麻醉记录单书写质量标准
麻醉记录单书写质量标准
合GB31O01际单位制及其应用。（2）血液氧合，在所有麻醉方式下，均应持续记录定量评 估氧合的数据，如脉搏氧饱和度。可以直接记录数据，也可以用图示表示，应至少15min
记录一次血液氧合的数据。
2、通气（1）进行机械通气的病例。自置入气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特 殊型通气管等进行通气后宜记录设定的呼吸参数，宜包括：潮气量、呼吸频率等，记录在 纵坐标
姓名不一致
1
性别不一致
1
年龄填写不规范
1
身高未填写或填写不规范
1
体重未填写或填写不规范
1
未填写或未按规定填写
1
病历号不一致
1
日期或时间填写错误
1
页码标记错误
1
术前情况
10分
1、 记录中患者一般情况应包括ASA分级（美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级）；
2、手术类型：麻醉记录中应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术（如果为急诊手术，
未做到或未按要求记录
6
麻醉期间并 发症、特殊事 件或突发情 况及处理
1、麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理均应详细、准确、真实记录。
2、因抢救患者，未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及处理，应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医 务人员姓名及专业技术职称等。
及其应用。
未填写或与术前评估不符
1
项目
书写要求
缺陷内容
扣分
标准
扣分
存在的问题
5、术前特殊情况，麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况， 包括病史、体格检查、辅助检查等。
麻醉记录单填写标准
麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个重要且不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。
因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
一、总的要求1、及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束6小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。
2、准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
3、清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
4、完整：每一项目必须有内容或“/”、“未查”，不能有空格。
5、一致：正副页记录必须一致。
二、麻醉前访视1、病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
（1）主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
（2）既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
（3）麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
（4）过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。
2、全身情况：体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
麻醉记录单填写标准
麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。
因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
1、总的要求(1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。
(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
(3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副页记录必须一致。
2、麻醉前访视（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。
(2)全身情况：体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。
麻醉记录单书写规范(管理)规定范文
麻醉记录单书写规范（管理）规定范文1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
3.病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过在本科合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后1小时内据实补记，并加以注明。
8.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
9.麻醉科病历是指麻醉前访视、麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉总结和麻醉后访视等医疗文书。
10.麻醉前访视是指麻醉师应在术前查看病人，详细询问病史，仔细体格检查，阅读住院病历，及时发现问题，制定合理的麻醉方案，向患者解释麻醉流程和风险，取得患者的信任，并在病程记录中加以记载。
11.麻醉同意书是指麻醉前，经治麻醉师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。
内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险、患者签名、医师签名等。
麻醉同意书应当在医疗活动前完成。
12.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录单书写质量标准
项目
书写要求
缺陷内容
扣分
标准
扣分
存在的问题
一般信息
（应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、页码）
9分
1、患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。
2、性别应与病历首页内容中的性别一致。
3、年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示；此后均精确到周岁(满)。
1
性别不一致
1年龄填写不规范1 Nhomakorabea身高未填写或填写不规范
1
体重未填写或填写不规范
1
未填写或未按规定填写
1
病历号不一致
1
日期或时间填写错误
1
页码标记错误
1
术前情况
10分
1、记录中患者一般情况应包括ASA分级（美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级）；
2、手术类型：麻醉记录中应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术（如果为急诊手术,应勾选急诊手术选项，非急诊手术，应一律勾选择期手术选项）。
3、药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。
4、剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。
5、在“标记”处应标记特殊用药。
6、在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时问及过程，以及特殊用药，单次、临时给药及诱导药物。
未按规定填写
2
未按规定填写
2
未按规定填写
2
未按规定填写
2
未进行标记
2
3、术前禁食，麻醉记录中应填写术前禁食情况。新生儿、婴、幼儿及学龄前儿童,术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南(2009)者,应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。其余患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南(1999)者，应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。
麻醉记录单书写质量标准
6、在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时问及过程，以及特殊用药， 单次、临时给药及诱导药物。
未按规定填写
2
未按规定填写
2
未按规定填写
2
未按规定填写
2
未进行标记
2
未在备注中说明或说明不 全
2
术中监测
30分
所有麻醉医师在麻醉实施中均应记录中华医学会麻醉学分会制定的《临床麻醉监测指南》 中规定的基本监测项目的数据。
2、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的手术医师的姓名，顺序按照术者、第一 助手、第二助手、第三助手等。
3、麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。
4、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名，顺序按照主要麻醉者、 第一助手、第二助手、第三助手等。
5、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的器械护士、巡回护士的姓名（先写器械， 后写巡回）。
应勾选急诊手术选项，非急诊手术，应一律勾选择期手术选项）。
3、 术前禁食，麻醉记录中应填写术前禁食情况。新生儿、婴、幼儿及学龄前儿童，术前满
足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南（2009）者，应记录为“是”，
否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。其余患者，
例接受麻醉的患者都应至少每5min记录一次脉搏和血压。应采用图示表示脉搏和血压
术中静脉输 液和输注血 液制品
10分
1、应详细、准确、真实记录术中静脉输注液体的名称、相应的输液量、输注时间。静脉 输液种类名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。
麻醉记录单书写质量评分标准（
项目
书写要求
麻醉记录单书写质量标准
麻醉记录单书写质量标准麻醉记录单书写质量评分标准（100分）1.患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、身高、体重应与病历首页内容一致，精确到相应的单位和符号。
2.术前情况：记录患者ASA分级、手术类型（急诊或择期手术）、术前禁食情况，按照相应的指南规范填写。
3.手术过程：记录麻醉方法、药物使用、生命体征监测等重要信息，确保记录完整准确。
4.麻醉并发症：如有麻醉并发症发生，应及时记录并采取相应的处理措施。
5.麻醉结束：记录麻醉结束时间、拔管时间、患者清醒程度、疼痛评分等信息。
6.麻醉医师签名：麻醉记录单必须由麻醉医师亲笔签名并注明时间，确保记录真实可靠。
扣分项目：1.患者基本信息填写不规范或与病历首页不一致。
2.术前情况填写不规范或不完整。
3.手术过程记录不完整或不准确。
4.麻醉并发症未及时记录或处理不当。
5.麻醉结束信息未填写或填写不规范。
6.麻醉记录单未经麻醉医师亲笔签名或未注明时间。
以上是麻醉记录单书写质量评分标准，麻醉医师在填写记录单时应严格按照规范要求填写，确保记录准确完整。
1、为了保证全身麻醉患者的氧合情况，需要持续记录吸入气氧浓度和血液氧合情况，如脉搏氧饱和度等。
记录应符合GB3100国际单位制及其应用，并至少每15分钟记录一次。
2、对于进行机械通气的病例，需要记录呼吸参数，如潮气量、呼吸频率等，并用图示表示。
同时，连续监测呼出气二氧化碳浓度，并记录数据，至少每30分钟记录一次。
对于保留自主呼吸的病例，需要记录呼吸频率和气末二氧化碳，并记录数据，至少每30分钟记录一次。
3、每位接受麻醉的患者应从麻醉开始直到准备离开手术间，连续监测心电图，并至少每5分钟记录一次脉搏和血压。
脉搏和血压应用图示表示。
4、如术中采用自体血回输，需要准确记录自体血种类、输血量和输注时间。
对于静脉输液和输注血液制品，需要详细记录名称、输注量和输注时间，并使用中文通用名或通用的外文缩写。
5、在记录中应标记重要的麻醉步骤、手术步骤和特殊用药，并在备注中详细记录重要麻醉和手术步骤的时间和过程，以及特殊用药、单次、临时给药和诱导药物等。
麻醉记录单书写要求
麻醉记录书写要求
5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T16— 1995。
5.3 应当使用中文简体,通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
5.5 当手术超过5h,单页麻醉记录不能满足要求时,须另附页书写。
附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡田护士等项目应填写完整。
附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只记录一次。
麻醉记录单书写质量评价标准完整版本
7、病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。
8、日期和时间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h制记录。
9、页码“第页”标记的是本页记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。“共页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数。（多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数。）
姓名不一致
1
术中情况
5分
1、手术方式可以与拟施手术方式不同。具体手术方式应由手术者口述，麻醉医师记录。
2、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的手术医师的姓名，顺序按照术者、第一助手、第二助手、第三助手等。
3、麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。
4、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名，顺序按照主要麻醉者、第一助手、第二助手、第三助手等。
4、身高：患者术前访视前最近一次测量的身高，单位应采用厘米表示。无法测量身高者，宜用身长代替，单位应采用厘米表示。单位符号为cm。
5、体重：患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克表示，单位符号kg。无法测量体重者，应注明原因，例如:卧床等。
6、患者术前所在科室、病房、床位号。
4、麻醉前用药，记录术前麻醉用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，则记录为无。药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。
麻醉记录单书写规范
麻醉记录单书写规范依据《中华人民共和国医师法》、《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)》(国卫办医函〔2019〕884号)、《医疗机构病历管理规定(2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）的要求，结合我院实际，制定此制度。
麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。
也是以后病例回顾、检查乃至医疗纠纷调查的重要材料。
应由参加手术的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。
二、麻醉记录单麻醉记录单的包括下列三方面的项目和内容（一）、一般项目姓名、性别、年龄、体重、血型、病区、床号、手术日期、住院号、手术名称、术后诊断、麻醉前用药、麻醉方式、手术方式、手术医师、麻醉医师、器械护士和/或巡回护士的姓名。
（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如全身麻醉、腰硬联合麻醉、神经阻滞麻醉。
2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，用药途径。
3、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。
4、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。
5、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。
病情有较大变化时，应随时测定，并记录。
病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。
将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。
6、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。
7、术中特殊病情（如喉痉挛、寒战、惊厥）。
8、术中意外：误吸、全脊麻、心搏骤停等。
9、体位：应注明体位及术中变更情况。
10、术中容量治疗如：出血量、尿量、晶胶体量、术中输血等。
（三）、麻醉结束后情况1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒。
麻醉记录单填写标准
疾病诊断和其它并存的疾病 诊断。
麻醉中管理
1
麻醉药：记录麻醉用药（可简单）名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、
静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。
2
监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。
3
术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。
然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
3、麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻
醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
4、过敏史：有无药物（包括麻醉药）过敏史。
麻醉前访视
全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不
全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖；注意体 温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、 大便、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有 密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、 脊柱、颈部、口腔和体表器官。
麻醉记录单填写标准
（优选）麻醉记录单填写标准
麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必 须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施 及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记 录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉 技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手 材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的 优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者， 或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检 查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进 一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。
麻醉记录单填写标准
输血输液：注明输液名称、量、标明起止时间，输血要标明成份、血型、数量、起止时间。
5
麻醉中管理
附记：此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。
6
麻醉剂总量：是指整个麻醉过程的总用药量，按所列剂量单位表示。
7
麻醉方法：持硬或腰硬联合、穿刺间隙（如：L1～2）、针深（cm）、置管方向（如↑↓）。全麻：静脉复合全麻醉、
总 的 要 求：
及时
麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结 应在麻醉结束立即完成；麻醉后应随访48小时，每次随访须立即记录。
准确
按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录 “符号”必须按麻醉记录单右侧样板，切勿自设“符号”。
清晰
字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
临床诊断：记录需手术的
疾病诊断和其它并存的疾病 诊断。
麻醉中管理
麻醉药：记录麻醉用药（可简单）名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药
1
监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。
2
术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。
3
呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。
麻醉前访视
术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解 手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足， 麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能 出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受 力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。如系急诊手术，在分 类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。
麻醉记录单填写标准
麻醉记录单填写标准\麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。
因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
1、总的要求(1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。
(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
(3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副页记录必须一致。
2、麻醉前访视（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。
(2)全身情况：体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
6
麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理
5分
1、麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理均应详细、准确、真实记录。
2、因抢救患者，未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及处理，应当在抢救结束后6h内据实补记,并加以注明。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
7、病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。
8、日期和时间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h制记录。
9、页码“第页”标记的是本页记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。“共页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数。（多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数。）
姓名不一致
5、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的器械护士、巡回护士的姓名（先写器械，后写巡回）。
填写不正确
1
填写不规范、不正确
1
填写不规范、不正确
1
填写不规范、不正确
1
不填写或填写不正确
1
术中用药
12分
1、应详细、准确记录术中规律、多次使用药物的剂量和给药途径。
2、连续泵人药物,持续吸人气体应记录起止时间、剂量(包括浓度)和给药途径。
麻醉记录单书写质量评分标准（100分）
项目
书写要求
缺陷内容
扣分
标准
扣分
存在的问题
一般信息
（应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、页码）
9分
1、患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。
2、性别应与病历首页内容中的性别一致。
3、年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示；此后均精确到周岁(满)。
未在备注中说明或说明不全
2
术中监测
30分
所有麻醉医师在麻醉实施中均应记录中华医学会麻醉学分会制定的《临床麻醉监测指南》中规定的基本监测项目的数据。
1、氧合（1）吸入气氧浓度，每一例全身麻醉患者，均应持续记录吸人气氧浓度。单位符合GB3100国际单位制及其应用。（2）血液氧合，在所有麻醉方式下，均应持续记录定量评估氧合的数据，如脉搏氧饱和度。可以直接记录数据，也可以用图示表示，应至少15min记录一次血液氧合的数据。
3、若麻醉期间未出现并发症、特殊事件或突发情况，应记录为：无特殊情况。
无记录
5
记录离开手术间之前，应逐项填写离室信息。勾选项中未包括的内容,应据实填写在备注中。例如：持续泵入的血管活性药物、镇静药物、胰岛素、镇痛泵等。
无记录
记录不规范
5
2
2、在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时问及过程，以及特殊用药，单次、临时给药及诱导药物。例如：诱导、摆放体位、手术切皮和拔除气管导管等。
3、麻醉医师可根据自已的判断选择重要麻醉和手术步骤进行记录。
未按规定标记
3
未按规定记录
3
未记录或未按规定记录
2
麻醉小结
6分
麻醉小结是对麻醉过程和术中管理的总结性描述。各种麻醉方法、麻醉技术、与麻醉相关的操作等分别按不同要求，逐项填写清楚。勾选项中未包括的内容，应据实填写在备注中。
3、药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。
4、剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。
5、在“标记”处应标记特殊用药。
6、在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时问及过程，以及特殊用药，单次、临时给药及诱导药物。
未按规定填写
2
未按规定填写
2
未按规定填写
2
未按规定填写
2
未进行标记
2
7、拟施手术方式应与手术同意书中的手术方式一致。
8、手术体位，麻醉医师应据实填写手术体位，若术中手术体位有变化，也应记录。
未填写或与术前评估不符
1
未填写，或未按规定勾选
1
未填写，或未按规定填写禁食情况
1
未填写，或未按规定填写
2
未填写，或未按规定填写
1
未填写，或未按规定填写
2
未填写，或未按规定填写
1
未填写，或未按规定填写
4、身高：患者术前访视前最近一次测量的身高，单位应采用厘米表示。无法测量身高者，宜用身长代替，单位应采用厘米表示。单位符号为cm。
5、体重：患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克表示，单位符号kg。无法测量体重者，应注明原因，例如:卧床等。
6、患者术前所在科室、病房、床位号。
（2）保留自主呼吸的病例。置入喉罩的病例，宜连续记录呼吸频率；宜连续监测呼气末二氧化碳并记录数据，宜至少30min记录一次数据，除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。除置入喉罩外，其他保留自主呼吸的病例，宜连续记录呼吸频率，记录在纵坐标0~30范围内。呼吸频率用图示表示。
3、循环，每例接受麻醉的患者从麻醉开始直到准备离开手术间均应连续监测心电图。每例接受麻醉的患者都应至少每5min记录一次脉搏和血压。应采用图示表示脉搏和血压
4、若术中采用自体血回输情况应洋细、准确、真实记录自体血种类、输血量、输注时间。
未按要求填写
3
未填写或未按规定填写
2
未填写或未按规定填写
4
未填写或未按规定填写
1
标记及备注
8分
1、在“标记”处应标记重要麻醉步骤、手术步骤、特殊用药。包含在图例中的，,应采用图示标记；未包含在其中的，宜标记序号，逐次记为①、②、③??。
4、麻醉前用药，记录术前麻醉用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，则记录为无。药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。
5、术前特殊情况，麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况，包括病史、体格检查、辅助检查等。
6、术前诊断应与手术同意书中的术前诊断一致。
未记录或未按要求记录
未监测不得分。不合要求扣5分/项
术中静脉输液和输注血液制品
10分
1、应详细、准确、真实记录术中静脉输注液体的名称、相应的输液量、输注时间。静脉输液种类名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。
2、术中输血的患者应在“血型”处准确填写患者的血型。
3、应详细记录术中输注血液制品的种类、输注血液制品的ABO血型和Rh血型、相应的输注量、输注时间。
2、通气（1）进行机械通气的病例。自置入气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特殊型通气管等进行通气后宜记录设定的呼吸参数，宜包括：潮气量、呼吸频率等，记录在纵坐标0～30范围内。术中如果调整呼吸参数，宜在调整时重新记录呼吸参数。呼吸频率用图示表示。宜连续监测呼出气二氧化碳浓度(如二氧化碳曲线图、二氧化碳测定法或质谱分析法)，并记录数据，宜至少30min记录一次数据。除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。上述数据记录直至拔除气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特殊型通气管。单位符合GB3100国际单位制及其应用。
1
术中情况
5分
1、手术方式可以与拟施手术方式不同。具体手术方式应由手术者口述，麻醉医师记录。
2、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的手术医师的姓名，顺序按照术者、第一助手、第二助手、第三助手等。
3、麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。
4、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名，顺序按照主要麻醉者、第一助手、第二助手、第三助手等。
3、术前禁食，麻醉记录中应填写术前禁食情况。新生儿、婴、幼儿及学龄前儿童,术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南(2009)者,应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。其余患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南(1999)者，应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。
1
性别不一致
1
年龄填写不规范
1
身高未填写或填写不规范
1
体重未填写或填写不规范
1
未填写或未按规定填写
1
病历号不一致
1
日期或时间填写错误
1
页码标记错误
1
术前情况
10分
1、记录中患者一般情况应包括ASA分级（美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级）；
2、手术类型：麻醉记录中应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术（如果为急诊手术,应勾选急诊手术选项，非急诊手术，应一律勾选择期手术选项）。