结节性甲状腺肿临床路径

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结节性甲状腺肿临床路径管理分析

（什邡市人民医院普外科，四川什邡６１８４００）
【摘要】目的研究临床路径管理在结节性甲状腺肿诊治中的应用成效。方法通过对比分析我院结节性甲状腺
肿患者应用临床路径前后各项相关指标。结果临床路径管理在结节性甲状腺肿诊治中取得显著成效。结论通过临床路径管理，结节性甲状腺肿患者及医院获得双赢，值得在其它疾病中推广。
极的工作态度、扎实的操作技能等均受到患者的一致
ｎｅｅｄｓａｔｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｙｒｏｏｍ：ｃｈａｌｌｅｎｇｅｏｆｃｏｍｐｌｅｘｉｔｙ［Ｊ］．ＰＬｐｌｅ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈｆｉａｎｇ，Ｓｈｎｇ，Ｓｉｃｈｕａｎ６１８４００，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｉｔｖｅＲｅｓｅａｒｃｈｉｎｇｔｈｅｅｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｎｏｄｕ —
【关键词】临床路径；结节性甲状腺肿
【中图分类号】Ｒ４７３．６
【文献标识码】Ａ
【文章编号】１００４－０５０１（２０１４）０１０１－３８－０２

预见性护理在结节性甲状腺肿临床路径管理中的应用

由表２可见，观察组的恢复良好率高于对照组，不良
（发稿编辑：白兰芳）
新生儿呼吸窘迫综合征７例的护理
琚爱菊（衢州浙江市人民医院３４０）２００
新生儿呼吸窘迫综合征（ＮＲＤＳ多见于早产儿，是由）于肺成熟度差、肺泡表面活性物质（Ｓ缺乏所致。表现为Ｐ）
７３
１１１药物准备．．
ＰＳ有两种剂型：干粉剂和混悬剂，临
后第１天晨，如无异常，进食温凉半流质食物。可１２２２重视安全教育．．．患者因手术时施行全身麻醉、术
患者可能出现的不适感受，鼓励尽早表达自己不适感觉的
重要性。在术后２～４４８小时内加强巡视观察，别注意患特者有无主诉颈部压迫感、呼吸困难、烦躁不安、发绀等，如
用［】中华护理杂志，２０，４（０：４Ｊ．０８３１）９４—９５４．［】闫清华，２王书芳，葛建云，．见性护理在重度房室传导阻滞等预中的应用【】齐鲁护理杂志，２１，１（４：３２．Ｊ＿００６２）２－４
（收稿：２１— ９２）０１０— ６
跌倒注意事项讲解；同时在术前宣教时要特别强调术后早
期活动的重要性、活动步骤及注意事项。术后床边指导患者下床活动时做到３个３ｓ步骤：①在床上先坐３ｓ００；② 厄
不适后在床边两腿下垂坐３ｓ； ③ 然后站立３ＳＯ０，尢疵状后开始活动，并告知家属必须在旁协助，防止患者跌倒。１２２．规范引流管护理甲状腺切除术后留有个死．．３

改良临床路径在甲状腺结节手术治疗中的应用体会

ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。２结果２．１术后病理结果１００例患者中，术后病理证实结节性
甲状腺肿９７例（９７．０％），甲状腺腺瘤３例（３．０％）。２．２两组患者手术方式（表１）表１显示，研究组与对
通信作者：魏正亮，Ｅｍａｉｌ：ｓｚｓｒｍｙｙｗｚｌ＠１６３．ｃｏｔｎ
７２
２０１４年２月第２１卷第４期
２．４并发症
研究组ｌ例（２．０％）术后发生少量皮下积
皮下积液，无须特殊处理自愈外，无出血、感染等不良现
象发生。术后不放置引流的研究组病例恢复明显快于对照组，住院时间短于对照组。术前充分告知患者术后需注意
液，未作特殊治疗，１个月后自愈。两组均无术后大出血、声音嘶哑、饮水呛咳、感染等并发症。３讨论
及配合的事项，术后次日督促及指导患者下床活动，出院
（５１．３± １０．４）岁。两组一般情况和病灶部位大体一致。
１．２方法
照组的手术方式大体相似，差异无统计学意义。
表１两组患者手术方式比较［例（％）】
１．２．１研究组
治疗流程：将部分术前评估内容在门诊
的甲状腺结节诊断与治疗临床实践指南》 …。根据术中冷冻病理切片的结果决定最终手术方式。手术方式包括单（双）侧甲状腺部分或次全切除术。如术中冷冻切片发现有甲状腺癌，则退出本研究。１．３观察指标观察两组住院后待术时间、住院总时间、

结节性甲状腺肿临床路径表单

□甲状腺功能、甲状腺B超（必要时甲状腺CT）
□心电图、胸部X线检查
□气管正侧位、肺功能、超声心动图（酌情）
□耳鼻喉科会诊了解声带（必要时）
长期医嘱：
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□必要的科室会诊
□术前医嘱：
□1)常规准备明日行甲状腺部分切除术
□2)备皮
□3)术前禁食6小时、禁饮2小时
□4)麻醉前用药
□5)备血（必要时）
□心理支持（患者及家属）
□观察呼吸、切口渗血、有无声嘶、无呛咳
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4-5天
（术后第1天）
住院第5-7天
（术后第2-4天）
住院第7-10天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□观察病情变化
□观察引流量和性状，视引流情况拔除颈部引流管或引流条及尿管
□完成术前小结和上级医师查房记录
□向患者及家属交待病情，签署手术知情同意书
□术前准备
□麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署麻醉知情同意书
□签署术中病理冰冻检查及输血知情同意书
□下达术前医嘱
□实施手术
□下达术后医嘱
□完成手术记录和术后当天病程记录
□向家属交待术中情况及注意事项
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录
□完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等
□明确手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等
□向患者及家属交代病情及围手术期注意事项
□签署授权委托书、手术知情同意书、麻醉同意书第

结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程

结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10：E04.9 ）二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版）1.病史：2.体检：3.B超结果：三、选择治疗方案的依据：根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）1.肿物的分布和数量；2.肿物的性质；3.病人的全身情况；4.征得患者及家属同意。

三、临床路径标准住院日为4 天四、进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10 S72.301结节性甲状腺肿疾病编码；2.年龄≤70 岁；3.无明显合并症：高血压，心脏病，糖尿病，肝肾疾病等；4.临床无甲状腺癌证据；5.无明显气管压迫症状；6.排除甲状腺功能亢进；7.排除胸骨后甲状腺肿；8.需要进行手术治疗；9.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

五、术前准备（术前评估）1 天所必须的检查项目：1. 胸片；2. 心电图；3. 免疫八项和肝肾功能；4. 血尿常规；5. 腹部和甲状腺B超。

六、选择用药：抗生素第一、二代头孢类，预防性用药时间为术前30分钟。

七、手术日为入院第 2天1.麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻；2.手术内置物：伤口引流；3.术中用药：麻醉用药；4.输血：根据出血情况；5.病理: 根据术中所见情况。

八、术后住院恢复2 天1. 必须复查的检查项目：2. 术后用药：抗生素第一、二代头孢类，术后24小时停药九、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.一般情况良好；2.无引流管或引流管拔除；3.无手术并发症；4.患者同意。

十、有无变异及原因分析：1.休息日影响；2.因手术安排原因延期；3.因病人术后不愿出院而延期。

结节性甲状腺肿切除术临床路径表单适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10: E04. 9）拟行甲状腺切除术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日4天。

卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知

卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2009.06.30•【文号】卫办医政发[2009]111号•【施行日期】2009.06.30•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知（卫办医政发〔2009〕111号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，我部组织有关专家研究制定了急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径。

现印发给你们，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。

附件：8个病种临床路径二○○九年六月三十日急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版）一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2. 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3. 实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4. 辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；5. 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 诊断明确者，建议手术治疗；2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。

甲状腺良性肿瘤临床路径(精)

结节性甲状腺肿临床路径〔2021版〕一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程〔一〕合用对象。

第一诊断为结节性甲状腺肿〔ICD10：E04.902〕行甲状腺〔局部、次全、全〕切除术〔ICD9CM-3：〕〔二〕诊断依照。

依据?临床诊断指南-外科学分册?〔中华医学会编著，人民卫生第一版社〕病史：颈部肿物；体格检查：触诊发现肿物随吞咽挪动；实验室检查：甲状腺功能；协助检查：超声检查、颈部X光片；鉴识诊断：必需时行甲状腺核素扫描、ECT、CT〔清除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的凭证〕检查。

〔三〕选择治疗方案的依照。

依据?临床诊断指南-外科学分册?〔中华医学会编著，人民卫生第一版社〕甲状腺肿物造成气管压迫病症；可疑恶变；陪伴甲亢表现；影响外观；患者的浑身状况优秀，无手术禁忌证；征得患者赞同。

〔四〕标准住院日为≤10天。

〔五〕进入路径标准。

第一诊断切合ICD10：结节性甲状腺肿疾病编码；年纪≤70岁；需要进行手术治疗；当患者同时拥有其余疾病诊断时，但在住院时期不需特别办理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。

对拥有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。

〔六〕术前准备〔术前评估〕1-4天，所一定的检查工程。

血惯例、尿惯例；甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；3．肝功能、肾功能；4．感染疾病筛查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕；胸部X光片与颈部X光片；心电图；7．甲状腺超声检查；8．声带功能检查、气管融化试验。

〔七〕预防性抗菌药物选择与使用机遇。

1．按?抗菌药物临床应用指导原那么?〔卫医发〔2004〕285号〕履行。

2．无特别状况，术后24小时停用预防性抗菌药物。

〔八〕手术日为住院第2-5天〔依术前准备达成状况而定〕。

麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻；手术方式：甲状腺〔局部、次全、全〕切除术；手术内置物：依据术中状况决定能否切口引流；病理:术中冰冻切片病理检查+术后白腊切片病理检查。

临床路径-29个常见病种

目录轻症急性胰腺炎临床路径一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。

2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。

3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。

2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。

2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。

3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血气分析；（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。

血管外科-甲状腺活检临床路径

甲状腺活检临床路径标准住院流程
一、适用对象：疑为甲状腺炎或甲状腺癌的病人，需要病理确诊或进一步鉴别的病人。

需要
入院行甲状腺粗针穿刺活检的患者。

二、诊断依据：有甲状腺肿物表现；B超提示甲状腺内肿物，提示为甲状腺炎或恶性肿瘤，
但未能确定诊断。

三、临床路径标准住院日：2-3天。

四、进入路径标准：第一诊断符合：甲状腺肿物。

五、入院后检查项目：
1.血细胞分析、凝血4项、甲状腺抗体测定、甲功能二项；
2.心电图；
3.胸透；
4.甲状腺和颈淋巴结B超；
5.甲状腺活检（征得患者同意、无甲状腺活检禁忌症者）。

六、选择用药：
1.如果甲状腺穿刺前使用了抗凝药或抗血小板药，应停用7天以上。

七、甲状腺穿刺病理检查：
完成甲状腺活检前检查和准备。

1.麻醉方式：局麻；
2.术中用药：麻醉常规用药；
3.取材方式：B超引导下粗针经皮穿刺活检；
4.组织病理：石蜡切片行光镜，必要时免疫组化检查。

八、穿刺后用药：
甲状腺穿刺后选择性使用止血药和止痛药等。

九、出院标准：
没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

十、变异及原因分析：
1.新出现其他系统并发症，或甲状腺穿刺并发症，需要住院处理；
2.节假日；
3.患者不配合治疗；
4.女性月经期。

甲状腺粗针活检临床路径标准住院表单
适用对象：第一诊断为“甲状腺肿物”性质待查手术：甲状腺粗针穿刺活检
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 2-3天。

临床路径管理指导原则

第十七条设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。第十八条临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步骤：（一）记录医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
第五条指导评价小组由医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制定临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。医疗机构可根据实际情况指定本单位医疗质量管理委员会承担指导评价小组工作。
第七条实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：（一）负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析病人变异情况；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；（五）医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名十五条进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。

结节性甲状腺肿临床路径表单

结节性甲状腺肿临床路径表单适用对象：第为结节性甲状腺肿（ICD-10: E04. 902）行甲状腺（局部、次全、全）切除术（ICD-9-CM-3： 06. 2-06. 5）患者姓名： ___________ 性别：—年龄：—门诊号： ___________ 住院号： _______ 住院日期：—年月日出院日期：—年月日标准住院日：W10天日期住院第1天长期医嘱： □外科二级护理常规□饮食（依据患者情况定）临时医嘱：□血常规、尿常规□凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 □甲状腺功能、甲状腺B 超（必要时甲状腺CT ） □心电图、胸部X 线检查 □气管正侧位、肺功能、超声心动图（酌情）□耳鼻喉科会诊了解声带（必要时）长期医嘱：□患者既往根底用药临时医嘱：□必要的科室会诊□术前医嘱： □ 1）常规准备明日行甲状腺局部切除术□ 2）备皮 □ 3）术前禁食6小时、禁饮2小时□ 4）麻醉前用药 □ 5）备血（必要时） □术中特殊用药带药□带影像学资料入手术室□入院介绍 □入院评估 □健康教育 □活动指导 □饮食指导□患者相关检查配合的指导 □心理支持□静脉抽血 □健康教育 □饮食指导 □疾病知识指导 □术前指导□促进睡眠（环境、药物） □心理支持医师签名主要诊疗工作□询问病史及体格检查 □完成住院病历和首次病程记录 □开化验单以及检查单 □上级医师查房与术前评估 □初步确定诊治方案和特殊检查工程□□□□□□□□□□上级医师查房完成术前准备与术前评估如合并其他疾病需要处理，及时变更临床路径根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案完成必要的相关科室会诊申请手术及开手术医嘱完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等明确手术方式、手术关键步骤、术中考前须知等向患者及家属交代病情及围手术期考前须知签署授权委托书、手术知情同意书、麻醉同意书第□12住院第2-3天（手术前1重点医嘱日期术前与术中住院第3-4天（手术日）术后主要诊疗工作□□□□□陪送患者入手术室麻醉准备，监测生命体征施行手术保持各引流管通畅术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理学检查□□□□麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况长期医嘱:□□□甲状腺良性肿瘤常规护理—或二级护理重点医嘱临时医嘱：□术中冰冻检查长期医嘱:□□□□□甲状腺局部切除术后常规护理一级护理常规雾化吸入Bid颈部切口引流接引流袋并记量或切口置橡皮引流条□尿管接尿袋（视手术时间而定）□化痰药临时医嘱：□吸氧□床边备气管切开包□血常规及生化检查（必要时）□注意切口出血主要护理工作□□□□□□□□□□健康教育饮食：术前禁食禁饮术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物告知患者及家属术前流程及考前须知指导术前注射用药后考前须知术前手术物品准备陪送患者入手术室术中按需留置尿管床边放置气管切开包心理支持□体位与活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位（半坐卧位）按医嘱吸氧、禁食、禁饮密切观察患者情况疼痛护理留置管道护理及指导心理支持（患者及家属）观察呼吸、切口渗血、有无声嘶、无呛咳□□□□□□病情变异记录口无口有，原因:1.2.护士签名。