 mmHg
30 呼
20 吸
10
BPM
符号 附 记
麻醉 用药 参加手 术人员
容量
治疗
麻醉医师:
手术医师:
胶体液: ml 晶体液: ml 冷沉淀: 血浆: ml 血小板: 治疗量
器械护士:
巡回护士:
U 出血量: ml 尿量: ml 自体血回输: ml 悬浮红细胞: U
手急
术 类


事件
℃ 38 36 34 3明视、盲探 单腔:普通、加强 ID:
深度:
cm
双腔:左、右 F:
深度:
cm 喉罩型号:儿童型、3、4、5
神经 阻滞
椎 管 内 麻 醉
臂丛(肌间沟、腋路、锁骨上)
颈深(左右)颈浅(左右)
其它
方法:连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位:左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙:
深度:
cm
负压:(+)(-),空试:(+)(-)
28 26 24
22 20 18 16 14
记录单相关标示:手术开始:⊙手术结束:○气管插管:○ 气管拔管:○呼吸:ο心率:· 收 缩压:∨ 舒张压:∧平均动脉压:∨ 中心静脉压:▲ 体温:●

麻醉记录单模版

麻醉记录单模版

麻醉记录单模版一、术前特殊情况:1.循环系统:(1)高血压:A. 患者原发性高血压病史()年,口服药物控制,控制尚可/差B. 患者因()疾病继发高血压,现口服药物控制,今日行手术治疗(2)心脏疾病:A. 冠心病:患者冠心病病史()年,口服药物,近()时间未发生/发生心绞痛,EF:()%,活动耐量良好/一般/差,活动后气急、心悸。

B. 先天性心脏病:2.呼吸系统:(1)吸烟:患者长期吸烟,约()支/日,现未/已戒烟(2)支气管炎/哮喘:患者支气管炎/哮喘病史()年,药物控制,近期未有急性发作3泌尿系统:(1)肾功能不全:BUN:()mmol/L,Cr:()mmol/L(2)尿毒症:(3)肾功能衰竭:BUN:()mmol/L,Cr:()mmol/L,术前()日行透析治疗4.消化系统:(1)肝病:乙/丙肝病史()年,肝功能(2)反流性食管炎:5.神经系统:(1)脑梗:患者脑梗病史()年,有/无后遗症,神经内科会诊意见(2)癫痫:患者癫痫病史()年,药物控制,近期无发作,神经内科会诊意见6.血液系统:(1)7.内分泌系统:(1)糖尿病:患者糖尿病病史()年,口服药物控制/皮下注射胰岛素控制,控制尚可/差,空腹血糖:()mmol/L(2)甲亢/减:8.肌肉:(1)重症肌无力:(2)瘫痪:9.精神系统:(1)精神分裂症:(2)抑郁症:10.产科:(1)前置胎盘:患者前置胎盘,伴/不伴出血(2)子痫:患者轻/中/重度子痫,血压:mmHg,有/无抽搐病史11.气道通畅度:(1)张口度:3横指,Mallanpati评分:Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ(2)颈短/头后仰受限/声门高/小下颌(3)气管移位/压迫/肿瘤二、术中特殊情况:1、大出血:患者术前Hb:()g/L,Hct:()%,术中急性出血()mL,给予补液输血等对症处理,共输液()mL,其中晶体液()mL,胶体液()mL,输红细胞悬液()U,血浆()mL,自体血()mL2、心律失常:(1)心脏骤停:(2)(3)(4)(5)(6)3、困难气道:(1)已知困难气道:患者因(),导致已知困难气道,麻醉诱导选择保留自主呼吸的慢诱导,下可视喉镜观察声门暴露情况,麻醉前请呼吸科纤维支气管镜协助插管(2)未知困难气道:A、面罩通气困难:常规麻醉诱导,患者面罩通气困难,快速置喉镜气管插管,请示上级医师,对症处理B、插管困难:常规麻醉诱导,置入喉镜,只能暴露会厌软骨,插管困难,置入喉罩通气正常C、D、E、4、更改麻醉方式:(1)手术医生临时变更手术方式,原有麻醉无法满足现在的手术要求,更改为全麻(2)术中病人一般情况重,原有麻醉方法风险较高,更改麻醉方式为()(3)因患者自身原因无法接受原有麻醉方式,更改为()(4)(5)(6)(7)三、麻醉复苏室模版:1、拔管延迟患者(00:00)转入PACU,超过30min未拔管2、二次插管患者于(00:00)拔管,()min后患者呼之不应,脉搏氧饱和度进行性下降,麻醉医生给与二次插管,转入SICU继续观察治疗3、高血压患者血压进行性升高,给予镇静剂无效,对症给与乌拉地尔或者硝酸甘油控制血压4、低血钾如PACU后测血气,患者血钾低于3.5mmol/L,给与静脉补钾等对症治疗5、手术部位出血患者入PACU后,切口处持续渗血,及时告知手术医师,更换敷料/返回手术间止血。

(完整版)麻醉记录单模板

(完整版)麻醉记录单模板

维持:静脉、吸入、复合
插管:经口、经鼻、明视、盲探

双腔:左、右 F:
单腔:普通、加强
深度:
cm
ID:
深度:
cm
喉罩型号:儿童型、3、4、5
神经 阻滞
椎 管 内 麻 醉
臂丛(肌间沟、腋路、锁骨上)
颈深(左 右)
其它
方法:连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位:左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙:
深度:
cm
负压:(+)(-),空试:(+)(-)
30 呼
20 10 吸
BPM
符号 附 记
第页
bpm
手急 术 类择

事件
℃ 38 36 34 32 30
28 26 24
22 20 18 16 14
麻醉 用药
参加手 术人员
麻醉医师:
手术医师:
器械护士:
巡迴护士:
容量 胶体液: ml 晶体液: ml
冷沉淀:
U 出血量: ml
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
尿量: ml
治疗 血浆: ml 血小板: 治疗量
运汽集团职工医院麻醉记录单
年月
姓名
性别
呼吸 bpm 血型
术前诊断:
术后诊断:
时间
吸氧
日 病区: 床号
住院号
年龄 体重 kg 身高 cm 血压
ASA 麻醉前用药:
拟行手术:
施行手术:
手术间
mmHg 脉搏 麻醉方式:
SpO2%
维 持 用 药
特殊 Petco2 监测
CVP
240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 mmHg

静脉全身麻醉记录单

静脉全身麻醉记录单
评分在4分以上方能离开手术室或恢复室
手术者: 麻醉者:护士:
手术结束
时 分
/
苏醒
L/min
Steward苏醒评分
清醒程度
呼吸道通畅程度
肢体活动度
总分
完全苏醒= 2
对刺激有反应= 1
对刺激无反应= 0
可按医师吩咐咳嗽= 2
不用支持可维持呼吸道通畅= 1
呼吸道需予以支持= 0
肢体能作有意识的活动= 2
肢体无意识活动= 1
肢体无活动= 0
静脉全身麻醉记录单
姓名: 性别:女 年龄: 岁 病历号:
术前诊断:
拟施手术:
拟施麻醉:静脉全身麻醉
麻醉及相关用药
丙泊酚mg,阿托品mg,乳酸钠林格氏液mL,其它:
20年
月 日
呼吸
(次/分)
脉搏
(次/分)
血压
(mmHg)
SpO2
麻醉前
时 分
/
麻醉开始
时 分
/
手术开始
时 分
/
手术中
时 分
/
手术中
时 分
/

医院门诊麻醉记录单

医院门诊麻醉记录单

患者去向:口病房 口回家
麻醉医师:
镇静后离院评分标准(共包括5个项目,每项2分,每项中有0、1、2分3个等级评分) 1.生命体征(血压、脉搏波动在术前值的20%以内为2分,20%-40%为1分,>40%为0分) 2.活动状态(步态平稳而不感头晕或达术前水平为2分,需要搀扶才可行走为1分,完全不能行走为0分) 3.恶心呕吐(轻度无需治疗为2分,中度需药物治疗为1分,重度治疗无效为0分) 4.疼痛(VAS=0~3为2分,VAS=4~6为1分,VAS=7~10为0分,VAS,Visual Analogue Scale/Score,即视觉模拟 评分法) 5.手术部位出血(轻度出血不需换药为2分,中度出血最多换药2次且无继续出血为1分,重度出血需换药3次以 上或持续出血为0分) 注:总分为10分,此评分需≥9分方可出院。
#NAME?
日期:
科室:
姓名: 性别:男 / 女 年龄: 岁 术前禁食:是 / 否 ASA 分级: 级 术前诊断:
时间 氧气(L/min )
SPO2(% )
身高: cm 体重: kg 术前特殊情况:
麻醉方式:
病案号:
收缩压∨
260
250
舒张压∧
240
20
200
心率 •
190
180
(次 / 分 )
170
呼吸 o
160
150
140
(次 / 分 )
130
麻醉开始×
120
110
麻醉结束×
100
90
手术开始⊙
80
70
60
手术结束⊙
40
20
0
麻醉效果: 级
补液量:
ml
麻醉并发症及处理:无口 有口

麻醉科医嘱单及记录单

麻醉科医嘱单及记录单
多巴胺
麻黄碱
硝酸甘油
阿托品
呋塞米
肾上腺素
硝普纳
氯化钠(输液+外用)
留置针
一次性导管喉罩
钢丝导管
输注泵(止痛泵)
螺纹管
呼吸过滤器
吸痰管
2.椎管内麻醉
利多卡因
布比卡因
罗哌卡因
葡萄糖注射液
舒芬太尼(配泵)
托烷司琼
地塞米松
多巴胺
麻黄碱
硝酸甘油
阿托品
呋塞米
肾上腺素
硝普纳
氯化钠(输液+外用)
留置针
联合麻醉包
输注泵(止痛泵)
2.椎管内麻醉
术后镇痛(硬膜外持续镇痛)
静脉穿刺置管术
静脉输液(第一瓶+每加一瓶)
微量泵
控制性降压
氧气吸入
3.神经阻滞
术后镇痛
静脉穿刺置管术
静脉输液(第一瓶+每加一瓶)
氧气吸入
二.麻醉药品及材料
1.全麻:
咪达唑仑
舒芬太尼
芬太尼
丙泊酚
依托咪酯
维库溴铵/罗库溴铵
氟马西尼
新斯的明
阿托品
纳洛酮
托烷司琼
地塞米松
麻醉科医嘱单及记录单一.麻醉手 Nhomakorabea划价单全麻
急危病人麻醉(>75岁,<3岁)
术后镇痛
(可视喉镜下)气管插管
喉罩插管通气术
静脉穿刺置管术
中心静脉穿刺置管术+中心静脉穿刺包
静脉输液(第一瓶+每加一瓶)
呼吸机吸氧
呼吸机辅助呼吸
微量泵
人工气腹术
控制性降压
输注少白红细胞**U
输注冰冻血浆**ml

全麻术后24小时记录单模板

全麻术后24小时记录单模板

全麻术后24小时记录单模板全麻术后24小时记录单患者基本信息:姓名:性别:年龄:住院号:手术日期:手术名称:手术室记录:1. 入手术室时间:2. 麻醉日期及时间:3. 手术开始及结束时间:4. 手术者:5. 第一助手:6. 麻醉医师及助手:7. 使用麻醉药物和剂量:恢复室记录:1. 拔管时间:2. 患者清醒程度:a. 恢复期末清醒评分:b. 呼之道症状及生理指标变化:c. 恢复期末疼痛评分:d. 患者体温:e. 患者心率、呼吸频率及血压:f. 患者自主呼吸恢复时间:g. 急救措施及用药情况:3. 患者意识恢复级别:a. GCS评分:b. 不良反应或并发症:c. 饮水及进食情况:d. 排尿次数及情况:住院病房记录:1. 麻醉复苏室转运时间:2. 患者意识状态:a. 运送中不良反应或并发症:3. 饮水或进食情况:4. 小便排尿次数及情况:5. 疼痛评分及镇痛方法:6. 意识状态变化及显著症状:a. 酸碱平衡及血气分析:b. 心率、血压及呼吸频率:c. 恢复异常情况及处理方法:7. 出现感染风险因素及预防措施:8. 对患者进行的特殊检查或治疗:a. 化学治疗:b. 放射治疗:c. 病理分析:d. 其他治疗方式:9. 患者与家属关系及家属的状况:总结与建议:1. 手术及麻醉操作的安全性:2. 麻醉及手术的并发症:3. 患者在全麻术后的恢复情况:4. 麻醉操作是否需要改进:5. 医护人员在术后护理中的建议:6. 患者对全麻术后的满意程度:7. 其他需要补充的信息:以上便是全麻术后24小时记录单的模板,内容包括手术室记录、恢复室记录、住院病房记录以及总结与建议。

根据实际情况填写相关信息,以便于对患者手术后的恢复情况进行全面评估和监测。

同时,也可以作为医疗团队之间的沟通工具,促进信息交流和及时干预。

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麻 醉 小 结
患者情况:

意识:清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷


血压:
mmHg 脉膊:
次/分


呼吸:自主、辅助、控制 次/分 呼吸道:通畅、否


气管导管:保留、否
置入口咽通气道:是、否
肌力:0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
签字:
处理意见: 去枕平卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁饮
食、保持呼吸道通畅、注意观察病情变化
交接签字: 麻醉医师: 病房医师:
术 后 随 访
麻醉医师签字:______________
记录单相关标示:
手术开始:⊙ 手术结束:○气管插管:○ 气管拔管:○呼吸:ο 心率:· 收缩压:∨ 舒张压:∧
平均动脉压:∨ F置入喉罩:◎
中心静脉压:▲ 体温:● 麻醉相关药物:A 液制品:其它用药:O液体:
臂丛(肌间沟、腋路、锁骨上)
颈深(左 右)
其它
方法:连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位:左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙:
深度:
cm
负压:(+)(-),空试:(+)(-)
颈浅(左 右)
置管方向:头端 足端 未
置管长度:
cm
阻滞范围:

效果:满意、欠佳、无效
穿刺时异感:有 无 放射方向:
置管时异感:有 无 放射方向:

手术 体位
麻 醉 操 作 情 况
仰卧位 侧卧位(左 右) 坐位 俯卧位 侧俯卧位(左 右) 截石位
全 诱导:快、慢、清醒、静脉、吸入、复合
维持:静脉、吸入、复合Fra bibliotek插管:经口、经鼻、明视、盲探

双腔:左、右 F:
单腔:普通、加强
深度:
cm
ID:
深度:
cm
喉罩型号:儿童型、3、4、5
神经 阻滞
椎 管 内 麻 醉
拔出喉罩:◎ 动脉置管:○A 深静脉置管: ○V
进入苏醒室符号: ○
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型择
℃ 38 36 34 32 30
28 26 24
22 20 18 16 14
附 记
麻醉 用药
参加手 术人员
容量
治疗
麻醉医师: 胶体液: ml 血浆: ml
手术医师:
器械护士:
晶体液: 血小板:
ml
冷沉淀:
治疗量
U 出血量: 自体血回输: ml
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巡迴护士:
ml
尿量: ml
悬浮红细胞: U
医疗机构:
姓名 手术名称: 麻醉前用药:
时间 吸氧 SpO2% 维 持 用 药
特殊 监测
240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 mmHg
30 呼
20 10 吸
BPM
符号
性别
麻醉记录单
病区:
年龄
床号
住院号
体重
术后诊断:
麻醉方式:
kg 血型

年月日
手急
术 类
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