胆囊结石息肉治疗微创保胆取石术李桢优秀课件

新式内镜微创保胆取石术——借助纤维胆道镜、胆
道硬镜、腹腔镜及其它相关设备保胆取石（息肉）
胆囊切除术
1882年 德国 Langenbuch 第一例 胆囊切除术
理论基础： 胆囊切除不仅仅因为胆囊内含有结石， 而且因为胆囊能生长结石---应该彻底切除
腹腔镜胆囊切除术—“金标准”？
胆囊结石手术适应证
有症状的胆囊结石 胆囊结石大于10mm或多发性胆囊结石 曾经有胆囊结石排至胆总管引起胆道感染或胆
源性胰腺炎。 胆囊结石合并糖尿病、冠心病 瓷化胆囊 胆囊结石并疑有胆囊癌变者
胆囊结石手术适应证
无症状胆囊结石：保守？手术？
内镜微创保胆手术 保胆：保留
保护
腹腔镜手术设备及器械
腹腔镜胆囊切除术
讨论
？
为什么要保胆取石？
教科书上有没有“保胆取石”？
大牌专家怎么看待？
国外做这种手术否？
如何预防结石复发？
传统切胆
为什么要保胆取石？
观念改变：胆囊功能良好的病例，胆囊切除术
可能并非最佳选择 胆囊切除术后综合征 术后胆总管结石发病率可能升高 患者对去除器官存在心理接受问题 胆囊切除术后结肠癌发生率增高
2.腹腔镜辅助下右上腹小切口（2-3cm）胆 道镜保胆取石（息肉）
内镜微创保胆取石 (息肉）术（三）
3.全腹腔镜下胆道镜保胆取石（息肉）
胆道 镜 — 新式内镜微创保胆取石、 取息肉赖以成功的基础
内镜微创保胆取石术适应证
胆囊结石和胆囊息肉 有证据证明胆囊功能良好 胆囊管、胆总管都通畅 胆囊壁无明显增厚、 排除胆囊恶性病变 患者自愿
胆囊结石（息肉）超声图
胆囊结石影像诊断
胆囊结石
发病率：10% 成因：感染、异物、饮食、药物、胆色素代谢…… 症状 诊断 治疗：手术、保守
胆囊结石手术治疗方法
开腹胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 开腹胆囊切开取石术(旧式保胆取石术)：
盲取、留有“盲区”微小结石、残留率增高 结石“复发率”很高（Hale Waihona Puke Baidu0%～80%）
院 士 述 评
第二界微创保胆会议—黄自强院士
结论：
保胆取石作为以前有争议的手术方式，近年来接受程 度逐渐增加
保胆取石的结石残留率及术后复发率已经降低到可以 接受的范围
保胆取石方法的成功基于手术适应征的把握以及一系 列防止术后并发症的措施
手术方式的选择仍基于患者的保胆需求、对手术方式 的接受程度以及对术后并发症的理解
中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会. 内镜微创保胆手术指南（2011版）[J]. 中国内镜杂志, 2012,18(4):插页48-49
微创保胆取石术禁忌证
未排除胆囊癌 萎缩性胆囊炎 瓷化胆囊 胆囊肿瘤性息肉，经病理提示重度增生 胆囊结石诱发急性胆囊炎 胆囊管或胆总管不通畅 Mirizz综合症 证实胆囊已完全丧失功能 术前评估不能耐受手术者
未来------
Who is the winner?
Cholecystolithotomy with gallbladder preservation！
肝胆结石微创治疗手段
1. 腹腔镜胆囊切除术（多孔、单孔、急诊） 2. 保胆取石术 3. 腹腔镜-胆道镜肝外胆管切开取石术
肝胆结石微创治疗手段
4. 十二指肠镜肝外胆管造影取石术（ERCP)
1.创口小 2.疼痛轻 3.恢复快 4.住院时间短 5.出血少
1.腹腔出血 2.胆道损伤 3.胆管结石↑ 4.胆囊切除术后综合症 5.结肠癌↑
内镜微创保胆取石 (息肉）术（一）
概念： 手术方式：
1.右上腹小切口（2-3cm）胆道镜保胆取石 H:\wmv1.avi H:\wmv3.avi
内镜微创保胆取石 (息肉）术（二）
腹腔镜胆囊切除术（单孔）
腹腔镜胆囊切除术（LC）的禁忌证
1.疑有胆囊癌； 2.肝硬化并门脉高压；有凝血机制障碍； 3.腹腔内严重感染及腹膜炎； 4.妊娠合并胆石症； 5.Mirizzi综合症； 6.严重心肺功能障碍不能耐受麻醉； 7.腹腔内广泛而严重粘连； 8.不易建立人工气腹。
腹腔镜胆囊切除术优点、缺点
中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会. 内镜微创保胆手术指南（2011版）[J]. 中国内镜杂志, 2012,18(4):插页48-49
手术优点
保留、保护了胆囊功能 微创：切口小、对机体干扰少、保留了器官 结石取净率100%，有效降低结石“复发率” 结石5-10年复发率2%-6.7% 避免了胆囊切除手术本身的并发症 避免了胆囊切除手术后的并发症 体现了“以人为本”的医学理念---
胆囊结石息肉治疗 微创保胆取石术李
桢
胆囊解剖
胆囊解剖
胆总管、胆囊管和肝脏下 缘之间的三角区域称为胆 囊三角（Calot三角）
胆囊体部向前上弯曲变窄 形成胆囊颈，颈上部呈囊 性膨大，称为Hartmann袋， 常是胆囊结石滞留的部位。
胆囊功能
胆囊的储存胆汁功能 胆囊的浓缩胆汁功能 胆囊的排泄（收缩）胆汁功能 胆囊的分泌功能 胆囊在调节胆管内压力方面的作用 胆囊具有重要的免疫功能：胆囊粘膜分泌IgA抗体
“以人为中心，以人的健康为中心”
微创保胆取石注意事项
胆囊急性炎症要控制后择期手术 胆囊肿瘤性息肉手术中要冰冻确诊性质 结石不能用钳子夹，只能用网篮取 粘膜下结石和壁间结石一定要取干净 泥沙样结石一定要冲洗干净 探查到胆囊颈管看到胆汁流出证明胆囊管通畅 一般不放置引流，肝下也可放置2mm引流管