结节性甲状腺肿临床路径表单之欧阳光明创编

□ 办理出院手续 □ 预约复诊时间 □ 作息、饮食、活动指导
□ 服药指导
□ 清洁卫生
□ 疾病知识
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
时间
住院第 1-3 天
住院第 3-4 天（手术日）
□ 询问病史、体格检查、初步诊断
□ 实施手术
□ 完成住院志和首次病程记录
□ 下达术后医嘱
□ 开具常规实验室检查单和辅助检查单
主要 护理 工作
病情 变异 记录 护士 签名
*欧阳光明*创编
□ 抗菌药物皮试 □ 必要的术前用药 □ 必要时术前备血 □ 入院介绍、入院评估 □ 健康宣教、心理护理 □ 指导患者完成相关辅助检查 □ 术前准备 □ 定时巡视病房 □无 □有，原因： 1. 2.
医师 签名
时
住院第 3-6 天
间
（术后第 1 日）
□ 按医嘱吸氧、禁食、禁饮
□ 密切观察患者情况
□ 疼痛护理
主要 护理
□
指导术前注射用药后注意事项
工作 □ 术前手术物品准备
□ 陪送患者入手术室
□ 留置管道护理及指导
□ 心理支持（患者及家属） □ 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶、
无呛咳
□ 术中按需留置尿管
□ 床边放置气管切开包
病情 变异 记录
护士 签名
□ 观察病情变化
□ 切口拆线
□ 观察引流量和性状，视引 □ 住院医师完成常规病程记 □ 明确是否符合出院标准
流情况拔除颈部引流管或
录
引流条及尿管
□ 完成出院记录、病案首
主
□ 必要时予相关特殊检查
页、出院证明书等
要 □ 检查手术切口，更换敷料 诊
□ 通知出入院处
疗 □ 分析实验室检验结果 工
□ 通知患者及家属
*欧阳光明*创编
2021.03.07
*欧阳光明*创编
名
2021.03.07
日期
住院第 3-4 天（手术日） 术前与术中
术后
□ 陪送患者入手术室
□ 麻醉医师完成麻醉记录
主 □ 麻醉准备，监测生命体征
要
诊 □ 施行手术 疗
工 □ 保持各引流管通畅 作
□ 完成术后首次病程记录 □ 完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况
*欧阳光明*创编
长期医嘱：
长期医嘱：
2021.03.07
□ 外科二级护理常规 □ 饮食(依据患者情况定） 临时医嘱：
□ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 必要的科室会诊
□ 血常规、尿常规
□ 术前医嘱：
重 □ 凝血功能、电解质、肝肾功
□ 1)常规准备明日行甲状腺部分切除术
点
能、感染性疾病筛查
医 嘱
□ 2)备皮
*欧阳光明*创编
2021.03.07
二、结节性甲状腺肿临床路径表单
欧阳光明（2021.03.07）
适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD-10: E04.902）
行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD-9-CM-3：06.2-
06.5）
患者姓名：
性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤
□ 吸氧
□ 床边备气管切开包
□ 血常规及生化检查（必要时）
□ 注意切口出血
*欧阳光明*创编
2021.03.07
□ 健康教育
*欧阳光明*创编
□ 饮食：术前禁食禁饮
□ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物
□ 告知患者及家属术前流程及注意事 项
2021.03.07
□ 体位与活动：平卧，去枕 6 小时， 协助改变体位（半坐卧位）
疗方案
主
项目
要
□ 完成必要的相关科室会诊
诊 疗
□ 申请手术及开手术医嘱
工 作
□ 完成上级医师查房记录、术前讨论、术前 小结等
□ 明确手术方式、手术关键步骤、术中注意 事项等
□ 向患者及家属交代病情及围手术期注意事 项
□ 签署授权委托书、手术知情同意书、麻醉 同意书第
*欧阳光明*创编
2021.03.07
作 □ 维持水电解质平衡
□ 向患者告知出院后注意
□ 住院医师完成常规病程记
事项，如康复计划、返
录
院复诊、后续治疗，及
相关并发症的处理等
长期医嘱：
长期医嘱：
□ 出院小结、疾病证明书 及出院须知交予患者
临时医嘱：
□ 甲状腺手术后常规护理
□ 二或三级护理（视情况） □ 切口拆线
□ 一级护理
□ 患者既往基础用药
10 天
日 期
住院第 1 天
□ 询问病史及体格检查
住院第 2-3 天
（手术前 1 天） □ 上级医师查房
□ 完成住院病历和首次病程记录 □ 完成术前准备与术前评估
□ 开化验单以及检查单
□ 如合并其他疾病需要处理，及时变更临床 路径
□ 上级医师查房与术前评估
□ 根据检查检验结果进行术前讨论，确定治
□ 初步确定诊治方案和特殊检查
□ 入院评估
主 要
□ 健康教育
护 理
□ 活动指导
工 作 □ 饮食指导
□ 患者相关检查配合的指导
□ 健康教育 □ 饮食指导 □ 疾病知识指导 □ 术前指导 □ 促进睡眠（环境、药物）
□ 心理支持 病 □ 无 □ 有，原因： 情 1. 变 2. 异 记 录
护 士 签 名 医 师 签
□ 心理支持 □ 无 □ 有，原因： 1. 2.
主 □ 上级医师查房：进行手术切口、
要
并发症的评估，确定是否可以拔除
诊
切口引流管
疗 □ 完成日常病程记录和上级医师查
工
房记录
作
重 点 医 嘱
长期医嘱： □ 二级护理 临时医嘱： □ 甲状腺功能、血常规 □ 切口换药
主 □ 观察患者病情变化 要 □ 健康宣教 护 理 工 作
病 □无 □有，原因： 情 1. 变 2. 异 记 录
□ 体位：指导患者下床活动 及颈部活动
□ 观察患者病情变化
主要 □ 指导饮食
护理 工作
□
遵医嘱拔除尿管
□ 疼痛护理
□ 生活护理（一级护理）
病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
□ 心理支持 □无 □有，原因：
2021.03.07
□ 体位与活动：自主体位， □ 出院指导 指导颈部活动
□ 指导饮食 □ 协助或指导生活护理
护 士 签 名
医 师 签 名
2021.03.07
□ 观察病情变化 □ 术后生活护理、饮食指导、心理护理、
疼痛护理 □ 定时巡视病房 □无 □有，原因： 1. 2.
住院第 4-7 天 （术后第 2 日） □ 医师查房 □ 完成病程记录
长期医嘱： □ 二级护理
□ 观察患者病情变化 □ 健康宣教
□无 □有，原因： 1. 2.
咳
点 □ 感染性疾病筛查、甲状腺功能
临时医嘱：
医 □ 声带检查、耳鼻喉科会诊（酌情）
□ 全麻术后心电监护、吸氧、静脉补液
嘱 □ 颈部 X 光片
□ 备气管切开包
手术医嘱：
□ 拟在局部浸润麻醉、颈丛神经阻滞麻醉或
全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除
术
□ 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试
*欧阳光明*创编
2021.03.07
□ 术中行冰冻病理学检查，术终行常 规病理学检查
长期医嘱：
长期医嘱：
□ 甲状腺良性肿瘤常规护理 □ 一或二级护理 □ 禁食
□ 甲状腺部分切除术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食
临时医嘱：
重 点
□ 术中冰冻检查
医
嘱
□ 常规雾化吸入 Bid □ 颈部切口引流接引流袋并记量或切
口置橡皮引流条
□ 尿管接尿袋（视手术时间而定） □ 化痰药 临时医嘱：
医师 签名
□ 心理支持 □ 无 □ 有，原因： 1.
2.
日期
住院第 4-5 天 （术后第 1 天）
住院第 5-7 天 （术后第 2-4 天）
住院第 7-10 天 （出院日）
*欧阳光明*创编
2021.03.07
*欧阳光明*创编
2021.03.07
□ 上级医师查房
□ 上级医师查房
□ 上级医师查房
□ 观察病情变化
□ 半流食
□ 半流质饮食
出院医嘱：
□ 视情况拔除颈部引流管接
□ 出院后相关用药
重
袋并记量
点 医
□ 化痰药（酌情）
嘱 □ 患者既往基础用药
临时医嘱： □ 补充进食不足的液体支持
临时医嘱：
□ 适当补充葡萄糖液和盐水 液体支持
□ 切口换药并拔除引流
□ 拔除尿管
*欧阳光明*创编
2021.03.07
*欧阳光明*创编
*欧阳光明*创编
2021.03.07
*欧阳光明*创编
时间
住院第 5-8 天 （术后第 3 日）
主 要
□ 医师查房 □ 完成病： □ 二级护理
医
嘱
主 要 护 理 工 作 病情 变异 记录
护士 签名
医师 签名
□ 观察患者病情变化 □ 健康宣教
□无 □有，原因： 1. 2.
2021.03.07
□ 完成手术记录和术后当天病程记录
主 □ 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 □ 向家属交待术中情况及注意事项
要 □ 完成术前小结和上级医师查房记录
□ 上级医师查房
诊 □ 向患者及家属交待病情，签署手术知情同 □ 完成上级医师查房记录
疗
意书
□ 麻醉科医师术后随访